ICU經(jīng)驗之呼吸管理

1、呼吸管理1氧療氧療的作用糾正低氧血癥。ICU的病人在首次進行氧療時應給予高濃度的吸氧，隨后根據(jù)氧飽和度及血氣分析監(jiān)測調整。很多時候通常過度強調了高濃度吸氧中樞呼吸驅動以及肺功能的不利影響，但作為ICU醫(yī)師應當時刻記?。喝毖跻菴O籍積更危險。對于缺氧的病人，糾正氧債，防止心跳驟停要比預防氧中毒更為迫切。面罩吸氧要比鼻導管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧濃度不恒定，最大可靠達60%接有儲氧袋日t超過60%常用吸氧濃度計算公式：吸氧濃度二氧流量*4+21%這一公式并不準確，準確的計算公式是：吸氧濃度=100%*R濃度+21%*(病人吸氣流速-氧流量)病人吸氣流速*1

2、00由上可見越是呼吸急促其吸入氧濃度越低。2,機械通氣機械通氣治療的指征應用通氣治療最主要的指征是病人的自主呼吸不足以維持生命，但呼吸系統(tǒng)障礙并非唯一的適用指征，其他情況包括因治療需要對病人呼吸加以控制，預計病人可能出現(xiàn)其他系統(tǒng)功能障礙等。(1)呼吸系統(tǒng)疾病相關指征窒息急性肺損傷呼吸頻率A30次/分 呼吸下PAO2C55mmHgCOPD 臨床惡化-呼吸肌衰竭，意識障礙或昏迷，低血壓，呼吸過快或過慢。 血氣分析-持續(xù)低氧血癥，PCO2、性升高50mmHgpHI7.25神經(jīng)肌肉疾病 最大吸氣負壓w-20cmH2O肺yS量w1L或w預計值30%(2)非呼吸系統(tǒng)指征償還氧債支持心功能保護腦組織維持內環(huán)

3、境穩(wěn)定治療和預防術后并發(fā)癥(3)呼吸機初始條件設置1,呼吸方式：A/C或SIMM容積控制2,潮氣量及呼吸頻率設置：無肺部疾病者12mL/kg,呼吸頻率12次/分，COPD人10mL/kg,呼吸頻率10次/分，ARDS/AL病人68mL/kg,潮氣量設置應使平臺壓w30cmH2或峰壓w35cmH2Q呼吸頻率10次/分。3,吸入氧濃度：100%4,PEEP5cmH2Q5,吸氣觸發(fā)靈敏度：-2cmH2磁5L/min6,設定分鐘通氣量報警上下限為士1L7,壓力報警上限為40cmH2Q以上參數(shù)為初始設置，亦適用于接收術后患者的呼吸機準備。開始使用呼吸機后152例鐘查動脈血氣，根據(jù)結果調整參數(shù)，F(xiàn)iQ2應

4、盡可能低于50%而氧飽和度應維持在90犯上(先天性紫名心臟病，重度CQPD者可低于這一標準)，PACO250cmH2QpH=7.327.48.ARDSW人的PACQ2允許升高。(4)機械通氣濕化1)濕化裝置無論使用哪種設備，均應能在30c時使吸入氣的濕度到達到30mgH2Q/L熱加濕器一一主動增加吸入氣體的濕度及溫度熱濕交換器/人工鼻一一以被動方式保存患者呼出氣的問題及濕度，并釋放入吸入氣中2 )濕化裝置的選擇機械通氣初始階段原則上均使用HM進行濕化，但當存在以下情況時使用熱加濕器：一一原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物；體溫過低(W32度) 呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%如

5、大的支氣管一一胸膜陋，氣管導管球囊破裂或密封不全自主呼吸分鐘通氣量過高（10L/min）需要頻繁進行藥物霧化吸入3 ）分泌物性狀的評價使用濕化裝置期間應對分泌物的性狀進行評價并記錄，評價方法如下： 稀薄，吸痰結束后吸痰管仍然干凈；較粘稠，吸痰結束后側壁有分泌物黏附，可被水沖掉； 粘稠，吸痰結束后側壁有分泌物黏附，不能被水沖掉；血性痰4 ）分泌物量的評價,無痰1 ,一次吸凈,兩次吸凈2 ,三次吸凈3 ）濕化效果的監(jiān)測使用HM時 在HM自氣管導管間存在有冷凝水為濕化效果較好沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果一般 沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果差使用熱加濕器時 如有吸入氣溫度監(jiān)測應使

6、吸入氣溫度處于332c分泌物稀薄或由粘稠轉為稀薄為濕化效果較好 分泌物性況及量沒有變化為濕化效果一般分泌物明顯變稠為濕化效果差6 ）HM更換為熱加濕器HME常規(guī)應用時間為5天，如5天后呼吸功能無改善應更換為熱加濕器如患者第5天開始脫離呼吸機，應更換為熱加濕器氣管切開患者可能能夠使用更長時間，這類患者是否需要應更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實際情況決定出現(xiàn)與HMEI關的禁忌癥時應更換為熱加濕器（見濕化裝置的選擇）如果分泌物變的逐漸粘稠應應更換為熱加濕器HME被分泌物污染而需要更換3次/天7 ）HM更換時間HME一旦被分泌物污染必須立即更換，如沒有出現(xiàn)上述情況時HMEI連續(xù)使用48小時，最長不超過72小

7、時8 ）并發(fā)癥/危險無論HM0S是熱加濕器均有可能導致并發(fā)癥或危險情況發(fā)生，這些情況包括： 呼吸道燙傷，當應用加熱導線時如放置不當，管道回路與熱加濕器不配時可能因短路或其他原因導致病人灼傷或導管融化分泌物干結，阻塞 由于分泌物阻塞導管導致的低通氣及/或肺殘氣量增加由于分泌物阻塞導管導致的呼吸功能增加 濕化設備導致的呼吸功能增加因死腔增加可能導致的低通氣 管道冷凝水誤入氣管內 當摘下呼吸機管道時，某些呼吸機可能產生極高的氣流，使管道中的冷凝水霧化，增加院內感染危險 由于冷凝水存在導致的氣道壓力異常 管道中的冷凝水導致病人一一呼吸機不同步以及呼吸機工作異常呼吸回路意外脫落時，HM的阻力作用可能導致

8、低壓報警失敗 ）感染控制熱加濕器更換后嚴格消毒加水時注意清潔操作，濕化用水應無菌更換管道回路時不需要更換自動加水系統(tǒng)，但不能在病人內間交叉使用管道中的冷凝水應視為污染物，嚴禁倒回入熱加濕器中（5）無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣應用逐漸廣泛，目前證實有效的包括COPD哮喘的急性惡化，慢性心衰竭失代償伴輕，中度肺水腫以及高血容量導致的肺水腫，尤其是在COPD性惡化者有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣兩者總體預后相當。但其他原因導致的急性呼吸衰竭不恰當?shù)臒o創(chuàng)通氣可能導致死亡率增加，因此不提倡對這類病人常規(guī)應用無創(chuàng)通氣，或在有經(jīng)驗的上級醫(yī)師指導下進行。1）指征二型呼吸衰竭 靜息下重度呼吸困難呼吸頻率）25次/分 輔助肌參與呼吸急性呼吸

9、性酸中毒 清醒合作一型呼吸衰竭 呼吸頻率）30次/分PaP2/FiO2200 輔助肌參與呼吸或PaCO潴留清醒合作2）禁忌癥血流動力學或心電監(jiān)護不穩(wěn)定 有誤吸危險分泌物粘滯不能自行清除 意識模糊或不能合作3）操作步驟1,向病人解釋目的及上機過程2,設置參數(shù)3,保持床頭抬高A45度4,用手將面罩輕柔放置于病人面部，逐漸加大壓力，直至不漏氣且病人能耐受5,待病人適應面罩后用頭套固定面罩6,在管路中連入濕化裝置，無需打開加熱開關7,觀察：呼吸頻率，心率，呼吸困難程度，SPO2血壓，分鐘通氣量,呼出氣潮氣量，腹脹，分泌物。4）初始設定1,選擇合適面罩2, IPAP8cmH2O,EPAP3cmH2OFi

10、O2調節(jié)為最大4,根據(jù)血氣分析以2cmH2g梯增加IPAP適當增加EPAP6,密切觀察（6）一般病人的呼吸機撤離及接管 ）撤機指標所謂“一般術后”系指非開胸手術且以往無嚴重心肺系統(tǒng)疾病的病人 導致呼吸衰竭的原發(fā)病確定改善。 刺激后能保持清醒，GC爭13,無鎮(zhèn)靜劑應用。 血流動力學穩(wěn)定，僅需小劑量升壓藥（如多巴胺W5ug/kg/min）體溫A35度 肌力正常氧合功能：FiO2W50艱PEEPC5cmH2OFPaO275cmHg,Pg7.35 術后病人引流50Ml/h上述指標僅提示可進行撤機嘗試，并不能確定撤機成功。 ）撤機程序 ,確定已停止鎮(zhèn)靜劑。2,保持FiO2低于50%PEE祗于5cmH2O

11、3,嚴密監(jiān)測SPO不每152例鐘減少IMV率2次，當IMV率低于6次/分，壓力支持低于10CMH2O自主呼吸頻率025次/分，淺促呼吸指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）100,持續(xù)觀察30分鐘，復查血氣分析在正常范圍可直接拔除氣管插管。如需短時間停用呼吸機觀察，時間不宜超過2小時。出現(xiàn)下列情況時中止撤機： 呼吸頻率加快10次/分或頻率超過30次/分SAO寒93彼PaO260mmHg PH7。35收縮壓上升20mmHg 心率增快20次/分或頻率超過110次/分出現(xiàn)心律失?；蛟行穆墒СＴ龆?）拔管指征患者神志清楚，具有自主排痰能力 呼吸頻率小于30次/分淺促呼吸指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）100PaCO250

12、mmHgFiO240%FPaO260cmHg氧合指數(shù)150PH7.254）拔管程序1,準備：吸氧面罩，吸痰管，10M駐射器，氣管插管包，正壓面罩及簡易呼吸器2,向病人解釋拔管過程3,充分吸痰，清潔口腔4,吸痰管保留在氣管插管內，頂端應在氣管插管開口前5,囑病人深吸氣并屏住呼吸6,抽空氣囊7,囑病人用力呼氣，同時拔除氣管插管8,拔管后面罩吸氧，吸氧濃度應比原呼吸機設定高10%9,密切觀察呼吸頻率10,鼓勵深呼吸，咳痰5)撤機，拔管的注意事項術中插管困難病人應確定血氣分析無誤，必要時應請麻醉師協(xié)助老年病人鎮(zhèn)靜及肌松劑代謝較慢，原則上應等待其自然清醒，不使用納絡酮等催醒喚醒后停止刺激很快重新入睡提示

13、仍存在麻醉鎮(zhèn)靜藥物作用拔管前經(jīng)口留置胃管者應更換為經(jīng)鼻留置或拔除導管(7)非手術，重度心肺疾病病人的三步撤機程序本類病人的撤機與一般術后不同，可采取直接撤機后的短時自主呼吸試驗(SBP。病人是否能夠耐受SB除根據(jù)客觀指標外還應結合呼吸形態(tài)以及病人自身感受。SBT寺續(xù)時間不宜超過2小時。在決定拔除氣管插管前還應判斷呼吸道是否通暢及其咳嗽排痰能力。1)篩選足夠的氣體交換能力非COPDFiO2150)下Pao260mmHgCOPDFiO27.30,Pao250mmHgPEEP6cmH2O警醒合作 無持續(xù)藥物鎮(zhèn)靜體溫36.5度 無需積極血管活性藥物支持多巴胺w10ug/kg/min 無去甲腎上腺素分鐘通氣量15L/min且RR90且72、時）應注意營養(yǎng)支持，應激性潰瘍預防，深靜脈血栓預防以及呼吸機相關肺炎。5氣道壓突然上升及/或SPO急劇下降（1）原因： 氣管堵塞張力性氣胸 氣囊破裂阻塞導管彎曲，打折 黏液阻塞（可能伴有肺不張）導管過深 牙齒咬閉導管人機對抗（2）處理1,簡易呼吸器手動送氣