神經(jīng)電生理診療在精神科急診中應用省醫(yī)師協(xié)會培訓講稿

1、神經(jīng)電生理診療在精神科急診中應用省醫(yī)師協(xié)會培訓講稿一、電生理輔助診療在精神障礙聯(lián)絡會診與急診醫(yī)學中的重要性 精神科急診是臨床精神病學的一個組成部分，也是急診醫(yī)學的一個分支，具有與綜合醫(yī)院急診一樣的重要性。 2148例精神科急診病種臨床分類（鄭毅，2012）：興奮狀態(tài) 52.79% ，焦慮抑郁狀態(tài)16.20% ，幻覺妄想及偏執(zhí)狀態(tài)15.34% ，緘默狀態(tài)754% ，酒精相關(guān)障礙3.48% ，癔癥相關(guān)障礙1.70% ，癲癇伴發(fā)精神障礙1.05%，其他1.90% 。 臨床各學科對軀體性疾病合并精神障礙失治誤診比例較高，精神障礙與神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)系錯綜復雜，加劇了臨床醫(yī)生誤判失治的概率。 臨床各學科十分

2、依賴于神經(jīng)影像學檢測結(jié)果，疏于對神經(jīng)電生理（尤其是肌電圖、誘發(fā)電位）技術(shù)的應用和探索，當影像學結(jié)果為陰性時往往束手無策。 精神疾病診治周期較長，急性發(fā)作頻繁，迫切需要建立快速的電生理輔助診斷和立竿見影的治療體系。 二、精神病學領(lǐng)域神經(jīng)神經(jīng)電生理概況精神病學領(lǐng)域神經(jīng)電生理自發(fā)腦電誘發(fā)電位檢測技術(shù)治療技術(shù)腦電地形圖睡眠腦電圖感覺誘發(fā)電位電、磁刺激運動誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位聽覺誘發(fā)電位事件相關(guān)電位重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)臨床誘發(fā)電位技術(shù)的優(yōu)勢 高時間分辨率，中樞通路病變定位較準確，陽性率高于影像學，較符合神經(jīng)疾病癥狀、體征。 事件相關(guān)電位（ERPs）可分離和評估心理功能，部分解釋精神疾病

3、臨床癥狀 。 無創(chuàng)、簡便、測試結(jié)果靈敏，價格便宜。 傳統(tǒng)電休克（ECT） 對抑郁癥療效超過所有藥物。麻醉、短時間內(nèi)記憶損害、誘發(fā)癲癇。 新型抗抑郁藥物療效提高。但仍約10-30 的患者對多種藥物治療無效或不能忍受副作用。 肝腎功損害患者、孕婦怎么辦？ 重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)療效與ECT 相當，副作用輕微（頭痛、頭暈、耳鳴等）。 2010年rTMS首次被納入“美國精神病協(xié)會”編制的抑郁癥治療實用指南（第三版）。 rTMS治療在精神科急診的優(yōu)勢三、感覺、運動誘發(fā)電位技術(shù)應用 體感誘發(fā)電位（SEP）與定位診斷下肢體感誘發(fā)電位 上肢體感誘發(fā)電位運動誘發(fā)電位（MEPs）與定位診斷視覺誘發(fā)電位（VEP

4、s）與定位診斷（視交叉后病變）視覺誘發(fā)電位（VEPs）與定位診斷（視交叉病變）抑郁癥患者常形容他們看外界都是灰暗的：心理性？生理性？Seeing Gray When Feeling Blue? Depression Can Be Measured in the Eye of the Diseased. Emanuel Bubl,et al. BIOL PSYCHIATRY 2010;68:205208圖形視網(wǎng)膜電圖（P-ERG）與抑郁癥誘發(fā)電位參數(shù)意義 潛伏期反映傳入活動的神經(jīng)過程速度。潛伏期延長，代表神經(jīng)通路信息傳導減慢（脫髓鞘性變性）。 波幅指電位活動大小，可反映神經(jīng)系統(tǒng)興奮性高低（軸索性

5、變性）。 誘發(fā)電位缺失神經(jīng)通路傳導障礙（軸索中斷）。二、神經(jīng)電生理臨床診斷、鑒別應用癔癥(轉(zhuǎn)換障礙)與軀體性疾病鑒別 有學者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)換障礙發(fā)病階段SEP和MEP基本缺失，而癥狀消失后有重新正?；?Yazici KM，2004)，MEP運動閾值異常(Joachim Liepert，2009)。 Nadide ( 2008)發(fā)現(xiàn)運動性轉(zhuǎn)換障礙上肢SEP的N20、P25波PL潛伏期為正常范圍，但中晚成分波幅顯著增高為巨大SEP, 單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)顯示左頂、顳葉低血流灌注；3個月和6個月癥狀緩解后SEP波幅逐漸降低，左頂?shù)凸嘧p輕，但顳葉低血流灌注持續(xù)存在。 運動性轉(zhuǎn)換障礙體感誘發(fā)

6、電位研究( Nadide，2008 ) 治療前 治療后3月 治療后6月運動性轉(zhuǎn)換障礙SPECT研究( Nadide，2008 ) 治療前左側(cè)頂葉低灌注 治療前左側(cè)顳葉低灌注 治療后左側(cè)頂葉低灌注減輕 治療后左側(cè)顳葉持續(xù)低灌注 患者男，25歲。2月前因在養(yǎng)牛場工作時不慎跌倒，肩前部撞到鍘刀刀刃上，致皮膚8cm切割傷。行清創(chuàng)縫合術(shù)后即感上肢無力，感覺喪失。 患肢所有神經(jīng)運動傳導速度（MCV）和F波檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，但患肢SEP異常(上圖)，事件相關(guān)電位P300波異常，經(jīng)催眠和暗示治療后癥狀消失，22天后復查，SEP又重新出現(xiàn)(下圖)，P300改善?；颊?，男，35歲，高墜致T12單純性壓縮性骨折，保

7、守治療5月下肢行走困難。下肢僵硬伴束縛感，無感覺障礙，病理征不明顯，MRI未見腰椎管占位，基層醫(yī)院認為是癔癥。海綿體反射未見異常， MEP提示T1-T6椎脊髓運動傳導減慢。MRI見T3椎陳舊壓縮性骨折，脊髓前方受壓。腦梗死偏癱與轉(zhuǎn)換障礙鑒別 患者，女56歲，糖尿病、高血壓病史，與人爭吵后，突發(fā)右側(cè)偏身感覺、運動障礙。查磁共振（MRI）顯示左側(cè)內(nèi)囊后肢小范圍梗死灶。發(fā)病一周精神科以“轉(zhuǎn)換障礙”收入住院。查體：患者右下肢病理征不明顯，右側(cè)肢體深、淺感覺和痛覺減退。 上肢SEP中樞感覺傳導時間（N13-N20波峰間潛伏期）左右側(cè)對稱且正常（左上肢6.7ms，右上肢6.5ms）。 右上肢MEP不能引出

8、，右下肢MEP潛伏期延長，左側(cè)上、下肢MEP潛伏期屬正常范圍 。VEPs和視網(wǎng)膜電圖（ERGs）聯(lián)合檢測對癔癥性盲的診斷價值癔癥性盲患者視網(wǎng)膜和視覺神經(jīng)通路功能正常。視覺電生理與癔癥性盲圖形視網(wǎng)膜電圖（ERG）在抑郁癥中的應用BDI: Beck Depression Inventory 貝克抑郁自評量表Seeing Gray When Feeling Blue? Depression Can Be Measured in the Eye of the Diseased. Emanuel Bubl,et al. BIOL PSYCHIATRY 2010;68:205208抑郁癥患者（接受藥物治療

9、和未接受藥物治療者）的視網(wǎng)膜對比增益均顯著低于對照組。并且對比增益下降程度與抑郁癥嚴重程度有顯著且明確的關(guān)聯(lián)。接受藥物治療和未接受藥物治療患者間無顯著差異。ERG對抗抑郁藥物治療12周評價對度洛西汀有反應的患者ERG平均視桿b波的幅值顯著較治療前下降；無反應的患者治療前無后明顯差異。Michele Fornaro,et al. Journal of Affective Disorders 135 (2011) 154159帕金森病(PD)肌震顫與應激相關(guān)障礙 帕金森?。≒D）靜止性震顫，表面肌電圖(EMG)為肢體拮抗肌的交替活動，頻率46Hz，與丘腦損害關(guān)系密切。 特發(fā)性震顫（ET）姿勢及運動

10、混合性震顫，肌電圖為拮抗肌的同步活動，頻率為411Hz，少數(shù)呈交替性活功。 與小腦離心通路系統(tǒng)異常興奮、末梢神經(jīng)損害、脊髓反射弧異常興奮和焦慮性神經(jīng)官能癥有關(guān)。 一38歲的已婚婦女，得知丈夫外遇的一周內(nèi)，情緒極度低落、失眠，突發(fā)左上肢震顫，動作遲緩。神經(jīng)內(nèi)科進行頭部MRI、甲功、雌激素、銅藍蛋白及血液生化等檢查全部為陰性，轉(zhuǎn)入精神科。 查體：行走前傾步態(tài)，左上肢靜止性震顫，肌張力齒輪樣增高，動作遲緩，共濟失調(diào)，病理征陰性。 進行SEP、BAEP、MEP檢查均未見異常。左前臂表面電極肌電圖：前臂伸肌、屈肌靜止性交替活動，頻率恒定為5Hz。 核醫(yī)學科PET檢查結(jié)論：“雙側(cè)豆狀核糖代謝增強，以右側(cè)明

11、顯”，考慮診斷“帕金森氏病”。轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科治療，予美多巴62.5mg Tid，金剛烷胺100mg Bid治療，病情明顯緩解。精神應激導致震顫麻痹的理論依據(jù)與文獻佐證 理論依據(jù)：應激導致糖皮質(zhì)激素、多巴胺、谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放，過多的遞質(zhì)在增強大腦應對應激能力的同時也帶來了神經(jīng)毒性作用，并且這些神經(jīng)遞質(zhì)之間的相互作用也具有神經(jīng)毒性，由此直接導致多巴胺神經(jīng)元的功能障礙。 文獻佐證： Amanda D. Smith, Sandra L. et al. Stress-induced Parkinsons disease: a working hypothesis. Physiology &

12、 Behavior , 2002( 77) : 527 531 Schwab R, England J. Parkinson syndromes due to various specific causes. In: Vinken PJ, Bruyn GW, editors. Handbook of clinical neurology: disease of the basal ganglia. New York: Wiley; 1966. 22747.人類左、右半球功能非對稱性進化與精神疾病的相關(guān)性 左、右半球功能偏側(cè)性可能在生物進化性壓力中形成，又反過來促進兩半球的不平衡進一步加劇。 腦

13、側(cè)化現(xiàn)象的出現(xiàn)一方面加速了人類大腦的進化。另一方面這種遺傳上的突變又增加了人類對各類精神疾病的易感性（張慶臣，1992；Michael，2009）。 人類腦功能與結(jié)構(gòu)偏側(cè)性的變異可能與某些神經(jīng)、精神疾病發(fā)生有關(guān)，癲癇、精神分裂癥和腦血管病患者的左利手率較正常人高（李心天，1983;許律西，1990） 。 四、經(jīng)顱磁刺激（TMS）對精神疾病運動皮層（MCE）興奮性評估與治療技術(shù)不同臨床類型精神障礙與左、右半球興奮非對稱性關(guān)系的假說（TMS、fMRI、PET、EEG有類似結(jié)果發(fā)現(xiàn)）正常人和抑郁癥情緒圖片ERPs的非對稱性 正常人（上排）和抑郁癥（下排）對負性情緒圖片反應的情緒波地形圖 正常人（上排

14、）和抑郁癥（下排）對正性情緒圖片反應的情緒波地形圖3.TMS對皮層興奮性（MCE）評估的主要技術(shù):TMS首先提出MCE概念。運動閾值(motor threshold，MT)測定 靶肌肉處于松弛狀態(tài)下刺激運動皮層，在l0次刺激中，有5次所誘發(fā)MEP波幅50uV 的最低刺激強度為皮層運動閾值。 MT與皮質(zhì)脊髓谷氨酸（Glu）能運動神經(jīng)元興奮性有關(guān)。 MT 增高代表皮層興奮性降低，MT降低則代表皮層興奮性增高。皮層靜息期(CSP)測定 在連續(xù)肌電圖掃描的監(jiān)測下，使肌肉處于等張收縮狀態(tài)，給予一側(cè)運動皮質(zhì)高于MT的磁刺激，在誘發(fā)出MEP以后，可以短時間抑制持續(xù)收縮的肌電活動，肌電活動被抑制的時間稱為靜息

15、期。 評價長持續(xù)皮層興奮性、抑制性中間神經(jīng)元活性（可能由GABAB受體介導）。 CSP越長抑制性越低， CSP越短抑制性越高。ICI：反映皮層抑制性，與GABAA 受體功能有關(guān)。ICF：反映皮層易化性，與NMDA受體功能有關(guān)。 IHI：與胼胝體傳導功能與和胼胝體抑制有關(guān)。TMS研究大腦左右半球抑制性與易化性 同側(cè)靜息期(ISP)測定(與經(jīng)胼胝體抑制有關(guān))4、精神疾病皮層興奮性評估研究進展 抑郁癥：左側(cè)MT較右側(cè)和正常人增高；左側(cè)CSP較右側(cè)和正常人縮短；左側(cè)ICF較右側(cè)和正常人增高，右側(cè)ICF高于正常人；左右側(cè)ICI低于正常人，左側(cè)ICI低于右側(cè) （ Maeda F ,2000）(Lefauc

16、heur,2008） 。抑郁癥組左、右側(cè)皮質(zhì)脊髓興奮性評估 (Lefaucheur,2008） 精神分裂癥（ Pascual-Leone A，2002） 創(chuàng)傷后應激障礙 （ Centonze D， 2004） （PTSD皮層呈抑制性減弱）左、右側(cè)皮層抑制性減弱；右側(cè)皮層易化性增強。創(chuàng)傷后應激障礙 （ Simone Rossi ，2009） 強迫癥焦慮相關(guān)人格特質(zhì)與右側(cè)皮層MCE研究( Wassermann EM ，2001) 腦非對稱學說與rTMS治療抑郁癥應用 高頻rTMS(5Hz)可增高MCE，低頻rTMS (1Hz)可降低MCE。 左背外額葉（DLPFC）高頻(5Hz)、右側(cè)低頻(1Hz

17、)有效。 1Hz刺激右側(cè)DLPFC抗焦慮（Bystritsky A ,2008）。 反證研究低頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC 治療加重癥狀(Speer AM ,2000,2009) 。 臨床研究：左右并不比單一模式刺激對抑郁癥狀療效好，但緩解焦慮癥狀有助于緩解抑郁癥狀?！白蟾哂业汀?頻率)rTMS治療的優(yōu)勢：低頻rTMS在降低正常人一側(cè)MCE的同時，可提高對側(cè)MCE，而抑郁癥和胼胝體損害則交互作用現(xiàn)象降低或缺失 （Maeda F ,2000；Meyer BU，1995） 。抑郁癥刺激部位示意前額葉和邊緣系統(tǒng)被認為是最重要的情感調(diào)節(jié)區(qū)，額葉背外側(cè)(DLPFC)是最佳刺激部位。1.臨床一般資料TMS

18、(10天)TMS(15天)藥物組TMS組(全部)差異性年齡 . . . . . . . . F=1.403 P=0.232女男86(%)(%)75(%)(%)110(%)(%)100(%)(%)2=0.20P=0.99病程（月）. . . . . . . . 10d vs 15d:P=0.01515d vs All: P=0.013Drg vs All: P=0.111本療程接受抗抑郁藥物治療人數(shù)(%)(%)(%)(%)2=0.06P=0.99本療程前接受抗抑郁藥物治療時間（月）. . . . . . . . F=1.403 P=0.232治療開始至隨訪時間(天)84.6216.6494.52

19、51.20F=0.764 P=0.515 本療程服用非典型抗精神病藥物人數(shù)(%)(%)(%)(%)2= 0.75 P=0.86 HAMD減分率(50%) : 與藥物組比較* P0.01，* P0.0012、rTMS治療臨床療效 HAMA減分率(50%) : 與藥物組比較(* P0.05,* P0.01)各組HAMD平均值比較（MeanSEM）與藥物組比較 * P0.001各組HAMA平均值比較（MeanSEM）與藥物組比較 * P0.01；與10天rTMS治療比較# P0.001 。五、事件相關(guān)電位(ERPs)腦功能評估的應用 人腦在接受內(nèi)部和外界眾多復雜刺激時都會使腦電活動產(chǎn)生相應改變。 E

20、RPs是根據(jù)現(xiàn)代心理學原理發(fā)展起來的一種與刺激事件呈“鎖時”關(guān)系的腦電活動分析技術(shù)，臨床常規(guī)ERPs包括失匹配負波(MMN)、P300、關(guān)聯(lián)性負變(CNV)和感覺門控P50等。1、在給予一定頻率和完全相同的刺激時，只形成短時記憶、記憶鞏固。2、當出現(xiàn)刺激偏離而不告知受試者作出反應時，信息處理進入到自動加工和定向反應階段。3、如要求受試者作出反應(計數(shù)、按鍵等)，信息處理進入到控制加工及其以后的階段(如認知、決策、動作等)。1、人腦對標準化刺激信息的加工通道2、事件相關(guān)電位（ERPs） 失匹配負波(MMN) 非主動注意狀態(tài)下oddball聽覺刺激模式誘發(fā)，通過低概率事件(偏離刺激)誘發(fā)的ERP波

21、形減去高概率事件(標準刺激)誘發(fā)的ERP得到的第一個負相波形。MMN潛伏期與抑郁、焦慮、記憶障礙癥狀相關(guān)性 MMN潛伏期與HAMA、HAMD和“記憶或注意障礙因子”的相關(guān)性： 與HAMA分值無顯著相關(guān)(r=0.091，P=0.053) 與“記憶或注意障礙因子”顯著性相關(guān)(r=0.185，P=0.014) 與HAMD分值有顯著性相關(guān)( r=0.112，P=0.017) 抑郁障礙以記憶障礙為主 在主動注意辨別靶刺激產(chǎn)生的反應。 P3a與定向活動、記憶儲存有關(guān)，無需主動注意參與。 P3b可能當注意力用于刺激信息的評估及隨后的記憶更新時產(chǎn)生，稱為認知電位。P300及主要成分P300任務反應行為學與HA

22、MA和HAMD的相關(guān)性 靶刺激（TS）反應時間與HAMA、HAMD的相關(guān)性： 反應時間與HAMA和HAMD有顯著性相關(guān)(r=0.132，P=0.005；r=0.133，P=0.012) 靶刺激（TS）反應準確率與HAMA、HAMD的相關(guān)性： 反應準確率與HAMA有顯著性相關(guān)(r=-0.146，P=0.018)，與HAMD無顯著性相關(guān)(r=0.038，P=0.514) 焦慮障礙以分心和注意障礙為主P3a波潛伏期與HAMD、HAMA分值的相關(guān)性 P3a潛伏期與HAMA有顯著相關(guān)（r=0.100,P=0.034），與HAMD無顯著相關(guān)（r=0.085，P=0.071） 焦慮障礙與定向力減退和記憶儲存

23、障礙有關(guān)。P3b波潛伏期與HAMD、HAMA分值的相關(guān)性P3b與HAMA（r=0.132，P=0.005）和HAMD （r=0.112，P=0.017）波潛伏期有顯著相關(guān)（ N=447）情感障礙與認知功能障礙密切相關(guān)。感覺門控電位P50 感覺門控及意義： 感覺門控(sensory gating，SG)是大腦的一種正常功能，SG缺損能導致與注意有關(guān)的各種精神癥狀,如思維云集：控制不住地反復想問題，頭腦不能安靜等。 方法學 通過完全相同的成對短聲S1-S2(Condition-Test)重復刺激誘發(fā)出P50信號，P50是一對S2-P50和S1-P50波形 。1.臨床一般資料對照組TMS(10天)TMS(15天)藥物組TMS組(全部)差異性年齡. . . . . . . . . . F=1.403 P=0.232女男100(%)(%)86(%)(%)75(%)(%)110(%)(%)100(%)(%)2=0.20P=0.99病程（月）. . . . .