衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄餐飲飲用水醫(yī)療公共學校

1、職業(yè)衛(wèi)生協(xié)管巡查表一、單位基本情況1單位名稱 地址 法定代表人（負責人） 電話 2企業(yè)存在的職業(yè)病危害類別石棉塵 石英砂 其他粉塵 ； 有機溶劑 有機毒物 ;噪聲 其他物理因素 ；放射性物質(zhì) ； 其他有害物質(zhì) 3企業(yè)現(xiàn)有職工人數(shù) 人，接觸職業(yè)病危害因素總人數(shù) 人。二、職業(yè)衛(wèi)生管理1是否設立職業(yè)衛(wèi)生管理機構？ 是 否2是否配備職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員？ 是 否 （專職 人/兼職 人）3是否制定相應的職業(yè)病防治計劃或方案？是 否4是否給工人配備有效的個人防護用品？是 否 三、健康監(jiān)護1職業(yè)健康監(jiān)護檔案：有 無 （應建 份，實建 份）2職業(yè)健康檢查上崗前：應查 人，實查 人；在崗期：應查 人，實查 人，檢出

2、職業(yè)禁忌 人，調(diào)離原崗位 人；離崗時：應查 人，實查 人；四、職業(yè)衛(wèi)生審查本年度有無新、改、擴建項目？ 有 無是否經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的職業(yè)衛(wèi)生審查？ 是 否 被檢查人（簽名）： 日期： 年 月 日協(xié)管人員（簽名）： 日期： 年 月 日 備注：檢查情況符合內(nèi)容的在內(nèi)打“”，不符合的在內(nèi)打“”。 生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄 被監(jiān)督人 法定代表人負責人 地 址 水源類型：地表水 地下水聯(lián)系電話 供水人口（萬人）： 衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行日?，F(xiàn)場巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：1、沒有建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。2、沒有水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。3、沒

3、有索取與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和防護材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關資料。4、沒有在水源防護地帶設置固定的告示牌。5、沒有配備水凈化設施、設備。6、沒有配備消毒設備、設施。7、直接從事供、管水人員沒有取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明。8、沒有本年度水質(zhì)檢測報告書。9、沒有取得生活飲用水衛(wèi)生許可證。 未發(fā)現(xiàn)以上問題以上情況屬實被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日 備注：檢查情況符合內(nèi)容的在內(nèi)打“”，不符合的在內(nèi)打“”。公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄 被檢查人： 地址： 郵編：法定代表人、負責人： 職務： 電話：檢查時間： 年 月 日 時 分檢

4、查地點：衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：1、持有效衛(wèi)生許可證（有效期至 年 月 日） 2、共有從業(yè)人員 名，其中未出示有效健康證和培訓證上崗證的 名，（ ）。3、有健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員 4、公共場所使用的消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生標準和要求 5、有專用清洗消毒間 6、有清洗消毒設施 7、消毒方法正確 8、清洗、消毒程序正確 9、有布草間、公共用品用具保潔設施 10、公共用品用具數(shù)量配備符合要求 11、公共用品用具一客一換一消毒，有清洗、消毒、更換登記 12、供顧客使用化妝品符合國家衛(wèi)生標準和要求 以上記錄我看過，情況屬實被檢查人（陪同人

5、）簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：年 月 日 備注：檢查情況符合內(nèi)容的在內(nèi)打“”，不符合的在內(nèi)打“”。 學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表被檢查人： 地址： 法定代表人/負責人： 性別： 職務： 電話： 檢查機關： 學校人數(shù)：學生數(shù)： 教職工數(shù)： 住宿生人數(shù)： 檢查時間： 年 月 日 檢查地點： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 在該單位 陪同下，對其進行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：1、 有傳染病防控管理組織和應急預案 2有傳染病防控工作納入學校年度工作計劃 3、有傳染病疫情報告制度、新生入學接種卡查驗制度 4、有晨午檢制度、晨午檢登記 5、有因病缺課登記制度、因病缺課登記 6、已經(jīng)開設健康教育課有傳染病防控知識 7、有自備水源防護設施，水

6、源地25米內(nèi)無污染源 8、飲用水定期消毒，消毒記錄完整 9有供水衛(wèi)生許可證，供管水人員有健康合格證明， 10學校食堂有許可證，從業(yè)人員有健康合格證明 以上記錄我看過，情況屬實 陪同檢查人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 備注：檢查情況符合內(nèi)容的在內(nèi)打“”，不符合內(nèi)容的在內(nèi)打“×” 醫(yī)療衛(wèi)生（非法行醫(yī)）協(xié)管巡查記錄被監(jiān)督人 法定代表人負責人 地 址 聯(lián)系電話 巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：1. 未取得有效的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證擅自開展診療活動。1.1 無醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。1.2 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證超過有效期。1.3 實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點不一致。2. 未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書從事診療活動。3

7、. 未取得護士執(zhí)業(yè)證書從事護理活動。4. 超出醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準診療科目范圍開展婦科診療活動。5. 超出醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準診療科目范圍開展口腔科診療活動。6. 未取得母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。7. 從事器官移植或為器官移植提供場所。 未發(fā)現(xiàn)以上問題。 被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日 備注：檢查情況符合內(nèi)容的在內(nèi)打“”，不符合的在內(nèi)打“”餐飲業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務現(xiàn)場巡查記錄被檢查單位： 聯(lián)系電話：巡查單位： 巡查時間：巡查地點：發(fā)現(xiàn)的主要問題：1、食品安全信息公示牌： 有 無 不全2、餐飲服務衛(wèi)生許可證： 有 無 過期 申辦 3、健康體檢證、衛(wèi)生知識培訓合格證：有 人 無 人 過期 人4、廚房設計：合理 基本合理 不合理；洗菜池、洗肉池、清洗池：有 無 數(shù)量不夠 ；獨立加工間：有 無；隔出操作區(qū)：有 無；瓷磚墻裙：有 無；是否臨街灶臺：是 否；使用燃煤；使用液化氣；燃煤液化氣共同使用5、 消毒柜：有 無；是否消毒：是 否；消毒方式是否正確：是 否；6、 三防設施：有 無 不全7、 上崗時是否衣帽整齊: 是 否8、 食品經(jīng)營進貨索票證登記臺帳：有 無； 是否及時登記：是 否；記錄是否完整：是