胃與十二指腸潰瘍的辨證施治

1、胃與十二指腸潰瘍的辨證施治            【關鍵詞】  十二指腸潰瘍        胃與十二指腸潰瘍是一種常見的疾病。其臨床上以反復性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛為主，伴發(fā)嘈雜、噯酸、惡心、嘔吐、吐血、便血等癥狀。相當于祖國醫(yī)學的胃脘痛。    沈金鏊說：“胃痛，邪干胃脘部也，惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！眱?nèi)經(jīng)亦云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！鼻宕~天士

2、說：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！币陨鲜菍ξ鸽渫床∫虿C的一些論述，指出了飲食不節(jié)、情志郁滯、脾胃不和是胃脘痛的原因。本病病位雖在胃脘，但與肝脾關系相當密切。在治療上必須辨證立法，靈活運用可取得較好效果。筆者現(xiàn)就胃與十二指腸潰瘍病辨證分型治療談一點體會如下。    1  脾胃虛寒臨床上常見的癥狀，脘痛綿綿而作，痛時得食則減，得溫則緩，手按則舒，神疲肢軟，面色不華，苔薄白，脈細軟。治以溫脾益胃，方用黃芪建中湯為主。黃芪補益中氣，芍藥、甘草和中，桂枝、飴糖補虛溫中緩急，生姜、大棗辛甘相合，健脾胃和營衛(wèi)，共奏補中益氣，溫中散寒之功。復其運化，

3、調(diào)其氣機，即謂虛者助之使通是也。如痛脹加良附丸、甘松理氣止痛。食入欲嘔加吳茱萸湯溫中降逆止嘔。若脘冷、四肢不溫，脈沉細，此乃火不生土，用附子理中湯扶陽散寒。若痛止或微，食少便溏，脈細軟，可用香砂六君子湯補益中氣，調(diào)理善后。病例1，患者，男，40歲，教師，溫嶺人，2003年11月21日來院門診。反復發(fā)作胃痛已十余年，每在上午十時，下午三四時則嘈雜脘痛，背腰脹，食后則減。經(jīng)胃十二指腸鋇餐造影攝X線片為十二指腸球部潰瘍。近月胃痛又發(fā)，夜間醒后亦痛，脘部微脹、痛手按則減，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細。此為脾胃虛寒，治以溫中散寒理氣。炙黃芪10 g，桂枝5 g，炒白芍20 g，甘草3 g，飴糖（自加）24 g，

4、甘松3 g，生姜三片，紅棗三個。服5劑，脘痛嘈雜除，續(xù)以前法加黨參9 g，姜半夏9 g，再服5劑。后以香砂六君丸120 g，每次10 g，每日2次。數(shù)月后隨訪，胃痛未發(fā)。    2  肝郁脾虛脾胃已虛，肝郁乘脾，脘脅脹痛，手按略緩，噯氣欲嘔，呃逆吞酸，苔白，脈小弦。治宜疏肝理氣，健脾和胃。方用香砂枳術丸健脾宣滯，逍遙散疏肝理氣健脾，加沉香曲、甘松疏理氣機。加強醒脾散郁之功。如脹痛較甚加金鈴子散理氣止痛，嘈雜泛酸，加左金丸辛開苦降，兩和肝胃。病例2，患者，男，48歲，市公務員，患胃脘痛已十余年，經(jīng)X線鋇餐造影攝片診為十二指腸球部潰瘍。胃痛每以饑時為甚，但食

5、后也作脹不適，按之略舒，噯氣或矢氣后脹痛即減。舌質(zhì)淡紅，脈象弦細。擬疏肝和胃。元胡9 g，川楝子9 g，法半夏9 g，茯苓9 g，炒枳殼6 g，炒冬術9 g，柴胡3 g，炒白芍10 g，甘草3 g，制香附3 g，陳皮3 g，廣木香（后下）3 g，砂仁殼3 g，炒蒼術、沉香曲各6 g，綠萼梅4 g，太子參9 g，左金丸3 g，吞服5劑。藥后脘脅疼痛已減，噯氣稍平，吐酸、便干。擬以前方加煅瓦楞子15 g，旋覆花（包）6 g，繼服7劑，諸癥已除。    3  肝胃郁熱木火郁而不泄，陽明受伐，胃脘痞痛，痛勢急迫，牽引兩脅，有灼熱感，口苦而干，嘈雜難甚，大便秘結或

6、溏，苔黃膩，舌紅，脈弦。治宜清肝和中，方用半夏瀉心湯、左金丸、金鈴子散、芍藥甘草湯加蒲公英。半夏瀉心湯方中黃連、黃芩加蒲公英苦寒清熱，黨參、大棗、甘草補脾和中，半夏祛痰降逆燥濕，去干姜辛熱助火。左金丸清瀉肝火，芍藥甘草和營止痛，金鈴子散理氣。對于脾胃虛弱，木火犯土，升降失調(diào)確有效。病例3，患者，女，31歲，公司職員，2003年12月4日來院門診。三四年來，胃脘作痛呈節(jié)律性，每逢上午十時，午后三四時疼痛發(fā)作，近月胃脘痛劇牽脅，經(jīng)X線鋇餐造影攝X線片診為十二指腸球部潰瘍。心窩痛劇增，口苦、咽干、吞酸、大便不暢，神疲懶言，苔薄黃，脈弦滑。治擬瀉木和胃化濕。法半夏9 g，茯苓9 g，陳皮4 g，川連4

7、 g，茯苓8 g，大棗三個，甘草3 g，太子參10 g，甘松6 g，厚樸6 g，栝蔞9 g，枳殼6 g。服5劑，痛緩。續(xù)方加白芍18 g，桂枝4 g，服5劑痛愈。    4  脾虛濕停脾胃屬土，納食主胃，運化主脾，脾升則健，胃降則和。潰瘍病久痛必虛，脾胃俱傷，受納運化無權，升降失司。出現(xiàn)上腹部飽脹，惡心嘔吐，噯氣，吐清水涎沫，口粘無味，呈口干不欲飲水，大便時溏薄，苔白膩，脈濡。治宜健脾胃，化痰濕，方用苓桂術甘湯溫脾滲濕，平胃散健脾燥濕，栝蔞薤白湯降氣通陽，痰化、濕除，脾健，納谷運化復也，升降歸常，絡脈疏通，通則不痛也。若痰多苔黃加半夏、枳殼、竹茹，清熱化

8、痰。若食滯不化，則加麥芽、神曲、淮山藥、雞內(nèi)金健脾胃助運化。病例4，患者，女，38歲，玉環(huán)人，上腹部脹痛已數(shù)年，屢愈屢發(fā)，經(jīng)當?shù)刂委熜Ч恢?。到某醫(yī)院X線造影攝片診為十二指腸潰瘍。胸脘脹悶，胃納減退，吐涎沫。噯氣口黏，腸鳴便溏，面色萎黃，苔膩舌淡，脈濡。治擬健脾利濕，和胃化痰。制蒼術6 g，川樸6 g，陳皮4 g，法半夏9 g，茯苓9 g，枳殼（炒）6 g，竹茹4 g，淮山藥18 g，雞內(nèi)金6 g，神曲9 g，麥芽10 g，服5劑。藥后納食如常，自覺癥狀基本消失。因較遠，每遇納呆、苔膩，服上藥數(shù)劑均效。    5  肝胃陰虛證見：脘痛喜按，得食稍減，口干

9、微苦，少寐多夢，便干結如羊糞，舌紅，脈細弦。此屬氣郁化火，日久傷陰。治以清肝養(yǎng)胃，理氣止痛。方用一貫煎、金鈴子散為主。一貫煎滋陰疏肝，金鈴子散理氣止痛。若大便干秘加枳殼，食欲不振加山楂，口干加石斛、花粉，痛甚加玫瑰花、佛花柑等香而不燥之品疏肝止痛。病例5，患者，男，39歲，椒江人。心窩部痛已6年，時作時止，一年來病情漸重，經(jīng)我院鋇餐造影攝X線片，診斷為胃小彎潰瘍，近脘脅脹痛，嘈雜而不欲多食，口干又不欲飲，食后1 h以后脘部燒灼感，唇燥，干嘔，心煩急躁，少寐多夢，大便秘結，舌質(zhì)紅，脈數(shù)細，治擬養(yǎng)陰調(diào)肝。北沙參9 g，麥冬9 g，當歸9 g，生地9 g，川楝子9 g，元胡6 g，杞子9 g，甘草3

10、 g，山楂肉12 g，佛手柑6 g，服5劑。胃脘痛已大減，納谷稍增，大便仍干，惡心仍存，脘腹脹，苔薄，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)，治以前方去生地，加竹茹6 g，橘紅3 g，炒枳殼6 g，4劑而愈。    6  血瘀證見：脘痛固定，痛如錐刺，食后痛加，拒按，或見反復性吐血便血，舌質(zhì)青紫，脈澀。此屬久痛入絡，絡傷瘀阻。治宜活血祛瘀通絡。方用手拈散和血定痛，失笑散合金鈴子散理氣通絡。若氣虛，血不運行，面色淡白，少氣，頭暈則用黨參、黃芪、炮姜炭益脾，當歸、白芍、阿膠養(yǎng)血，達益氣通脈之效。若濕熱瘀阻脈絡，治以泄肝和胃化瘀，用蒼術地榆湯合左金丸、海貝散。如血出不止加白芨、三七參

11、。痛甚加烏藥、制香附等理氣散郁止痛。病例6，患者，男，工人，患潰瘍病多年，經(jīng)鋇餐造影攝X線片診為十二指腸球部潰瘍。2004年9月5日來診。述胃脘疼痛，近日加劇，痛處固定在心窩偏右，按之不適，納谷不香，大便下如柏油樣，大便“OB”試驗陽性，舌質(zhì)稍紫，脈細澀。治以行氣止痛，活血化瘀。蒲黃（炒）9 g，五靈脂9 g，細生地10 g，當歸9 g，白芍（炒）10 g，海螵蛸10 g，赤石脂9 g，木香5 g后下，三七粉2 g。另吞，黨參10 g，炙黃芪15 g，3劑，痛止，便轉(zhuǎn)黃，脈舌如前。擬前法加山楂肉12 g，再進4劑。繼用歸脾湯調(diào)理而痛愈，康復。    7 

12、 體會胃與十二指腸潰瘍病程長，從臨床上符合古人所述“病久必虛”。其一，由于脾胃虛弱，中陽不運，而使?jié)駶醿?nèi)停，再傷其陽，故脾虛進一步發(fā)展導致腎陽亦虧；且命門火衰，又不能溫養(yǎng)脾土，可使本病反復發(fā)作，纏綿難愈。因此治療時在辨虛的基礎上，要慎重考慮一般脾虛，還是脾胃虛寒，脾腎陽虛；同時脾虛運化失職，又要審證停濕、停痰，停食或氣機阻塞，然后立法、處方、用藥。其二，脘痛、嘈雜、泛酸、腹脹，往往由于神志不和，肝氣橫逆，郁滯而復發(fā)加重，造成虛實交錯，久則引起復雜的癥狀，所以在臨床上要以證為據(jù)，再辨證立法。肝郁脾虛，疏肝溫運，久郁化火伐胃，瀉肝和中；甚或火郁傷陰，則甘涼養(yǎng)胃。其三，脘痛固定不移，拒按，嘔血，便血，此乃“久病入絡”，“久痛血絡亦痹”也。其在氣虛血瘀，氣滯久則血亦病，在濕熱瘀阻的基礎上產(chǎn)生的。瘀后又進一步導致氣滯，脾運不健，氣血再虧，因此在健脾益氣通絡，瀉肝化濕寧絡，理氣化瘀行血的時候，兼顧脾胃，疏理氣機。尚須據(jù)證靈活應用。脾與胃相表里，脾主運化，胃主受納，脾氣主升，胃氣主降。胃的受納和腐熟水谷，是為脾的運化水谷精微打下基礎，脾的運化“為胃行其津液”，以使胃繼續(xù)受納水谷的需要。脾氣不升致胃氣不降，胃氣不降，脾氣上升必受影響。因此，在治療時健脾益胃往往并用。脾性喜燥惡濕，胃性喜潤惡燥，運用