疼痛基礎(chǔ)理論及診療原則

1、2022-3-31疼痛基礎(chǔ)理論及診療原則疼痛基礎(chǔ)理論及診療原則2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU2疼痛基礎(chǔ)理論疼痛基礎(chǔ)理論2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU3與生俱來(lái)2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU4伴隨一生2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU5疼痛歷史疼痛歷史 6000年前， 蘇美爾 2600年前，希臘 1800年前，中國(guó)華陀實(shí)施腹部手術(shù) 2022-3-3Analgesic Dep QiLu H

2、ospital of SDU61800 年前，希臘年前，希臘 1846年，加拿大年，加拿大 1950年代后期，比利時(shí)年代后期，比利時(shí)保羅楊森博士發(fā)現(xiàn)芬太尼 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU7對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚 撲熱息痛，撲熱息痛，強(qiáng)生公司強(qiáng)生公司 美索不達(dá)米亞南部地區(qū)已經(jīng)在種植罌粟。蘇美爾人將鴉片稱為“快樂(lè)植物” 埃 及 所 使 用的 鴉 片 傳 播到 希 臘 和 歐洲其它地區(qū) 西奧佛雷特斯是第一個(gè)在其著作中提到鴉片的人?！傍f片”這個(gè)詞本身來(lái)源于希臘詞匯“植物汁液”；因此是罌粟的汁液。 德 國(guó) 科 學(xué) 家F r i e d r i c

3、h Sertumer提煉鴉 片 產(chǎn) 生 嗎啡 ， “ 上 帝自 己 的 藥 物”。 嗎啡被首次用于分娩 保泰松 Paul Janssen博士，化學(xué)家，藥理學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)師Paul Janssen博士在比利時(shí)合成芬太尼 吲哚美辛吲哚美辛布洛芬布洛芬雙氯芬酸雙氯芬酸萘普生萘普生吡羅昔康吡羅昔康 COX-2抑制抑制劑劑 萬(wàn)絡(luò)撤回萬(wàn)絡(luò)撤回 疼痛藥物發(fā)展史疼痛藥物發(fā)展史2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU8什什 么么 是是 疼疼 痛痛2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU9疼痛定義疼痛定義Conception 疼

4、痛疼痛是組織損傷或潛在組織損傷組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。世界衛(wèi)生組織 (WHO (WHO ， 1979 1979 年年 ) )國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì) (IASP (IASP ， 1986 1986 年年 ) )2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU10定義更新定義更新 1995 1995 年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席 James Campbell 提出將疼痛列為第五大生命體征第五大生命體征 2001 2001 年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“ “ pain relief is a basic human right” ?！跋?/p>

5、疼痛是患者的消除疼痛是患者的基本基本權(quán)利權(quán)利”。 2002 2002 年第 10 屆 IASP 大會(huì)與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)慢性疼痛是一種慢性疼痛是一種疾病疾病。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU11 原發(fā)病變?cè)l(fā)病變?cè)l(fā)和繼發(fā)于疼痛病理改變的癥狀和體征原發(fā)和繼發(fā)于疼痛病理改變的癥狀和體征繼發(fā)性疼痛病變繼發(fā)性疼痛病變?cè)l(fā)病變?cè)l(fā)病變癥狀（包括疼痛）和體征癥狀（包括疼痛）和體征ChangingChanging2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU12疼痛的產(chǎn)生疼痛的產(chǎn)生有害刺激有害刺激壓力 熱 化學(xué) 電 組織

6、損傷組織損傷 介質(zhì)釋放介質(zhì)釋放氫和鉀離子，神經(jīng)遞質(zhì)，激肽, 前列腺素刺激傷害感受器刺激傷害感受器通過(guò)傳入通路傳達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng) 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU13致痛物質(zhì)致痛物質(zhì)n1、組織損傷：組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽 堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等n2、感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放物：感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放物：P物質(zhì)物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽，興奮性 氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生 長(zhǎng)抑素n3、交感神經(jīng)釋放物：交感神經(jīng)釋放物：神經(jīng)肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代 謝物等n4、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子n5、

7、血管因子：血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類n6、免疫細(xì)胞產(chǎn)物：免疫細(xì)胞產(chǎn)物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU14傷害性感受器傷害性感受器n產(chǎn)生痛覺(jué)信號(hào)的外周換能裝置n分布于全身各種組織(毛發(fā)、指甲）n形態(tài)學(xué)上是游離或未分化的神經(jīng)末梢，胞體位于背根神經(jīng)節(jié)2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU15痛覺(jué)的傳遞痛覺(jué)的傳遞n傳導(dǎo)纖維傳導(dǎo)纖維： 神經(jīng)纖維根據(jù)其直徑大小和電生理特征分為A類、B類、C類。其中A纖維和C纖維傳導(dǎo)痛覺(jué)。 A纖維興奮閾值低，傳導(dǎo)速度快，主要傳導(dǎo)快痛。 C纖維

8、興奮閾值高，傳導(dǎo)速度慢，主要傳導(dǎo)慢痛。 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU16傳導(dǎo)束傳導(dǎo)束n脊髓丘腦束n脊髓網(wǎng)狀束n脊髓中腦束n脊髓頸核束n脊髓突觸后纖維束n脊髓旁臂杏仁束n脊髓旁臂下丘腦束n脊髓下丘腦束2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU17痛覺(jué)中樞痛覺(jué)中樞n皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及腦內(nèi)部分核團(tuán)和神經(jīng)元。整合、調(diào)控、感知。n大腦皮質(zhì)：312感覺(jué)區(qū)和邊緣系統(tǒng)。感覺(jué)分辨和疼痛反映的最高級(jí)中樞。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU18疼痛傳導(dǎo)通路疼痛

9、傳導(dǎo)通路2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU19 疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過(guò)疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過(guò)程可分為程可分為 4 4 個(gè)階梯。傷害感受器的個(gè)階梯。傷害感受器的痛痛覺(jué)傳感覺(jué)傳感 (transduction)(transduction) ，一級(jí)傳入，一級(jí)傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的行束的痛覺(jué)傳遞痛覺(jué)傳遞 (transmission)(transmission) ，皮層和邊緣系統(tǒng)的皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺(jué)整合痛覺(jué)整合 (interpretation)(interpretation) ，下行控制和神經(jīng)，下行

10、控制和神經(jīng)介質(zhì)的介質(zhì)的痛覺(jué)調(diào)控痛覺(jué)調(diào)控 (modulation) (modulation) 。疼痛產(chǎn)生過(guò)程疼痛產(chǎn)生過(guò)程2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU202022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU212022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU22痛覺(jué)調(diào)制痛覺(jué)調(diào)制Melzack和和Wall 閘門學(xué)說(shuō)閘門學(xué)說(shuō)（脊髓水平）2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU23背角神經(jīng)元神經(jīng)元遞減谷氨酸P物質(zhì)神經(jīng)激肽A和B谷氨酸C-纖

11、維GABA，甘氨酸強(qiáng)啡肽 腦啡肽中間神經(jīng)元生長(zhǎng)抑素2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU242022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU25疼痛產(chǎn)生的機(jī)制疼痛產(chǎn)生的機(jī)制n周圍神經(jīng)機(jī)制周圍神經(jīng)機(jī)制n中樞神經(jīng)機(jī)制中樞神經(jīng)機(jī)制2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU26疼痛的發(fā)生機(jī)制疼痛的發(fā)生機(jī)制外周機(jī)制：外周機(jī)制：損傷的外周傳入纖維的異位放電神經(jīng)元的交互混傳即“Cross-Talk”現(xiàn)象交感神經(jīng)對(duì)損傷神經(jīng)元的興奮作用 2022-3-3Analgesic Dep QiLu

12、 Hospital of SDU27疼痛的發(fā)生機(jī)制疼痛的發(fā)生機(jī)制(chronic pain) 中樞機(jī)制：中樞機(jī)制：脊髓背角神經(jīng)元的敏化脊髓抑制性神經(jīng)元的功能下降背角神經(jīng)元的“出芽”現(xiàn)象2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU28疼痛機(jī)制疼痛機(jī)制n感覺(jué)閾感覺(jué)閾: :受試者首次報(bào)告有刺感、溫?zé)岣械淖钚〈碳ち?。n痛閾痛閾: :受試者首次報(bào)告引起痛覺(jué)的最小刺激量。n痛覺(jué)過(guò)敏痛覺(jué)過(guò)敏( (hyperalgesiahyperalgesia):):對(duì)傷害性刺激產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的疼痛反應(yīng)。n痛覺(jué)超敏，痛覺(jué)超敏，或稱痛性感覺(jué)異常(allodynia)指在非傷害性刺激作用下產(chǎn)生

13、痛覺(jué)。n自發(fā)痛自發(fā)痛( (spontaneous painspontaneous pain););指在沒(méi)有可見(jiàn)的刺激條件下產(chǎn)生的疼痛。 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU29疼痛機(jī)制疼痛機(jī)制1. 1.Cross-talkCross-talk現(xiàn)象現(xiàn)象2. 2.Sprout-outSprout-out現(xiàn)象現(xiàn)象3. 3.Wind-upWind-up現(xiàn)象現(xiàn)象4. 4.Peripheral sensitizationPeripheral sensitization現(xiàn)象現(xiàn)象5. 5.Central sensitizationCentral sensitiz

14、ation現(xiàn)象現(xiàn)象Sprout-out現(xiàn)象現(xiàn)象2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU30Cross Talk 神經(jīng)元的交互混傳現(xiàn)象:損傷的神經(jīng)元或神經(jīng)纖維因脫髓鞘而絕緣作用減弱,一個(gè)神經(jīng)元或纖維的興奮?？蓴U(kuò)散混傳至另一神經(jīng)元或纖維,形成反復(fù)發(fā)放沖動(dòng)的環(huán)路,使放電神經(jīng)元的數(shù)目和放電頻率被不斷放大,從而引起痛覺(jué)超敏 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU31Sprout-outSprout-out現(xiàn)象現(xiàn)象2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU32Wind-upW

15、ind-up現(xiàn)象現(xiàn)象 疼痛發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，“上揚(yáng)（wind-up）效應(yīng) 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU33Peripheral sensitizationPeripheral sensitization現(xiàn)象現(xiàn)象 在組織損傷和炎癥反應(yīng)時(shí)，受損部位的細(xì)胞如肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等釋放多種炎癥介質(zhì)。同時(shí)，傷害性刺激本身也可導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放。這些因素使平時(shí)低強(qiáng)度的閾下刺激也可導(dǎo)致疼痛，這就是外周敏化。 2022-3-3Analgesic Dep

16、QiLu Hospital of SDU34Central sensitizationCentral sensitization現(xiàn)象現(xiàn)象 組織損傷后，不僅受損傷區(qū)域?qū)φ５臒o(wú)害性刺激反應(yīng)增強(qiáng)，鄰近部位未損傷區(qū)對(duì)機(jī)械刺激的反應(yīng)也增強(qiáng)，即所謂的繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏。這是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化的結(jié)果，也即中樞敏化過(guò)程。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU352022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU36疼痛的分類疼痛的分類classificationclassification1按疼痛的程

17、度程度可分為：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛。2依疼痛持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU373 按疼痛的組織器官、系統(tǒng)組織器官、系統(tǒng)分為：軀體痛、內(nèi)臟痛和中樞痛。 軀體痛 疼痛部位在淺部或較淺部，性質(zhì)局部性、疼痛劇 烈、定位清楚。 內(nèi)臟痛 為深部痛，性質(zhì)隱痛、脹痛、牽拉痛或絞痛，定位不準(zhǔn)確。 中樞痛 指脊髓、腦干、丘腦和大腦皮質(zhì)等神經(jīng)中樞疾病出現(xiàn)的疼痛。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU384 按

18、疼痛在軀體的解剖部位解剖部位可分為頭痛、頜面痛、頸項(xiàng)痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛門會(huì)陰痛等。 5按病理學(xué)特征病理學(xué)特征疼痛可以分為傷害感受性疼痛(nociceptive pain)和神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain) ( 或兩類的混合性疼痛 ) 。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU39n傷害感受性疼痛傷害感受性疼痛( (nociceptive pain) ) 由直接有害刺激造成，是機(jī)體防御機(jī)制的關(guān)鍵組成部分，與組織損傷或炎癥有關(guān)，又稱為炎癥性疼痛。 n神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛( (neuropathic

19、pain) ) 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致，與損傷區(qū)域外觸覺(jué)和溫覺(jué)反應(yīng)異常有關(guān)，包括一系列疼痛綜合征，比如復(fù)雜的區(qū)域疼痛綜合癥、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛等。 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU402022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU41疼痛的評(píng)估疼痛的評(píng)估2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU42疼痛的主觀性疼痛的主觀性“只有患者患者知道疼痛的強(qiáng)度和頻率疼痛是患者的所言?！?022-3-3Analgesic Dep Q

20、iLu Hospital of SDU43(1) 數(shù)字分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法 (numeric rating scales,NRSnumeric rating scales,NRS） 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU44 (2)口述言詞評(píng)分法口述言詞評(píng)分法( (verbal rating scales verbal rating scales ，VRSVRS 法法 ) ) 0 級(jí)：無(wú)疼痛。 I 級(jí) ( 輕度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡

21、眠無(wú)干擾。 II 級(jí)( 中度 ) ：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 III 級(jí)( 重度 ) ：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU45(3)(3) 視覺(jué)模擬法視覺(jué)模擬法 ( (visual analogue scalevisual analogue scale ，VASVAS) ) 劃一條長(zhǎng)線 ( 一般長(zhǎng)為 10cm ) ，一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃的位置估計(jì)患者的疼痛程度。 2022

22、-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU46(4)(4) 疼痛強(qiáng)度評(píng)分 Wong-Bakcr Wong-Bakcr 臉臉適用于 3 歲及以上人群 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU47(5)疼痛問(wèn)卷表疼痛問(wèn)卷表n麥吉爾疼痛問(wèn)卷表（MPQ)n簡(jiǎn)化麥吉爾疼痛問(wèn)卷表(SF- MPQ)n簡(jiǎn)明疼痛問(wèn)卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調(diào)查表(BPI)2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU48其他方法其他方法n45區(qū)體表面積評(píng)分法n多因素疼痛評(píng)分法n臨床疼痛測(cè)量法n術(shù)后痛Prince-

23、Henry評(píng)分法 n行為疼痛測(cè)定法2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU49神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)精神情緒反應(yīng)精神情緒反應(yīng) 疼痛疼痛疼痛對(duì)機(jī)體的影響疼痛對(duì)機(jī)體的影響2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU50疼痛對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響疼痛對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響n呼吸加深加快n呼吸肌僵硬、無(wú)法咳嗽，清除呼吸 道分泌物n組織缺氧、血液中碳酸濃度濃度升高n肺擴(kuò)張不全2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU51急性疼痛對(duì)心血管系統(tǒng)影響急性疼痛對(duì)心血管系統(tǒng)影響n 心跳加快，心律不齊n心臟負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加，增加心n 肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性n靜脈淤血、血小板凝集造成靜脈栓塞甚至中風(fēng)2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU52急性疼痛對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)影響急性疼痛對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)影響肌肉張力增加, 肌肉痙攣呼吸輔助肌僵硬致?lián)Q氣量減少尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱導(dǎo)致尿液儲(chǔ)留活動(dòng)力減弱，易產(chǎn)生疲倦感2022-3-3Analgesic Dep