食管胃底靜脈曲張破裂并出血治療

1、.食管胃底靜脈曲張出血治療食管胃底靜脈曲張出血治療聊城市人民醫(yī)院消化內科李森林2013年12月29日.食管胃底靜脈曲張出血治療食管胃底靜脈曲張出血治療l食管胃底靜脈曲張自然史l食管胃底靜脈曲張出血危害l食管胃底靜脈曲張治療方法l如何防范或減少食管胃底靜脈曲張出血的醫(yī)療糾紛.肝硬化食管胃底靜脈曲張肝硬化食管胃底靜脈曲張自然史自然史l肝硬化病人中有50出現食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices GOV）；lGOV的病人中約有5060并發(fā)大出血；lGOV及出血的主要病因為門靜脈高壓；l肝功能儲備和肝靜脈壓力梯度是決定GOV出血的主要因素；中華醫(yī)學會消化病學分會,中華醫(yī)學會肝

2、病學分會,中華醫(yī)學會內鏡學分會等.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州)J.中華消化雜志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012. .肝硬化食管胃底靜脈曲張肝硬化食管胃底靜脈曲張自然史自然史l約40%的Child-Pugh A 患者和85% Child-Pugh C發(fā)生靜脈曲張；l肝靜脈壓力梯度 正常值 3-5mmHg，若10mmHg，通常不發(fā)生靜脈曲張；l較小直徑的曲張靜脈以每年8%的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈，有無紅色征與靜脈曲張增長關系密切；l靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5%-15%；

3、中華醫(yī)學會消化病學分會,中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會內鏡學分會等.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州)J.中華消化雜志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012. .食管靜脈曲張分級食管靜脈曲張分級.胃靜脈曲張分級胃靜脈曲張分級.食管胃靜脈曲張出血的食管胃靜脈曲張出血的危害危害l失血性周圍循環(huán)衰竭l發(fā)熱、吸入性肺炎、繼發(fā)感染、電解質紊亂l急性腎功能衰竭l肝腎綜合征l腹水增加l肝性腦病l肝損害加重，乃至肝功能衰竭l食管胃靜脈曲張出血平均死亡率大約32%.食管胃靜脈曲張出血治療食管胃靜脈曲張

4、出血治療l綜合治療l藥物治療l三腔兩囊管壓迫止血治療l胃鏡下治療 套扎、組織膠粘度 、硬化劑注射l介入治療 l外科手術治療中華醫(yī)學會消化病學分會,中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會內鏡學分會等.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州)J.中華消化雜志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012. .食管胃靜脈曲張出血治療食管胃靜脈曲張出血治療 -綜合治療綜合治療l恢復血容量 維持血流動力學穩(wěn)定，并使維持血流動力學穩(wěn)定，并使HGB維持在維持在80g/L 以以上，上， 血漿、白蛋白支持血漿、白蛋白支持l

5、血容量充足的指征： 收縮壓90120 mmHg； 脈搏40 ml/h、血Na+140 mmol/L； 神志清楚或好轉、無明顯脫水貌。中華醫(yī)學會消化病學分會,中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會內鏡學分會等.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州)J.中華消化雜志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012. .食管胃靜脈曲張出血治療食管胃靜脈曲張出血治療 -藥物治療藥物治療1降低門靜脈壓力藥物 生長抑素、奧曲肽2質子泵 抑制劑、H2受體拮抗劑3抗生素應用喹諾酮類.食管胃靜脈曲張出血治療食管胃靜脈曲張出

6、血治療 -三腔兩囊管壓迫止血三腔兩囊管壓迫止血.食管胃靜脈曲張出血治療食管胃靜脈曲張出血治療 -三腔兩囊管壓迫止血三腔兩囊管壓迫止血l可使出血得到有效控制,但出血復發(fā)率高;l只用于藥物治療無效的病例或作為內鏡下治療前的過渡療法，以獲得內鏡止血的時機。l注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴重者可致死亡。l禁忌癥：患者堅決不接受三腔兩囊管壓迫止血治療，或患者神志不清，不能配合完成操作。 .食管胃靜脈曲張出血治療食管胃靜脈曲張出血治療 -內鏡下治療內鏡下治療控制急性出血，并盡可能使靜脈曲張消失或控制急性出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。減輕以防止其再出血。胃鏡下胃鏡下曲張靜脈

7、曲張靜脈套扎術套扎術胃鏡下組織胃鏡下組織膠粘堵術膠粘堵術胃鏡下硬化胃鏡下硬化劑注射術劑注射術.胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g適應證適應證l急性食管靜脈曲張出血；l外科手術后食管靜脈曲張再發(fā)；l中重度食管靜脈曲張雖無出血史但存在出血危險傾向(一級預防)；l既往有食管靜脈曲張破裂出血史(二級預防)。禁忌癥禁忌癥l有上消化道內鏡檢查禁忌證；l出血性休克未糾正；l肝性腦病期；l過于粗大或細小的靜脈曲張。以上觀點來自2008年杭州指南，依據操作者經驗可有不同選擇！.胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自gl原理：將食管粘膜及其以下曲張靜脈一同結扎，直接阻斷食管粘膜粘膜下曲張靜脈

8、，隨后待套扎處壞死脫落形成淺小潰瘍，不久生成致密瘢痕組織，附近曲張靜脈內形成血栓閉塞。.胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g -細節(jié)問題細節(jié)問題l操作中套扎的位置、數量；l同一平面可套扎不同的曲張靜脈；l同一曲張靜脈套扎點應相距2cm以上；l急診內鏡下套扎治療食管曲張靜脈破裂出血止血率可達90以上；l治療次數少、較簡便、療程短、并發(fā)癥少；.胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g劉某，30歲，.胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g -術后處理術后處理l術后一般禁食24 h，觀察有無并發(fā)癥。 術中出血(曲張靜脈套勒割裂出血)、皮圈脫落(早期再發(fā)出血)、發(fā)熱及局部哽

9、噎感等l術后一般24小時后進流質無渣飲食；l術后減少脫痂期出血 術后7-10天 國內報道術后2周內出血風險11.2%l我們的體會：脫痂期大出血的發(fā)生率明顯下降，暫未做統(tǒng)計學處理.食管曲張靜脈套扎術食管曲張靜脈套扎術 -脫痂期出血原因脫痂期出血原因l可能與操作有關的出血原因l 結扎靜脈不完全l 結扎球提前脫落l 未結扎靜脈出血l結扎球脫落后基底未愈合（為減少糾紛，可歸納為不可預測性，個體差異，與基礎病有關等）l其他l 消化性潰瘍l 門脈高壓性胃病l 胃底靜脈注射不完全.食管曲張靜脈套扎術食管曲張靜脈套扎術 -脫痂期出血預防脫痂期出血預防l結扎靜脈球足夠大l避開糜爛面l套扎時機：出血停止后12-2

10、4小時內l術后飲食l防止負壓增高.胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g -術后復查術后復查l1個月復查胃鏡；l然后每隔3個月復查第2、3次胃鏡；l以后每612個月進行胃鏡檢查，如有復發(fā)則在必要時行追加治療。.胃鏡下硬化劑注射術胃鏡下硬化劑注射術適應癥適應癥l急性食管靜脈曲張出血；l外科手術后食管靜脈曲張再發(fā)；l中重度食管靜脈曲張雖無出血史但存在出血危險傾向(一級預防)；l既往有食管靜脈曲張破裂出血史(二級預防)。禁忌癥禁忌癥l有上消化道內鏡檢查禁忌證；l出血性休克未糾正；l肝性腦病期；l伴有嚴重肝腎功能障礙、大量腹水或出血搶救時根據醫(yī)生經驗及醫(yī)院情況而定。.胃鏡下硬化劑注射術胃鏡下

11、硬化劑注射術l原理：在曲張靜脈旁注射后能使曲張靜脈周圍纖維化，壓迫曲張靜脈，達到止血目的；靜脈內注射聚桂醇后，可損傷血管內皮、促進血栓形成、阻塞血管，從而起到止血作用。 l操作中有穿刺再出血風險；l目前應用較少： 多用于食管靜脈曲張急性出血； 套扎治療后的加固治療。.胃鏡下硬化劑注射治療胃鏡下硬化劑注射治療 秦某，男，73歲，內鏡下治療.胃鏡下硬化劑注射術胃鏡下硬化劑注射術 -術后處理、復查術后處理、復查術后處理術后處理l禁食68 h后可進流質飲食；l注意休息；l適當應用抗生素預防感染；酌情應用降門靜脈壓力藥物；l嚴密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥征象。 術后隨訪術后隨訪l第1

12、療程一般需35次E1S。l建議療程結束后1個月復查胃鏡，每隔3個月復查第2、3次胃鏡，612個月后再次復查胃鏡。l如發(fā)現靜脈再生，必要時行追加治療.胃鏡下組織膠粘合劑注射術胃鏡下組織膠粘合劑注射術l適應癥：急性胃靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史(二級預防)。l方法：三明治夾心法。l復查：1周、1個月、3個月及6個月時復查胃鏡，可重復治療直至胃靜脈閉塞。l術后處理：同硬化劑注射。給予抗生素治療57 d，注意酌情應用抑酸藥。l風險：排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥。.胃鏡下組織膠粘合劑注射術胃鏡下組織膠粘合劑注射術l醫(yī)用組織粘合劑包括氰基丙烯酸鹽粘結劑、纖維蛋白膠以及凝血酶。

13、l原理：在陰離子存在的條件下，發(fā)生聚合反應，其注入血管后，與血液接觸后瞬時形成固化物，填塞血管腔。l方法：三明治夾心法。l適應癥：急性胃靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史(二級預防)。.胃鏡下組織膠粘合劑注射術胃鏡下組織膠粘合劑注射術 -細節(jié)問題細節(jié)問題l組織膠的總量和點數取決于曲張靜脈的形態(tài)、位置和大??；l注射部位應盡量避開有糜爛、紅色征、血管壁薄弱或曾有近期出血的部位；l進針方向盡可能與注射面成垂直的角度，以便于操作。l助手動作要迅速、連貫、熟練。l注射完畢后要稍事停頓再退針：吳詠冬.食管胃靜脈曲張出血內鏡下治療的幾個細節(jié)問題J.中華消化內鏡雜 .胃鏡下組織膠粘合劑注射術

14、胃鏡下組織膠粘合劑注射術陶某，男，49歲，2013年5月.胃鏡下組織膠粘合劑注射術胃鏡下組織膠粘合劑注射術 -術后處理、復查術后處理、復查l復查：1周、1個月、3個月及6個月時復查胃鏡，可重復治療直至胃靜脈閉塞。l術后處理：同硬化劑注射。給予抗生素治療57 d，注意酌情應用抑酸藥。l風險：排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥。.胃鏡下治療食管靜脈曲張出血胃鏡下治療食管靜脈曲張出血l選用何種內鏡治療方法應結合醫(yī)院具體條件、醫(yī)師經驗和患者病情綜合考慮。l治療時機的選擇 擇期治療 經過綜合治療病情穩(wěn)定后防止再出血 經過保守治療仍有活動性出血 急癥治療 具體時間的把握？.食管胃靜脈曲張出血治療食管胃靜脈

15、曲張出血治療 -介入治療介入治療l經頸靜脈肝內門一體靜脈支架分流術(TIPS)；l與外科門-體分流術相比，TIPS具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時行斷流術(栓塞靜脈曲張)、并發(fā)癥少等優(yōu)點；lTIPS對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達9099，但對于遠期效果（大于1年）不滿意；l影響療效的主要因素是術后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術后612個月。中華醫(yī)學會消化病學分會,中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會內鏡學分會等.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州)J.中華消化雜志,2008,28(8):551-558.DOI:10.376

16、0/j.issn:0254-1432.2008.08.012. .食管胃靜脈曲張出血治療食管胃靜脈曲張出血治療 -介入治療介入治療適應癥適應癥l食管、胃底靜脈曲張破裂大食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療出血保守治療(藥物、內鏡下藥物、內鏡下治療等治療等)效果不佳；效果不佳；l外科手術后再發(fā)靜脈曲張破外科手術后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；裂出血；l終末期肝病等待肝移植術期終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張破裂出血等待處間靜脈曲張破裂出血等待處理。理。禁忌癥禁忌癥l無絕對禁忌；無絕對禁忌；l謹慎或不推薦：謹慎或不推薦： 1）肝功能肝功能ChildPugh C級，級，尤其是血清膽紅素、肌酐和尤其是血清膽

17、紅素、肌酐和凝血酶原國際標準化比值高凝血酶原國際標準化比值高于正常值上限者，除非急診于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜行止血需要，不宜行TIPS； 2）門靜脈高壓性胃病，經保門靜脈高壓性胃病，經保守治療無效者等守治療無效者等.食管胃靜脈曲張出血治療食管胃靜脈曲張出血治療 -介入治療介入治療l謹慎或不推薦： 3）重要臟器(心、肺、肝、腎等)功能嚴重障礙者； 4）難以糾正的凝血功能異常； 5）未能控制的感染性疾病，尤其存在膽系感染者； 6）肺動脈高壓存在右心功能衰竭者； 7）頑固性肝性腦病； 8）多囊肝或多發(fā)性肝囊腫(容易導致囊腔內出血)； 9）肝癌合并重度靜脈曲張； 10）門靜脈海綿樣變性； 11） 存在門靜脈血栓傾向的患者；介入治療并不能有效解決介入治療并不能有效解決遠期食管胃靜脈曲張出遠期食管胃靜脈曲張出血，患者仍有再出血風血，患者仍有再出血風險，仍需內鏡下治療險，仍需內鏡下治療.食管胃靜脈曲張出血治療食管胃靜脈曲張出血治療 -外科治療外科治療l上述治療措施無效的患者，可采用外科手術治療；lChild-Pugh A級者行急診分流手術；lChild-P