淺談《傷寒論》的厥證及其治療規(guī)律

1、淺談傷寒論的厥證及其治療規(guī)律 【摘要】 傷寒論對厥的論述重點提示了寒厥的重要性，少陰病提綱證：“脈微細，但欲寐”是整體性不足的機能狀態(tài)，屬于“水火兩虛，心腎交憊”而發(fā)病。寒厥是少陰病發(fā)展的最后階段，是伴有四肢逆冷的內臟功能嚴重衰竭綜合病證。只有寒厥才是厥之重點和最終歸結，寒厥既成，必用回陽救逆之法，然入四肢逆冷，脈微欲絕之境，救死回生并非輕易。傷寒論強調“急溫”原則，指出不必諸證悉俱，但現脈沉厥微之象，就當急用四逆湯救治，誠為治厥之要領。 【關鍵詞】 厥證 手足逆 脈微細 但欲寐 急溫 “厥”在傷寒論，尤其是在少陰篇和厥陰篇中占有相當重要的地位?！柏收?，手足逆冷者是也”。手足厥冷且臟氣衰微，和

2、現代醫(yī)學所指的休克變化相當，而有關休克的微循環(huán)學說不斷發(fā)展，不僅促進現代的臨床醫(yī)學日新月異，也使我們對傷寒論治厥的現代意義有了深刻認識。 1 厥熱勝負的內在聯(lián)系 傷寒論辨厥陰病脈證并治指出：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。”這是厥的發(fā)病機理，具體表現則有寒厥、熱厥之不同。 以寒厥而言，在厥陰篇雖設虛寒諸厥與陽氣衰微之寒厥比異，但諸厥又無不與寒厥息息相關。無論肝寒上逆，血虛寒厥。冷結下焦，陽虛水停，痰結厥逆等，從某種意義上講，正是寒厥不同的早期癥狀。 以熱厥而論，用梔子豉湯升津清熱，用四逆散疏肝開泄，用小柴胡湯轉出少陽，用白頭翁湯涼血泄熱，用白虎湯清泄陽明，用承氣湯蕩滌開結，正是針對不同的發(fā)熱

3、機制，采取不同的治療方法，以防熱邪內陷1。不少人認為四逆散是治熱厥之主方。其實四逆散證只是濕熱內郁、陽氣不達引起。由此所致之厥并不伴有內臟功能衰竭，屬熱厥之輕癥，故用四逆散尚能調暢氣機，轉陽外出，若熱重厥深者，則難以勝任。 厥微熱微、厥深熱深有兩方面的含義：一是在正氣不衰的條件下，根據厥之微甚推測熱陷的深淺，或者是根據邪熱的輕重推測厥之發(fā)展。就是說，熱微則反應輕微故厥微，熱深則反應強烈故厥深。其二是在正氣不支的情況下，熱微則陽損輕微而厥微，熱深則陽耗太甚而厥深，實際是一種病機的相續(xù)。臨床上的感染性休克，肛趾溫差越大，往往病情越重，可以說是厥微熱微，厥深熱深。當病情加重時，由于血液灌流不足，多伴

4、有心、腦、腎等重要臟器的功能衰竭，自然表現出脈微氣促、面色蒼白、冷汗淋漓、目眩自冒、小便不利等癥。這種厥深熱深，與其說是陽勝陰格之假厥，莫如說成是邪盛正衰、熱厥向寒厥的過渡更為恰當。 無論寒厥、熱厥，厥熱之間都是相互作用、互為因果的，柯琴所謂厥者必發(fā)熱，熱與厥相應的論述頗為中肯。熱厥中出現的陽虛不足與寒厥中出現的陽熱太盛，雖說其動因、病機并不相同，但當其交盡之時，反映陰陽俱微的本質終歸一轍。傷寒論338條中臟厥、蛔厥并列，既是辨證類別的模擬，也是異病同治的典型。其中厥至七八日，躁無暫安時，是說明這種臟厥正處于陰陽轉化之時，烏梅丸溫清同用，陰陽并補，設烏梅之意又在酸斂固正，對厥之寒熱錯雜恰中病機

5、。從字面上看，“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利”，而未直指臟厥之治，實際是文簡意賅，寓有深意，真正明其陰陽轉化者，自然不會本末倒置，僅把烏梅丸說成是治療蛔厥的方劑，而忽略其主要治療作用。 寒厥因寒邪所犯，熱厥為邪熱所陷；寒厥證屬虛寒，熱厥證多實熱；寒厥應溫，熱厥宜清，可見它們是對立的，有區(qū)別的。但在病情發(fā)展中，寒厥會陽復太過，熱盛傷陰；熱厥會壯火食氣，陽虛生寒，說明它們又是統(tǒng)一的，有聯(lián)系的。在實際臨床中，寒厥與熱厥往往同時存在，不能截然分開，厥陰篇統(tǒng)轄寒熱二厥，也是為了從動態(tài)比較中把握厥之發(fā)展，從它們之間的相互轉化，反映出陰陽俱微，臟氣衰憊的實質，臨證只有抓住了這個實質，才能在寒熱錯雜的病機變化

6、中，調整陰陽的平衡，促成病情的好轉。 2 寒厥的本質與治療規(guī)律 傷寒論對厥的論述重點已提示了寒厥的重要性。那么寒厥的本質是什么呢？這就要從寒厥的發(fā)生發(fā)展規(guī)律去研究，也必然涉及少陰病的本質和發(fā)病規(guī)律的探討2。 少陰病提綱證“脈微細，但欲寐”是整體性不足的機能狀態(tài)，屬于“水火兩虛，心腎交憊”而發(fā)病。盡管這種真元虛憊，貫穿少陰病的始終，但就其本身癥狀而言，正處在疾病進退的重要關口，即柯琴所謂的陰樞之機。根據疾病因果轉化的規(guī)律，進一步推斷少陰病：欲吐不吐，心中煩，自利而渴，小便白，厥逆無脈，利不止，是從淺到深的不同發(fā)展階段。因欲吐不吐，心中煩是正虛欲張的虛性亢奮；自利而渴，小便白是臟腑氣化的失調表現；

7、厥逆無脈，利不止是臟氣衰微的險惡證候。其中欲吐不吐，心煩自利而渴，是水火不濟，證候或從熱化，或轉寒化；小便色白，厥逆下利，則因寒盛陽衰，其轉歸，或使虛陽外脫，或使陰交陽復。由此可見，寒厥是少陰病發(fā)展的最后階段，是伴有四肢逆冷的內臟功能嚴重衰竭的綜合病證。 陰陽衰微在寒厥與熱厥的發(fā)展過程中均可發(fā)生，但寒厥化熱是向愈的征兆，熱厥轉寒是惡化的趨向。熱厥初起，傷陰為主，寒厥既成，腎陽已衰，生死存亡之時，陽氣所當急固，寒熱錯雜之證，自應對寒厥給予高度的重視，因此只有寒厥才是厥之重點和最終歸結。進一步說，包括熱厥在內的其他厥證，只是寒厥發(fā)展過程中不同的類別而已。 寒厥治療一般以：“寒者溫之”為原則，其具體

8、治法歸納起來不外：扶正祛邪，交合水火，調理氣機，急溫回陽。其每一治法又各具特點。當正邪相爭之際，扶助正氣，祛除外邪，具有相輔相成之義。少陰病用麻黃附子甘草湯與麻黃細辛附子湯，溫經以扶正，發(fā)汗以解表，就是扶正祛邪，因勢利導，以防邪陷正傷，發(fā)生寒厥。少陰為病有水火之分。少陰熱化，不病無形之氣，而病有形之經。 所列咽疼喉痹，腹痛下利，大便膿血，腸燥津涸，其辨證妙訣乃在脈沉細數，舌紅少苔，心中煩悶，不得臥寐。審因論治，黃連阿膠湯可為補水瀉火之代表。疾病功能上的變化，一定有形態(tài)上的改變作基礎，臨床不僅要注意功能的調節(jié)，還要促進病損的修復。傷寒論出于少陰病精氣衰頹的考慮，針對上述局部的病變，提出了具有滋水

9、瀉火特點的治法，強調了已病防變的觀念，無疑會產生積極的治療作用。少陰陽衰之兆雖有上下之別，然其陽虛濕遏則屬病由之根，故治以振奮陽氣，化濕利水之法。但不是率以四逆湯長驅直入，而是統(tǒng)用附子湯揮戈三軍，意在充分發(fā)揮整體的抗邪作用，有趣的是，對這種病證的早期，附子被用至二枚；而到陽脫厥逆的危重階段，附子卻僅用一枚。仔細分析，顯然仲景別具匠心。因用姜附辛烈之品，可能產生兩種結果：一是機體不耐藥力的剛燥走竄而病轉急下；二是正氣得益于藥力的溫助振興而愈得良機。危重時用小劑姜附，是為了顧護正氣，為進一步治療投設契機，病得良轉，藥可增劑，其效復加；如病情惡化，也不至措手不及，尚可補救。白通湯證的治療就是一個很好

10、的例子。由于下利脈微，自利而渴給予白通湯（附子用一枚），但因寒熱格拒，出現利不止，厥逆無脈，干嘔煩等癥，雖仍為白通湯溫陽通脈之證，然必得豬膽汁，人尿以監(jiān)制其溫燥辛烈之性，降低機體的不良反應，提高其對藥物的順應性。至于少陰病初起，機體尚有一定的調節(jié)能力，就不必慮及藥生驟變，在芍藥等養(yǎng)陰和營的佐制之下，大膽重用益氣壯陽之品，必得顯著的療效。以上僅就一般而言，如陰盛格陽，危在旦夕，則須孤注一擲，增益甘溫，倍加四逆，冀病機回轉，再行周旋。 病轉少陰，寒厥欲成，臟腑氣化失調，水液代謝紊亂。因此既要溫助陽氣，促進代謝,也要調理氣機，運濕制水。例如真武湯證“此為有水氣”是其癥結所在，引水從小便去才能使陽氣伸

11、張。故溫腎健脾，化氣行水，勢在必行。寒厥既成，必用回陽救逆之法。然入四肢逆冷，脈微欲絕之境，救死回生并非輕易。傷寒論強調“急溫原則”，指出不必諸證悉俱，但見脈沉厥微之象，就當急用四逆湯救治，誠為治厥之要領。 3 厥之轉歸與觀察，指征 如何觀察厥之病情，以指導治療，測知預后，這是臨證必議之題。 判斷不死，可治之證，第287條可作模板。從脈緊厥而下利，到脈微手足反溫，病情的迅速轉化預示欲解的吉兆。脈緊而厥，反映了機體在應激狀態(tài)下的代償調動；脈微肢溫，說明了代償滿足而邪去陽復；心煩，是伴隨陽復的虛亢癥狀；下利，或為驅邪外出的途徑，或為利欲自止的假象，其結果當然“必自愈”。第288條的“利自止”，28

12、9條的“時自煩”，292條的“脈不至”也是從多方面來加深對機體從一過性代償不足到完全代償的病機轉代的認識。至于具體判斷標準，傷寒論主要提出二條，即灸后厥回脈還；利止晬時肢溫。表明原發(fā)疾患得到控制，內臟功能正在恢復。 在死證、不治之證中，主要癥狀有發(fā)熱、吐利、躁煩、四逆、頭眩、自冒、息高等。其中特別強調了利為下利至甚，躁為躁不得臥，逆為厥不止，并且注意這些癥狀的動態(tài)變化。如從欲吐到自利，從不煩到煩躁，或從煩躁到不煩而躁，從微惡寒到手足厥冷，說明元陰元陽衰竭的過程，并將最終導致陰陽離決，精氣乃絕。值得注意的是，傷寒論中凡涉及厥的條文，幾乎都談到下利，并把利的變化作為觀測厥之好轉與惡化的重要指征。當陽氣衰微，胃氣竭絕之時，湯液不納，若再下利不止，則津液決泄于外，人體失其濡養(yǎng)充潤，以致五臟枯萎，真元滯涸，無奈妙手難為。在當時沒有輸液的條件下，把體液喪失的重要途徑下利提到重要的位置，引起人們高度的重視，以盡量減少額外的丟失，不能不說是一種良策，陳修園對一部傷寒論總結為“護胃氣，顧津液”，實是真知灼見，但依據現代的醫(yī)療水平，可以說傷寒論在當時條件下所規(guī)定的死證范疇，在一定程度上已經突破。 3 小結 “厥”是危及性命、變化多端的綜合病證，是危重疾患搶救中特別需要解決的重大課題。筆者結合臨床實踐，對