淋證辨證論治

1、淋 證【辨證論治】一、辨證要點（一）首辨六淋主癥辨六淋主癥，除小便頻澀、滴瀝刺痛、小腹拘急引痛的共同癥狀外，各具特征。以小便灼熱刺痛者為熱淋；尿中夾血或夾血絲、血塊者為血淋；尿中有細(xì)小沙石排出者為石淋；尿液混濁乳白或夾凝塊，或伴血液、血塊者為膏淋；少腹墜脹，尿出不暢，或尿有余瀝者為氣淋；小便淋瀝不盡，遇勞即發(fā)者為勞淋。（二）辨淋證虛實，從病程、癥狀、脈象等方面辨別。實證系濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化不利所致，病程較短，主要表現(xiàn)為小便澀痛不利，苔黃舌紅，脈實數(shù)；虛證系脾腎兩虛，膀胱氣化無權(quán)，病程長，主要表現(xiàn)為小便頻急，痛澀不甚，苔薄舌淡，脈細(xì)軟。（三）虛實轉(zhuǎn)化過程中，辨標(biāo)本虛實之主次及六淋相互兼見但在淋證

2、虛實轉(zhuǎn)化過程中，每多虛實夾雜，故必須分清標(biāo)本虛實的主次。如由實轉(zhuǎn)虛的初期多為實多虛少，以后漸為虛多實少；虛證兼感新邪，一般多為本虛標(biāo)實證，但亦可暫時出現(xiàn)以標(biāo)實為主者。各種淋證除自身的虛實轉(zhuǎn)化外，六淋往往互見。如：石、膏、血淋可兼見熱淋癥狀；熱、石、膏淋可伴血淋，勞淋因復(fù)感、疲勞、情志而發(fā)作時，可見血淋、熱淋、氣淋（實）證候；諸淋日久皆可見勞淋、氣淋特征。二、治療原則（一）治分虛實實證治予清熱利濕通淋；虛證宜培補(bǔ)脾腎。并根據(jù)六淋的不同，配用止血、排石、行氣、活血、泄?jié)岬确ā?（二）急則治標(biāo)，緩則治本治當(dāng)先標(biāo)后本或標(biāo)本兼顧。虛實夾雜時，治標(biāo)治本應(yīng)有側(cè)重。一般標(biāo)急者，先予治標(biāo)，標(biāo)證緩解轉(zhuǎn)予治本；若標(biāo)

3、邪不著，則標(biāo)本兼顧治療。三、證治分類（一）熱淋1.癥狀主癥：小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤。兼癥：少腹拘急脹痛，或有寒熱、口苦、嘔惡、或有腰痛拒按，或有大便秘結(jié)。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。2.證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司。3.治法：清熱利濕通淋。4.主方：八正散加減。本方有清熱解毒，利濕通淋功能，適用于濕熱熏蒸下焦之熱淋。5.常用藥：瞿麥、萹蓄、車前子、滑石、萆薢利濕通淋大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁清熱解毒6.加減：若伴寒熱、口苦、嘔惡者，可加黃芩、柴胡以和解少陽；若大便秘結(jié)、腹脹者，可重用大黃，枳實以通腑泄熱；若熱毒彌漫三焦，用黃連解毒湯合五味消毒飲以清熱瀉火解毒。若氣滯者，加

4、青皮、烏藥；若濕熱傷陰者去大黃，加生地黃、知母、白茅根以養(yǎng)陰清熱。（二）石淋1.癥狀：主癥：尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛。兼癥：少腹拘急，往往突發(fā)一側(cè)腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，尿中帶血。若病久砂石不去，可伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力；或伴腰腹隱痛，手足心熱。舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦或帶數(shù)；或舌淡邊有齒印，脈細(xì)而弱；或舌紅少苔，脈細(xì)帶數(shù)。2.證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司。3.治法：清熱利濕、排石通淋。4.代表方：石葦散加減。本方清熱利濕，排石通淋，適用于各種石淋。5.常用藥：瞿麥、萹蓄、通草、滑石清熱利濕通淋金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、石葦排石化石

5、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝活血軟堅青皮、烏藥、沉香理氣導(dǎo)滯。6.加減：若腰腹絞痛者，加芍藥、甘草以緩急止痛；伴有瘀滯，舌質(zhì)紫者，加桃仁、紅花、炮山甲、皂角刺加強(qiáng)破氣活血化瘀散結(jié)作用；石淋日久，證見神疲乏力，少腹墜脹者，補(bǔ)中益氣湯加金錢草、海金砂、冬葵子益氣通淋；腰膝酸軟，腰部隱痛加杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎益氣；形寒肢冷，夜尿清長，加巴戟肉、肉蓯蓉、肉桂以溫腎化氣；舌紅，口干，腎陰虧耗者，配生熟地黃、麥冬、鱉甲滋養(yǎng)腎陰。(三)血淋1. 癥狀：主癥：小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊。兼癥：小腹或尿道疼痛滿急加劇，或見心煩，口干。舌脈：舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)。2.證機(jī)概要：濕熱下注膀胱，熱甚灼絡(luò)，迫

6、血妄行。3.治法：清熱通淋，涼血止血。4.代表方：小薊飲子加減，本方清熱通淋，涼血止血，用于濕熱熾盛，損傷血絡(luò)而致的血淋。5.常用藥：小薊、生地黃、白茅根、旱蓮草涼血止血木通、生草梢、山梔、滑石清熱瀉火通淋當(dāng)歸、蒲黃、土大黃、三七、馬鞭草通絡(luò)止血6.加減：若有瘀血征象，加牛膝、桃仁、仙鶴草、琥珀粉以化瘀止血；若久病腎陰不足，虛火擾動陰血，宜滋陰清熱，補(bǔ)虛止血，用知柏地黃丸加減；若久病脾虛氣不攝血，用歸脾湯加仙鶴草、澤瀉、滑石益氣養(yǎng)血通淋。（四）氣淋1.癥狀：主癥：郁怒之后，小便澀滯，淋瀝不宣。兼癥：少腹脹滿疼痛，心煩易怒。舌脈：舌苔薄白，脈弦。2.證機(jī)概要：氣機(jī)郁結(jié)，膀胱氣化不利。3.治法：理

7、氣疏導(dǎo)，通淋利尿。4.代表方：沉香散加減。本方用于肝郁氣滯的氣淋。5.常用藥：沉香、青皮、烏藥、香附疏肝理氣石葦、滑石、冬葵子、車前子利水通淋6.加減：若少腹脹滿，上及于脅者，加川楝子、小茴香、廣郁金以疏肝理氣；兼有瘀滯者，加紅花、赤芍、益母草活血化瘀行水。（五）膏淋1.癥狀：主癥：小便混濁乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮狀凝塊物，或混有血液、血塊。兼癥：尿道熱澀疼痛，尿時阻塞不暢，口干。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。2.證機(jī)概要：濕熱下注，阻滯絡(luò)脈，脂汁外溢。3.治法：清熱利濕，分清泄?jié)帷?.代表方：程氏萆薢分清飲加減。本方清利濕熱，分清泄?jié)?，用于濕熱下注的膏淋?.常用藥：萆薢

8、、石菖蒲、黃柏、車前子清熱利濕飛廉、水蜈蚣、向日葵芯分清泌濁蓮子芯、連翹芯、丹皮、燈心健脾清心6.加減：若小腹脹，尿澀不暢，加臺烏藥、青皮疏利肝氣。伴有血尿加小薊、藕節(jié)、白茅根涼血止血。病久濕熱傷陰，加生地、麥冬、知母滋養(yǎng)腎陰。若膏淋病久不已，反復(fù)發(fā)作，淋出如脂，證屬脾腎兩虛，氣不固攝，用膏淋湯補(bǔ)脾益腎固澀。偏于脾虛中氣下陷者，配用補(bǔ)中益氣湯。偏于腎陰虛者，配用七味都?xì)馔?。偏于腎陽虛者，用金匱腎氣丸加減。（六）勞淋1.癥狀：主癥：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)。兼癥：腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。2.證機(jī)概要：濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無權(quán)。3.

9、治法：補(bǔ)脾益腎。4.代表方：無比山藥丸加減。本方健脾益腎，用于久淋造成脾腎兩虛的勞淋。5.常用藥：黨參、黃芪、淮山藥、蓮子肉補(bǔ)氣健脾茯苓、薏苡仁、澤瀉、扁豆衣化濕利水山茱萸、菟絲子、芡實、金櫻子、煅牡蠣益腎固攝。6.加減：若中氣下陷，可用補(bǔ)中益氣湯加減。若腎陰虛，舌紅苔少，加生、熟地黃，龜板滋養(yǎng)腎陰；陰虛火旺，面紅煩熱，尿黃赤伴有灼熱不適者，可用知柏八味丸滋陰降火；低熱者，加青蒿、鱉甲清虛熱養(yǎng)腎陰；腎陽虛，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】一、多飲水，不憋尿，注意外陰清潔淋證患者應(yīng)多飲水，不憋尿，每23小時排尿1次，保持尿液對泌尿道的沖洗。特別是房事后即行排尿，并注意外陰清

10、潔，多洗淋浴，防止穢濁之邪從下陰上犯膀胱。二、加強(qiáng)日常護(hù)理淋證患者應(yīng)禁房事，注意休息，保持心情舒暢。飲食宜清淡，忌肥膩辛辣、酒醇之品，避免縱欲過勞，婦女在月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后更應(yīng)注意外陰衛(wèi)生，以免虛體受邪。積極治療消渴，肺癆等腎虛疾患，也可減少淋證發(fā)生。盡量避免使用尿路器械，如導(dǎo)尿、膀胱鏡、膀胱逆行造影，以防外邪帶入膀胱?！窘Y(jié)語】一、淋證是以小便頻數(shù)、淋瀝刺痛、小腹拘急引痛為主癥的疾病。根據(jù)病因和癥狀特點不同，可分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六證。二、淋證的基本病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。病理因素為濕熱。病位在膀胱與腎。病理性質(zhì)初病多實，久則轉(zhuǎn)虛，或虛實夾雜。三、辨證時首辨淋

11、證類別，再審證候虛實，三別標(biāo)本緩急。初起濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化失司者屬實，治以清熱利濕通淋；病久脾腎兩虧，膀胱氣化無權(quán)者屬虛，治宜培補(bǔ)脾腎；虛實夾雜者，宜標(biāo)本兼治。并根據(jù)各個淋證的特征，或參以止血，或輔以行氣，或配以排石，或佐以泄?jié)岬?。四、淋證的預(yù)后，熱淋、血淋、石淋初起，病情輕者一般預(yù)后良好，若處理不當(dāng)可致熱毒入營血；或久淋不愈，脾腎兩虛，發(fā)為勞淋。甚者脾腎衰敗，成為水腫、癃閉、關(guān)格?；蚰I虛肝旺，成為頭痛、眩暈?；蚴杷溃畾馍狭栊姆蔚戎刈C。膏淋久延可致消瘦乏力，氣血兩虛之證。【臨證備要】一、正確分辨淋證的兼夾、轉(zhuǎn)化，明辨標(biāo)本虛實淋證是內(nèi)科常見病癥，臨床病人病情復(fù)雜多樣。同一患者常可發(fā)生數(shù)種淋

12、證并存，虛實夾雜，甚或兼夾消渴、水腫、癃閉等證。辨證時，既要掌握淋證共性，又要熟悉各淋證的特征，通過病因分析，虛實判別，正確分辨各種淋證兼夾、轉(zhuǎn)化。避免教條套用書本知識。必要時，用西醫(yī)實驗室檢查作為輔助，明確病因、病機(jī)、病位、虛實以及標(biāo)本緩急。 二、急則治標(biāo)，緩者治本對于病情復(fù)雜的淋證病人，應(yīng)正確采用急則治標(biāo)，緩者治本的治療原則。如勞淋兼夾熱淋，勞淋為本，熱淋為標(biāo)，正虛為本，濕熱為標(biāo)，考慮濕熱已上升為主要矛盾，診療時應(yīng)以熱淋為急務(wù)，采用清熱解毒，利尿通淋之治則。待濕熱已清，轉(zhuǎn)以扶正為主。另一方面，如有對本證影響不大的兼證存在時，還應(yīng)抓住主要矛盾。以石淋兼夾血淋而言，石淋是病因，屬本證，血淋是石

13、淋的兼癥，屬標(biāo)證，如若血淋不嚴(yán)重，不上升為主要矛盾時，治療仍應(yīng)以排石通淋為主，止血為輔。只有做到本證除，才能達(dá)到標(biāo)證愈。因此臨證抓住主要矛盾是治療的關(guān)鍵。三、注意忌汗、忌補(bǔ)的正確運(yùn)用淋證的治法，古有忌汗、忌補(bǔ)之說，如金匱要略·消渴小便不利淋病篇說：“淋家不可發(fā)汗?！钡は姆?#183;淋說：“最不可用補(bǔ)氣之藥，氣得補(bǔ)而愈脹，血得補(bǔ)而愈澀，熱得補(bǔ)而愈盛。”驗之臨床實際，未必都是如此。淋證往往有畏寒發(fā)熱，此并非外邪襲表，而是濕熱熏蒸，邪正相搏所致，發(fā)汗解表，自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發(fā)表，用之不當(dāng)，不僅不能退熱，反有劫傷營陰之弊。若淋證確由外感誘發(fā)，或淋家新感外邪

14、，癥見惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者，仍可適當(dāng)配合運(yùn)用辛涼解表之劑。因淋家膀胱有熱，陰液不足，即使感受寒邪，亦容易化熱，宜避免辛溫之品。至于淋家忌補(bǔ)之說，是指實熱之證而言，諸如脾虛中氣下陷，腎虛下元不固，自當(dāng)運(yùn)用健脾益氣、補(bǔ)腎固澀等法治之，不必有所禁忌。四、博采兼收，擴(kuò)大立法思路在淋證治療中，不應(yīng)拘泥于本教材中的一些治法及方藥。應(yīng)博采古今有效之方法。對熱淋，其主要病理因素是濕熱，但在臨床，還可見肝經(jīng)火旺及心火偏盛者，治療上以八正散為基礎(chǔ)方外，還可配合龍膽瀉肝湯或?qū)С嗌⒓訙p用藥。對石淋的治療，使用利水通淋、排石消堅的中藥外，加用行氣活血、化瘀軟堅中藥，療效更佳。有報導(dǎo)實驗研究提示：穿山甲片、王不

15、留行、當(dāng)歸、桃仁等中藥具有使結(jié)石變脆的藥理作用；大黃、川芎、牛膝可增強(qiáng)輸尿管蠕動，促進(jìn)結(jié)石排出。因此對于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石葦散的基礎(chǔ)上配以理氣活血化瘀之品。【復(fù)習(xí)思考題】1試述淋證的發(fā)病因素和主要病機(jī)？2試述六淋的主癥及病機(jī)。3如何理解淋無補(bǔ)法？4膏淋與尿濁有何異同點？附尿濁【概說】一、概念：尿濁是以小便混濁，白如泔漿，尿時無澀痛不利感為主證的疾患。二、討論范圍：西醫(yī)學(xué)中的乳糜尿，多屬本病范圍?！静∫虿C(jī)】一、病因：（一）感受濕熱（二）絲蟲內(nèi)侵（三）飲食肥甘（四）病后體虛二、病機(jī)：初起以濕熱為主，多屬實證；病久則脾腎虧虛，多屬虛證或虛實夾雜者?！绢愖C鑒別】與膏淋進(jìn)行鑒別（

16、見淋證）【辨證論治】一、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證1.癥狀：主癥：小便混濁色白或黃或紅，或夾凝塊，上有浮油。兼癥：或伴血塊，或尿道有灼熱感，口苦，口干。舌脈：舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。2.證機(jī)概要：過食肥甘，中焦?jié)駸?，脾失升降，清濁不分?.治法：清熱利濕，分清泄?jié)帷?.代表方：程氏萆薢分清飲加減。本方清利濕熱，分清泄?jié)?，用于脾胃濕熱下注膀胱的尿濁?.常用藥：萆薢、石菖蒲、黃柏、茵陳、滑石、車前子清熱利濕泄?jié)嵘徸有?、連翹芯、丹皮、燈心健脾清心6.加減：若小腹脹，尿澀不暢，加臺烏藥、青皮、郁金疏利肝氣。伴有血尿加小薊、藕節(jié)、白茅根涼血止血。二、脾虛氣陷證1.癥狀：主癥：尿濁反復(fù)發(fā)作，日久不愈，狀如白漿。兼癥：小腹墜脹，神倦無力，面色無華，勞累或進(jìn)食油膩則發(fā)作加重。舌脈：舌淡、苔白，脈虛軟。2.證機(jī)概要：病久脾虛氣陷，精微下泄。3.治法：健脾益氣，升清固攝。4.代表方：補(bǔ)中益氣湯加減。本方補(bǔ)中益氣，升清降濁。用于中氣下陷，精微下泄之尿濁。5.常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)益中氣山藥、益智仁、金櫻子、蓮子、芡實健脾固攝升麻、柴胡升清降濁6.加減：若尿濁夾血，加藕節(jié)、阿膠、旱蓮草補(bǔ)氣攝血，若見肢冷便溏，可加附子、炮姜溫補(bǔ)脾陽。三、腎元虧虛證1.癥狀：主癥：尿濁日久不愈，小便乳白如脂膏，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。兼癥：精神萎靡，消瘦無力，偏于陰虛者，煩熱，口干；偏于陽虛者，面色 白，形寒肢冷。舌脈：舌質(zhì)