護理病歷書寫基本規(guī)范及要求

1、護理病歷書寫基本規(guī)范及要求唐山厚德康復(fù)醫(yī)院主要內(nèi)容:護理病歷的定義,護理病歷的重要作用,書寫護理病歷總原則,護理病歷書寫的基本要求,護理病歷書寫的基本規(guī)范,護理病歷書寫中的常見問題。一、護理病歷的內(nèi)涵（一）護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始記載。主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)清點記錄單等。（二）醫(yī)療事故處理條例第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)

2、生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。從護理角度審視，這一規(guī)定包含4點含義：病歷中所有有關(guān)護理文件資料統(tǒng)稱為護理記錄從法律上明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，護理記錄為客觀材料病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護患雙方舉證的依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的護理方面材料包括：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、手術(shù)護理記錄。二、護理病歷的重要作用（一）法律證明文件（涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)）。體現(xiàn)護理的連續(xù)性：患者是一個整體，護理過程應(yīng)是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導(dǎo)康復(fù)的始終，以確?；颊叩玫饺娴?、持續(xù)性的護理。（二）考核，是醫(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護理服務(wù)質(zhì)量和護

3、理的專業(yè)水平作為檢查及評估患者護理質(zhì)量的資料；作為檢討護理工作情況或賠償作出決定的依據(jù)；提供實際客觀的證據(jù)，顯示護理是否達到法定標(biāo)準(zhǔn)（三）為護理科研及教學(xué)提供重要資料；是臨床護理人員為服務(wù)對象提供護理的重要依據(jù)；記錄患者及家屬的意見及意愿；患者健康狀況的重要資料；溝通，評估病人。（四）護理文書是醫(yī)療糾紛和舉證倒置的證據(jù)。例子1、某科在一位危重病人的搶救過程中，護士執(zhí)行搶救操作后，沒有及時填寫醫(yī)囑執(zhí)行時間（雖與搶救結(jié)果無因果關(guān)系），病歷封存后，病人家屬認(rèn)為搶救時，搶救藥可能沒有打進去，增加了處理問題的復(fù)雜性。例子2、患者試敏，護士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒記載，無法證明試敏的事實。例子3：某

4、一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護士認(rèn)為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。護士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細(xì)記錄了灌腸的過程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。結(jié)果，此病人于灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護士灌腸所致，病歷封存。查護理記錄，護士操作沒有問題。這是護士保護自我的正面例子。三、書寫護理病歷總原則（一）病歷書寫基本規(guī)范2002 年版回顧。2010 年版衛(wèi)生部關(guān)于 印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知。（二）書寫護理病歷總原則1、符合醫(yī)療事故處理條例及其配套文件要求（如：護理記錄應(yīng)遵循護理文件書寫的基本要求及規(guī)范）。符合臨床基本的診療護理常規(guī)和規(guī)范。有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)

5、益，減少醫(yī)療糾紛。2、有利于客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。（根據(jù)病人的現(xiàn)狀，提供最新、最完整、最少重復(fù)的資料，記錄所有對病人病情有意義的觀察資料、執(zhí)行治療或護理的方法，以及病人接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果，將護理程序的工作方法貫穿護理記錄的始終，應(yīng)根據(jù)病情變化及時記錄）3、融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。規(guī)范護理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。四、護理病歷書寫的基本要求根據(jù)衛(wèi)生部2010年11號文件關(guān)于印發(fā)病歷書寫規(guī)范的通知，結(jié)合醫(yī)院的

6、實際情況，修定護理病歷相關(guān)要求，供護士參照使用。（一）護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。（二）護理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（三）護理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。護理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)

7、字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。如：2011-04-0807:00（四）護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護士書寫，并由相應(yīng)護理人員簽名。實習(xí)護士、未注冊護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護士審閱、修改并簽名。如：張XX/王XX,進修護士由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫護理文書。（五）上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的護理文書的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（六）因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。（七）搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記

8、錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。（八）住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護理記錄單。（九）護理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合，護理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。（十）每次護理記錄后護士應(yīng)簽全名，電子護理記錄打印出后需手工簽全名，計算機打印的護理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。五、護理病歷書寫的基本規(guī)范（一）體溫單1、體溫單項目：分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。2、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。3、一般項目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。4、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100326）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。5、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。6、手術(shù)后