抗生素治療原發(fā)性腹膜炎患者對(duì)血漿一氧化氮、內(nèi)毒素及門脈血流動(dòng)力學(xué)的影響

1、抗生素治療原發(fā)性腹膜炎患者對(duì)血漿一氧化氮、內(nèi)毒素及門脈血流動(dòng)力學(xué)的影響作者：時(shí)間：2007-11-22 12:10:00 許廣大，賴少彤，鄧兆濱，代文潔【摘要】 目的 研究抗生素治療肝硬化原發(fā)性腹膜炎病人對(duì)血漿一氧化氮、內(nèi)毒素及門脈血流的影響。方法 用抗生素治療肝硬化原發(fā)性腹膜炎病人47例，檢測(cè)治療前、后病人血漿一氧化氮(NO)、內(nèi)毒素水平(LPS)；用彩色多普勒檢測(cè)治療前、后門脈主干內(nèi)徑、門脈主干及門脈左支矢狀部血流速度。結(jié)果 治療后血漿NO、內(nèi)毒素水平明顯低于治療前（P0.035、0.044）；門脈主干及門脈左支矢狀部血流速度較治療前明顯增加（P0.025、0.05）；但門脈內(nèi)徑無明顯變化

2、（P0.07）。結(jié)論 抗生素治療肝硬化原發(fā)性腹膜炎可降低血漿NO、內(nèi)毒素水平，增加門靜脈血流。 【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性腹膜炎；一氧化氮；血流動(dòng)力學(xué)【Abstract】 Objective To investigate influence of cirrhotic patients accompanying by spontaneous bacterial peritonitis treated by antibiotics on levels of LPS，NO in the serum and portal hypertension.Methods 47 cases of cirrhotic p

3、atients accompanying by spontaneous bacteria peritonitis(SBP) treated by antibiotics for 1014 days，the levels of LPS，NO in serum were assayed before and after treatment，the changes of diameter of the common portal vein(DPV)，velocity of blood flow(VPV)of the common portal vein and UPV were determined

4、.Results Before treatment the levels of LPS in serum was significantly lower than that of LPS in the serum(P0.05) velocity of blood flow of common portal vein and UPV before treatment were markedly lower than those after treatment(P0.05)，the diameter of portal vein(D)is not differing(P0.05).Conclusi

5、on The cirrhotic patients accompanying by SBP treated by antibiotics fallen the level of LPS in serum and simutaneouslly portal hypertension. 【Key words】 primary peritonitis；nitric oxide；hemodynamics 門脈高壓是慢性肝病的晚期并發(fā)癥，首次上消化道出血病死率高達(dá)3050。誘發(fā)門脈高壓上消化道出血的誘因很多，感染是最重要的因素之一1。原發(fā)性腹膜炎是肝硬化晚期病人常見的并發(fā)癥，門脈高壓、細(xì)菌移位及免疫功能

6、低下是感染率高發(fā)的主要原因。目前，感染與上消化道出血的關(guān)系備受關(guān)注2，3。肝硬化病人伴有消化道出血、腹水及低蛋白血癥易并發(fā)嚴(yán)重的細(xì)菌感染，特別是原發(fā)性腹膜炎4，而感染誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生、釋放加重肝細(xì)胞損傷，增加門脈壓力。因此，積極穩(wěn)妥地防治感染、細(xì)菌移位，預(yù)防肝硬化并發(fā)癥是目前亟待解決的問題。本文將研究抗生素治療肝硬化原發(fā)性腹膜炎病人對(duì)血漿一氧化氮、內(nèi)毒素及門靜脈壓力的影響。 1 對(duì)象與方法 1.1 病人的選擇 1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 該組病人選自我院2002年9月2005年9月住院的肝硬化腹水病人，年齡2783歲，平均（57.48.74）歲。根據(jù)病史、肝功能及影像學(xué)檢查診斷為肝硬化。其中，肝硬化

7、腹水病人112例，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)陽性的原發(fā)性腹膜炎47例，其中男30例，女17例。按ChildPuph分級(jí)：B級(jí)15例，C級(jí)32例。病因?qū)W分類：慢性乙型肝炎、丙型肝炎，病毒混合感染，酒精性肝硬化，血紅蛋白病。1周內(nèi)未用抗生素。 1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性肝癌門靜脈血栓、繼發(fā)性肝癌、糖尿病及非肝病性門脈高壓。 1.1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1988年福州全國(guó)腹水學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)5。 1.2 治療方法 根據(jù)體外細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)用抗生素（頭孢三代、阿莫西林/克拉維酸和碳青霉烯類）及益菌生治療1014天。 1.3 血清學(xué)檢測(cè) 血漿NO、LPS的檢測(cè)：檢測(cè)治療前、治療后的血漿NO、LPS水平。血漿NO2-/

8、NO3-含量測(cè)定：采用硝酸還原酶法檢測(cè)血漿NO2-/NO3-含量，南京建成生物工程所提供試劑盒，按說明操作。血漿內(nèi)毒素含量測(cè)定：采用鱟試驗(yàn)檢測(cè)內(nèi)毒素，上海伊華臨床科技公司提供。 1.4 門靜脈主干內(nèi)徑、門脈左支矢狀部、門靜脈內(nèi)經(jīng)及門靜脈血流速檢測(cè) （1）彩色多普勒超聲儀：SONOS 7500型（美國(guó)）。（2）彩色血流顯像：觀察門靜脈主干（PV），門靜脈左支矢狀部（UPV）及血流。（3）彩色多普勒血流檢測(cè)：選取準(zhǔn)確的流速剖面，記錄門靜脈主干，門靜脈左支矢狀部流速。 1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 肝硬化原發(fā)性腹膜炎病人治療前、后血漿NO

9、、LPS及門靜脈血流量變化。見表1。本研究結(jié)果顯示：肝硬化原發(fā)性腹膜炎病人治療前血漿NO、LPS水平明顯高于治療后的水平（P0.035、P0.05）；肝硬化原發(fā)性腹膜炎病人門靜脈主干、門脈左支矢狀部血流量明顯改變。治療后門靜脈血流量、門脈左支矢狀部血流量明顯高于治療前的血流量（P0.03、0.05）；治療前、后門靜脈主干內(nèi)徑無明顯變化。 表1 肝硬化原發(fā)性腹膜炎病人治療前、后血漿NO、LPS及門靜脈血流量比較 （xs） 注：各檢測(cè)指標(biāo)之間比較，*P0.035；*P0.044；*P0.07；#P0.025、#P0.05 3 討論 感染、內(nèi)毒素血癥是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥6，7，以呼吸道感染、

10、消化道感染、尿道感染及原發(fā)性腹膜炎較為常見。一旦出現(xiàn)感染，可出現(xiàn)腎功能不全、感染性休克、食管靜脈破裂和肝性腦病，病死率達(dá)3050。因此，積極有效地防治感染及內(nèi)毒素血癥是目前亟待解決的臨床課題。 失代償期肝硬化患者，由于肝功能不全、細(xì)菌移位增加及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能降低，易患細(xì)菌感染。目前，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物所致的肝功能損害、凝血功能異常、肝竇阻力增加、NO的產(chǎn)生增加及細(xì)胞因子的過度表達(dá)引起血流動(dòng)力學(xué)改變及臨床癥狀備受重視811。細(xì)菌移位是導(dǎo)致原發(fā)性腹膜炎的重要因素，ChildPugh分級(jí)C級(jí)患者發(fā)生細(xì)菌移位的幾率明顯高于B級(jí)（8）、A級(jí)（3）患者，高達(dá)306。目前，Child-Pugh分級(jí)是唯一預(yù)測(cè)

11、細(xì)菌移位的因子。本研究結(jié)果表明：ChildPugh分級(jí)C級(jí)患者并發(fā)原發(fā)性腹膜炎的病例數(shù)明顯高于明顯高于B級(jí)患者。此證實(shí)了上述觀點(diǎn)。 長(zhǎng)期以來，食管靜脈曲張破裂出血的肝硬化患者發(fā)生感染幾率較高，特別是原發(fā)性腹膜炎，備受關(guān)注12；感染增加再出血機(jī)會(huì)。研究表明：已控制的食管靜脈曲張破裂出血患者的感染率明顯低于未控制出血的感染率。感染、內(nèi)毒素血癥可通過增加肝竇內(nèi)壓力和改變凝血功能增加出血機(jī)會(huì)。內(nèi)毒素誘導(dǎo)細(xì)胞因子的過度表達(dá)、NO產(chǎn)生增加，導(dǎo)致內(nèi)臟的高動(dòng)力循環(huán)，增加肝竇壓力，使門脈壓力增高。最近的研究表明：細(xì)菌感染和（或）內(nèi)毒素血癥與難以控制的食管靜脈曲張出血、較早的再出血有關(guān)1。應(yīng)用抗生素、腸道去污、降

12、低門靜脈壓力及糾正腸道菌群失調(diào)，可降低血漿內(nèi)毒素、NO水平，并降低再出血的幾率。彩色多普勒是非介入檢測(cè)門脈血流的半定量、可靠方法，廣泛應(yīng)用于評(píng)估手術(shù)、TIPPS、靜脈套扎/硬化治療及非特異性受體阻滯劑的療效評(píng)估。本文研究結(jié)果表明：應(yīng)用抗生素治療細(xì)菌培養(yǎng)陽性的原發(fā)性腹膜炎可降低血漿LPS、NO水平（P0.035、0.044），并增加門靜脈主干、門靜脈左支矢狀部的流速（P0.025、0.05）。但門靜脈主干內(nèi)徑無明顯變化（P0.05）。表明：感染增加血漿LPS、NO水平導(dǎo)致肝竇壓力和肝細(xì)胞損傷；與門靜脈主干、門靜脈左支矢狀部流速下降密切相關(guān)，抗生素治療原發(fā)性腹膜炎可降低血漿LPS、NO水平，同時(shí)，

13、減少血管阻力、增加門靜脈血流。感染及所誘導(dǎo)毒血癥可通過向前和向后機(jī)制增加門靜脈壓力，增加出血機(jī)會(huì)。如何及時(shí)有效地控制感染、細(xì)菌移位所致的LPS、NO增加，減少再出血的機(jī)會(huì)尚待進(jìn)一步研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Goulis M， Rimola A， Patch J， et al.Bacterial infections is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology，1998，27：1207-1

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15、 bleeding. Dig Dis Sci，2001，46：2752-2757. 4 Lin RS， Lee FY， Lee SD， et al. Endotoxemia in patients with chronic liver diseases： relationship to severity of liver diseases，presence of esophageal varcies，and hyperdynamic circulation. J Hepatology，1995，22：165-172. 5 全國(guó)腹水學(xué)術(shù)會(huì)討論會(huì).肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷參考標(biāo)準(zhǔn).中

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