帆狀胎盤患者母嬰臨床表現(xiàn)與處理

1、帆狀胎盤患者母嬰臨床表現(xiàn)與處理1.2方法參照統(tǒng)編教材婦產(chǎn) 科學 第六版為帆狀胎盤診斷標準，所有病例均在陰道分娩后或剖宮產(chǎn)后仔細檢查胎盤，并經(jīng)病理檢查胎盤以明確診斷，并和同期非帆狀胎盤圍產(chǎn)兒預后進行比較。 1.3 統(tǒng)計 學方法采用卡方檢驗及t檢驗。p0.05確定有顯著性差異。 2.結(jié)果 2.1帆狀胎盤的發(fā)生率我院3年間分娩總數(shù)22729例，雙胎476例。帆狀胎盤128例，為分娩總數(shù)0.56%（128/22729）；其中雙胎49例，雙胎妊娠占38.28%（49/128）；雙胎中出現(xiàn)帆狀胎盤者占10.25%（49/476）；明顯高于單胎組0.35%（79/22235），p0.01。臍帶帆狀附著合并有

2、前置胎盤、副胎盤均存在，其發(fā)生率分別為10.94%、11.72%。流產(chǎn)史在帆狀胎盤所占比例為29.69% 2.2圍產(chǎn)兒的預后情況帆狀胎盤組總分娩新生兒177例，死胎2例，分別于妊娠36周、38死胎引產(chǎn)，胎兒體重分別為1305g、2615g，胎兒尸體解剖未見異常，其中1例于臍帶帆狀附著的血管處見1個大分支內(nèi)，另1例有兩小分支可見長約4cm血栓。2例死產(chǎn)為 自然 破水后伴陰道突然流血，量分別為200ml、250ml左右，陰道流血到胎心消失40min及35min后陰道分娩，胎兒尸解未見異常，體重分別3175g、2985g，帆狀胎盤，破膜處分別可見一口徑約0.4cm、0.5的臍血管斷裂。帆狀胎盤組平均

3、在孕周數(shù)：35.14.7周；非帆狀胎盤組為38.93.1周，兩組比較存在顯著性差異（P0.05）。平均出生體重：帆狀胎盤組為2004.2987.3g；對照組為3203.5684.1g，兩組比較存在顯著性差異（P0.05）。存活174例中新生兒評分7分27例，其中7例發(fā)生新生兒死亡。圍產(chǎn)兒病死率6.215%。 2.3胎心監(jiān)護情況128例中除死胎外，共行胎心監(jiān)護213次，少者達1次，多者達5次。有35例出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常，包括無應激試驗（Nonstresstest，NST）無反應型和宮縮應激試驗（Contractionstress，CST）陽性或可疑，分別出現(xiàn)晚期減速、重度變異減速和聯(lián)合減速等異常波

4、型。其余病例產(chǎn)前胎心監(jiān)護NST均為有反應型，產(chǎn)時監(jiān)護CST均為陰性。陰道分娩45例中，有17例出現(xiàn)CST陽性，有5例新生兒重度窒息進行搶救，其中2例新生兒短期死亡;剖宮產(chǎn)79例中，19例出現(xiàn)變異減速和聯(lián)合減速等異常波型，3例早產(chǎn)兒輕度窒息搶救無效，新生兒死亡。 2.4分娩方式、新生兒評分其出生時臍動脈血pH值比較除死胎2例帆狀胎盤引產(chǎn)，陰道分娩死產(chǎn)2例外，陰道分娩45例，有19例新生兒評分7分，發(fā)生率42.22%;剖宮產(chǎn)分娩79例，其指證主要包括：胎心監(jiān)護異常，如反復出現(xiàn) NST陰性、CST陽性或可疑、晚期減速、重度變異減速和聯(lián)合減速等異常波型；羊水過少、頭盆不稱等。有3例搶救無效死亡；有18

5、例新生兒評分7分，發(fā)生率26.58%，兩者間差異有顯著性（P0.05）。帆狀胎盤組臍動脈血pH值為7.2310.190;對照組為7.3040.067,兩組比存在顯著性差異（P0.05）。 3、討論 3.1帆狀胎盤發(fā)生率及其原因 有 文獻 報道帆狀胎盤其發(fā)生率為0.241.25。當附著在胎膜上的血管通過子宮下段或跨越子宮頸內(nèi)口，位于胎先露之前時，稱為前置血管。帆狀胎盤合并前置血管的發(fā)生率為0.026。當胎先露下降壓迫前置的血管時，胎兒循環(huán)受阻；當前置血管破裂，則胎兒失血，均使胎兒急性缺血缺氧，發(fā)生宮內(nèi)窘迫，甚至胎死宮內(nèi)，這是一種獨特的高危妊娠。關(guān)于帆狀胎盤發(fā)生的原因，有人提出受精卵著床時有一定方

6、向性，即著床的胚泡其內(nèi)細胞群面向子宮內(nèi)膜面，這樣臍帶位于胎盤中心，如果著床時方向上下顛倒，則臍帶必然附著于胎膜上，即形成帆狀胎盤1。目前多認為Benischke的解釋較為合理，即開始時臍帶附著正常，在以后的胎盤發(fā)育過程中，由于子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或內(nèi)膜炎，囊胚附著部位營養(yǎng)條件或血供不好，葉狀絨毛向側(cè)方生長，臍帶掉隊，附著部因營養(yǎng)不良、絨毛萎縮而變?yōu)槠交q毛膜，臍血管則形成帆狀附著。據(jù)Discoll估計每20003000次分娩中可遇到1例。多胎、羊水過多、體外受精妊娠時，帆狀胎盤的發(fā)生率亦較高，因而常同時合并有前置胎盤、副胎盤、多葉胎盤。從本組臨床資料可看到臍帶帆狀附著合并有前置胎盤、副胎盤均存在，

7、其發(fā)生率分別為10.94%、11.72%。流產(chǎn)史在帆狀胎盤所占比例為29.69%，雙胎妊娠中其發(fā)生率也明顯高于單胎妊娠。 3.3帆狀胎盤的產(chǎn)前診斷方法 本組資料79例剖宮產(chǎn)指征中，無一例能在術(shù)前做出帆狀胎盤診斷，可見本病因無特征性臨床表現(xiàn)，難以在產(chǎn)前診斷。在產(chǎn)科進行多元化的監(jiān)測和綜合分析是取得對本病的準確診斷的比較可靠的途徑。當雙胎、羊水過多、B超提示分葉或多葉胎盤、陰道少量出血同時伴胎兒窘迫、胎心率改變呈正弦曲線型時，要注意有本病存在的可能性。近年來使用彩色多普勒超聲影像以觀察胎盤血流、血管走行及胎盤附著情況，使臍帶帆狀附著在產(chǎn)前診斷已成為可能，并且陰道超聲可直接觀察到胎膜上前置血管走行情況

8、，對早期及時診斷亦有很大幫助，并有成功報道2。羊膜鏡可直接觀察到胎膜上前置血管及羊水混濁，但有損傷血管之虞。陰道檢查可摸到胎膜上有細小、不滑動的條索狀物，但宮口未開張時難有陽性發(fā)現(xiàn)。腹脹明顯可考慮早期行高位人工破膜，如出現(xiàn)血性羊水及迅速出現(xiàn)胎兒窘迫，除外胎盤因素，亦應考慮本病可能性。此外，可迅速采集陰道出血以鑒定出血來源3。常用方法如下:（1）涂片作瑞氏染色，顯微鏡下查找胎兒有核紅細胞;（2）取標本行血紅蛋白電泳，如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白F提示羊水中混有胎兒血;（3）Apt-Downey試驗:在標本中加入氫氧化鈉，如仍為紅色，則出血源自胎兒，如為棕色，則為母血;（4）克-貝（Kl Ei hauer-Be

9、tke）試驗:在標本中加入弱酸并作特殊染色后涂片鏡檢，母體紅細胞無血紅蛋白著色而破裂成“鬼影細胞”，而胎兒紅細胞則保持不變呈現(xiàn)紅色，此法可定量估計胎兒失血量。 3.4帆狀胎盤的產(chǎn)科處理 有 文獻 報道，前置血管發(fā)生破裂出血時，剖宮產(chǎn)的胎兒死亡率與陰道分娩者相差無幾。因此，即使未能確診本病，如出現(xiàn)胎兒窘迫，也應及時處理。本資料79例剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征主要為胎心監(jiān)護異常，有8例發(fā)生新生兒窒息，例新生兒死亡，窒息率為2.%。胎心監(jiān)護對于帆狀胎盤并無診斷特異性，當破水后出現(xiàn)無痛性陰道流血，少量陰道流血即出現(xiàn)胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常，特別是出現(xiàn)臍帶受壓的異常波型時，仍應高度警惕帆狀胎盤的可能，如能于產(chǎn)前或產(chǎn)時估計

10、到帆狀胎盤可能，如胎兒有存活希望，應迅速采取措施結(jié)束分娩，以剖宮產(chǎn)為宜，使胎兒迅速脫離缺血、缺氧 環(huán)境 。陰道分娩由于宮口擴張及先露下降，有可能加重對前置血管的壓迫，以至斷裂出血。胎兒對失血的耐受力極差，短時間內(nèi)就會出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，以至發(fā)生死產(chǎn)、新生兒死亡。如宮口開全，應行產(chǎn)鉗助產(chǎn)盡快結(jié)束分娩。 參考 文獻 1ShererDM，AngaegbunamA.Prenatalultrasonographicmorphologicassessmentoftheumbilicalcord.ObstelGynecolSurv，1997，52（8）:515-523. 2RagaF，BallesterMJ，OsborneNG，etal.RoleofcolorflowDopplerultrasonographyindiagnosingvelamentousinsertio