科 室 質(zhì) 量的 控 制_圖文

1、目錄一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理(一醫(yī)療質(zhì)量管理制度(二科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)(三科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(四兒科科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(五兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(六兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計劃(七醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標準(八醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本(九兒科科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)二、疑難危重、死亡病人管理(一疑難病例討論制度(二死亡病例討論制度(三疑難危重病例討論記錄(見疑難危重病例討論記錄本(四死亡病例討論記錄(見死亡病例討論記錄本(五疑難危重、死亡病人管理培訓(六兒科疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析(每季度一次(七兒科死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析(每季度一次三、住院時間超過

2、30天病人管理(一住院時間超過30天病人管理規(guī)定(二住院時間超過30天的患者上報表(三住院時間超過30天病人管理規(guī)定培訓(四兒科住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析(每季度一次四、危急值管理(一“危急值”報告制度及報告流程(二“危急值”報告制度及報告流程培訓(三危急值登記見危急值報告登記本五、醫(yī)療不良安全事件管理(一醫(yī)療安全(不良事件報告制度(二醫(yī)療不良安全事件上報表(從電子病歷中打出模板(三醫(yī)療安全(不良事件報告培訓(四XX科醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析(每季度一次六、圍術(shù)期管理(一術(shù)前討論管理1.術(shù)前討論制度2.術(shù)前討論記錄見術(shù)前討論記錄本(二非計劃再手術(shù)管理1.非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度2.非計

3、劃再手術(shù)上報表(從電子病歷中打印出空白模板3.非計劃再手術(shù)評價分析表(從電子病歷中打印出空白模板4.兒科非計劃再手術(shù)原因分析、總結(jié)(每季度一次匯總(三手術(shù)并發(fā)癥管理1.兒科常見術(shù)后并發(fā)癥及表現(xiàn)(自己科室制定2. 兒科手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)(每季度一次(四重大手術(shù)管理1.重大手術(shù)報告審批制度2.重大疑難、特殊手術(shù)審批表(五圍術(shù)期管理相關(guān)知識培訓七、科室會診管理(一會診制度(二會診記錄(見科室會診登記本(三會診制度培訓八、輸血管理(一臨床輸血管理制度(二臨床輸血管理培訓(三XX科室合理用血評價分析(每月一次兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一部分兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心

4、內(nèi)容和永恒的主題,醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工作。2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立院、科二級質(zhì)量管理組織,職責明確,配備專(兼職人員,負責質(zhì)量管理工作。(1醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進組織(如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等要與醫(yī)院功能任務相適應,人員組成合理,職責與權(quán)限范圍清晰,能定期召開工作會議,為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。(2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,應認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導與決策職能;其它院領(lǐng)導應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程;(3醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能

5、管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。(4臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組,科主任任組長并全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5各級責任人職權(quán)和崗位職責明確,具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。3.院、科二級質(zhì)量管理組織根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理方案。(1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面計劃。(2質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等,加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和

6、醫(yī)療安全的核心制度。(1核心制度包括首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)務準入管理制度、手術(shù)分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。(2對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理5.加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。6.質(zhì)量管理工作應有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形

7、成醫(yī)療質(zhì)量簡報等報告,定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究的制度與質(zhì)量危機預警管理運行機制。8.加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)和標準住院流程指導對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。9.建立完整的不良事件上報及處理程序,及時發(fā)現(xiàn)缺陷,糾正錯誤,實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系,逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu) 兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職

8、責1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導下,全面負責本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作,對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求,結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點,制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結(jié),制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。3.每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動,全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患,查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié);檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況,對存在的問題提出整改意見,根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲,實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。4.根據(jù)醫(yī)院工作質(zhì)量督查考核方

9、案(修訂稿下達的質(zhì)量管理目標,收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù),并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。5.認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息,嚴格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護理制度,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。6.貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度,對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。7.每月由科室主任(護士長主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會,分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施,并做好分析記錄。兒科科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標

10、(醫(yī)務處制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(第一批 兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(科室自行制定兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計劃(科室自行制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標準工作質(zhì)量考核評分標準 外科圍手術(shù)管理 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)(每季度一次,使用柱狀圖及根因分析圖,魚骨圖可以手繪1.XX科第一季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析2.XX科第二季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析3.XX科第三季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析4.XX科第四季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析5.XX科2013年質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析(以下為舉例(1用質(zhì)量檢查表檢查(每月檢查(2結(jié)果用EXCEL匯總(3柱狀圖加缺陷描述(薄弱環(huán)節(jié)

11、、薄弱人員例: 通過上圖可以看出,抗菌藥物使用本月扣分較多,存在不足之處。危機值制度執(zhí)行較好,所扣分值減少。(4針對缺陷召開科室會議-頭腦風暴-根因分析(魚骨圖-找出原因-提出整改措施-實施整改措施-再次檢查(針對上次缺陷處例:召開科室質(zhì)量管理小組:分析原因,做出魚骨圖思想因素患者因素 經(jīng)濟因素藥物因素提出整改措施針對思想因素:針對患者因素:。(5每月質(zhì)檢結(jié)果對比檢查結(jié)果對比: 通過分析表明:會診制度:落實在2月份最好,3月份扣分最多,與XXXXX有關(guān)。危機值管理:病歷管理:扣分值逐漸減少,表明質(zhì)控效果好?？咕幬?在2月份所扣分值最高,與xxx有關(guān)。XX 科疑難危重、死亡病人管理第二部分疑難

12、危重、死亡病人管理疑難病例討論制度1.疑難、危重病例討論適用于以下情況:凡入院一周以上經(jīng)各項檢查仍診斷不明或療效較差,住院期間各種檢查、檢驗有重要發(fā)現(xiàn)將導致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更;緊急危重或病情突變的病例;病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病;病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例,以及其他復雜難辨、科室認為必須討論的其他病例。2.討論應由各醫(yī)療組提出或者科主任指定,討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員(醫(yī)療組長主持,科室全體醫(yī)師、請護士長和責任護士參加。必要時邀請相關(guān)科室專家參加,特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。3.討論前,主管醫(yī)師應將相關(guān)醫(yī)療資料收集

13、完備,必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員。簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過;主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應詳細分析病情,提出開展本次討論的目的、意義及難點疑點等問題;各級醫(yī)師積極提供有價值的意見和建議或有關(guān)資料和信息;最后由主持討論者總結(jié)概括,綜合分析,明確結(jié)果,確定診療方案。4.討論情況(包括日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等應詳實記錄在病歷和疑難危重病例討論本內(nèi),以上記錄必須有討論主持者簽名。死亡病例討論制度1.凡死亡病例均應在科內(nèi)進行討論,一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成;特殊病例即時完成;尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。目的在于分析死亡原因,審查診斷是否正確及治療、護理

14、是否及時適當,分析其中存在的問題與不足,以便總結(jié)經(jīng)驗,汲取診療過程中的經(jīng)驗與教訓,提高治療搶救成功率,降低臨床死亡率。2.討論應由科主任或醫(yī)療組長主持,科室(或醫(yī)療組全體醫(yī)師(需要時請護士長和責任護士參加,必要時請醫(yī)務處人員或分管院長參加。3.討論中應由主管醫(yī)師介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過及死亡原因(急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫(yī)師介紹,參加搶救的其他醫(yī)師予以補充,本科(組醫(yī)師(主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度,對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析,借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié),吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓的目的4.死亡病

15、例討論要有完整的討論記錄,由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷,同時討論情況及結(jié)論應記錄在死亡病例討論登記本內(nèi)。三、疑難危重病例討論記錄(見疑難危重病例討論記錄本四、死亡病例討論記錄(見死亡病例討論記錄本 XX科疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析(每季度一次1. XX科第一季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析2. XX科第二季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析3. XX科第三季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析4. XX科第四季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析5. XX科2013年疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析XX科死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析(每季度一次1. XX科第一季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析2. XX科第二季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析3. XX科

16、第三季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析4. XX科第四季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析5. XX科2013年死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析XX 科住院時間超過30 天病人管理第三部分住院時間超過30天病人管理住院時間超過30天病人管理規(guī)定(后補住院時間超過30天的患者上報表 此表一式兩份,一份留存科室,一份上交醫(yī)務處 住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析(每季度一次1.XX科第一季度住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析2.XX科第二季度住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析3.XX科第三季度住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析4.XX科第四季度住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析5.XX科2013年住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析XX 科危急值管理第四部

17、分危急值管理“危急值”報告制度及報告流程一、“危急值”的定義“危急值”(Critical Values是指當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài),臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息迅速給予患者有效的干預措施或治療就可能挽救患者生命,否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果失去最佳搶救機會。二、“危急值”報告制度的目的(一“危急值”信息可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療避免患者意外發(fā)生出現(xiàn)嚴重后果。(二“危急值”報告制度的制定與實施能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心,提高醫(yī)技工作人員的理論水平,增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識,促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與

18、合作。(三醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù),能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。三、“危急值”項目及報告范圍(一檢驗科“危急值”報告項目 續(xù)表 內(nèi)酰胺酶(ESBLs細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA等。(二心電檢查“危急值”報告范圍:1.心臟停搏2.急性心肌缺血3.急性心肌損傷4.急性心肌梗死5.致命性心律失常心室撲動、顫動室性心動過速多源性、RonT型室性早搏頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長預激綜合征伴快速心室率心房顫動心室率大于180次/分

19、的心動過速二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯心室率小于40次/分的心動過緩大于2秒的心室停搏。(三醫(yī)學影像檢查“危急值”報告范圍:1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期硬膜下/外血腫急性期腦疝、急性腦積水顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上腦出血或腦梗塞復查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過15以上。2.脊柱、脊髓疾病X線檢查診斷為脊柱骨折脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3.呼吸系統(tǒng)氣管、支氣管異物液氣胸尤其是張力性氣胸肺栓塞、肺梗死。4.循環(huán)系統(tǒng)心包填塞、縱隔擺動急性主動脈夾層動脈瘤。5.消化系

20、統(tǒng)食道異物消化道穿孔、急性腸梗阻急性膽道梗阻急性出血壞死性胰腺炎肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6.頜面五官急癥眼眶內(nèi)異物眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折頜面部、顱底骨折。7.超聲發(fā)現(xiàn):急診外傷見腹腔積液疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者;急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者;考慮急性壞死性胰腺炎;懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血;晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒心率過快;胎兒宮腔內(nèi)停止發(fā)育(死胎;心臟普大并合并急性心衰;急性睪丸扭轉(zhuǎn);大量心包積液合并心包填塞;急性主動脈夾層。(四病理科“危急值”項目及報告范圍:1.病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。2.惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。3.常規(guī)切片診斷與冰凍

21、切片診斷不一致。4.送檢標本與送檢單不符。5.快速病理特殊情況(如標本過大、過小檢材:長徑0.5厘米、取材過多、或多個冰凍標本同時送檢等,報告時間超過30分鐘時。6.對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。(五多重耐藥菌報告范圍耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA耐萬古霉素腸球菌(VRE產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA等。其它耐藥菌管理根據(jù)我院細菌培養(yǎng)情況,除上述耐藥菌外,耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS、

22、耐甲氧西林表皮葡萄球菌( MRSE、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌(MDRPA1、嗜麥芽窄食單胞菌等可參照上述規(guī)定執(zhí)行。四、“危急值”報告程序(一門、急診患者“危急值”報告程序:門、急診醫(yī)生在診療過程中如疑有可能存在“危急值”時應詳細記錄患者的聯(lián)系方式,在采取相關(guān)治療措施前應結(jié)合臨床情況并向上級醫(yī)生或科主任報告,必要時與有關(guān)人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常,以確定是否要重新復檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查(驗出現(xiàn)“危急值”情況應及時通知門、急診醫(yī)生,由門、急診醫(yī)生及時通知患者或家屬取報告并及時就診。一時無法通知患者時應及時向門診部、醫(yī)務處報告(原則上患者掛號時應留下最方便的

23、聯(lián)系方式。值班期間應向總值班報告,必要時門診部應幫助尋找該患者并負責跟蹤落實做好相應記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。(二住院患者“危急值”報告及處理程序1.報告程序:醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,檢查(驗者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常,核查標本是否有錯、操作是否正確、儀器傳輸是否有誤。在確認臨床及檢查(驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下才可以將檢查(驗結(jié)果發(fā)出,立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員,醫(yī)護人員接到電話通知患者“危急值”結(jié)果時,必須進行復述確認后方可提供給醫(yī)生使用,并做好“危急值”詳細登記,同時報告本科室負責人或相關(guān)人員。檢驗科LIS系統(tǒng)具備向病區(qū)工作站適時發(fā)送“危急值”的功能,

24、當病區(qū)工作站電腦彈出“危急值”報告窗口時,醫(yī)生或護士需在最短時間內(nèi)進行處理。系統(tǒng)會自動記錄保存該“危急值”處理的信息。處理程序:臨床醫(yī)生和護士在接到醫(yī)技科室“危急值”報告電話(或電腦窗口提示后,如果認為該報告結(jié)果與患者的臨床病情相吻合,應對患者立即(30分鐘內(nèi)采取相應措施;若認為報告結(jié)果與臨床病情不相符時,應重新留取標本送檢進行復查(正確留取標本非常重要,應避免在輸液近端采血。如果第二次檢查結(jié)果與前一次結(jié)果基本一致,檢查部門應再次向臨床報告“危急值”,臨床醫(yī)生應及時采取相應措施對患者進行救治,并派人取回報告單。主管醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。接收人負責跟蹤落

25、實并做好相應記錄。(三體檢中心“危急值”報告程序:1.醫(yī)技科室檢出“危急值”后立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報告。2.體檢中心接到“危急值”報告后需立即通知患者速來醫(yī)院接受緊急診治并幫助患者聯(lián)系合適的醫(yī)生。醫(yī)生在了解情況后應先行給予該患者必要的診治,體檢中心負責跟蹤落實并做好相應記錄。3.醫(yī)護人員接到電話通知患者的“危急值”結(jié)果時,必須進行復述確認后方可提供給醫(yī)生使用。(四多重耐藥菌報告程序1.微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶ESBLs的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌株時,應立即電話通知主管醫(yī)師,同時報告醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科在接到報告后,指導科室進行

26、消毒隔離及防護措施的落實。分管醫(yī)師應立即向科主任及護士長報告,由科主任及護士長通知全體醫(yī)護人員,做到人人知曉。3.管床醫(yī)生下醫(yī)囑“多重耐藥菌隔離”,在醫(yī)院感染管理科的指導下實施單間隔離或同種病原同室隔離(無條件時實施床邊隔離,同時參照醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA、耐萬古霉素腸球菌(VRE的預防、控制措施、多重耐藥菌的預防控制措施嚴格執(zhí)行。在床頭牌、病歷夾上放置相應隔離標志。4.多重耐藥菌感染患者如需手術(shù),應在手術(shù)通知單及麻醉通知單上標注“多重耐藥菌感染”字樣,提前一天通知手術(shù)室,并在指定手術(shù)間實施手術(shù),術(shù)后嚴格消毒;5.做好工作人員及家屬的健康宣教,嚴格按照流程處置。五、登記制度“危

27、急值”報告與接收均遵循“誰報告接收誰記錄”原則?！拔＜敝怠眻蟾嫒藛T和接收人員必須互報姓名,便于雙方記錄,報告及接收時間以全院信息系統(tǒng)顯示時間為準。各臨床、醫(yī)技科室應分別建立“危急值”接收及報告登記本,對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。六、質(zhì)控與考核(一臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度,人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察,確保制度落實到位。(二將“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況納入科室一級質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務處、護理部、門診部將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)管。危急值報告流程圖 X

28、X 科醫(yī)療安全(不良事件管理第五部分醫(yī)療安全(不良事件管理醫(yī)療安全(不良事件報告制度一、醫(yī)療安全(不良事件的定義及范圍醫(yī)療安全(不良事件是指在正常診斷與治療過程中,發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷。包括:(一可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件;(二可能導致患者殘疾或死亡的事件;(三各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件;(四不符合臨床診療規(guī)范的操作;(五可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件;(六可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件;(七可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件;(八可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件;(九其他可能導致不良后果的事件或隱患。二、醫(yī)療安全(不良事件分級(一警告事件非預期的死

29、亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。(二不良事件在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。(三未造成后果事件雖然發(fā)生的錯誤事實,但未給患者機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。(四隱患事件由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤,未形成事實。三、接收報告單位醫(yī)療安全(不良事件信息表(包括紙質(zhì)上報表和網(wǎng)絡信息統(tǒng)一上報至醫(yī)務處,由醫(yī)務處初步審核后及時轉(zhuǎn)發(fā)相應職能部門進一步分析處理。其中:(一醫(yī)療安全(不良事件由醫(yī)務處處理;(二護理安全(不良事件轉(zhuǎn)發(fā)護理部;(三感染相關(guān)安全(不良事件轉(zhuǎn)發(fā)感染管理科;(四藥品安全(不良事件轉(zhuǎn)發(fā)藥學部;(五器械、設備安全(不良事件轉(zhuǎn)發(fā)

30、醫(yī)學裝備部;(六設施安全(不良事件轉(zhuǎn)發(fā)總務部;(七服務及風紀安全(不良轉(zhuǎn)發(fā)監(jiān)察室;(八安全不良事件轉(zhuǎn)發(fā)保衛(wèi)科。四、上報流程(一上報形式1.書面報告發(fā)生安全(不良事件后48h內(nèi),當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面醫(yī)療安全(不良事件報告表,上報至醫(yī)務處。2.網(wǎng)絡直報也可利用我院醫(yī)療安全(不良事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡直報。3.緊急電話報告僅限于在安全(不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用,并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。(二發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全(不良事件時,醫(yī)務人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應立即向所在科室主任報告,同時采取適宜的形式上報醫(yī)務處。(三醫(yī)務處初

31、步審核后根據(jù)不良事件主要責任情況轉(zhuǎn)發(fā)給各職能部門進一步處理。各職能部門在接到報告后應登記備案,及時調(diào)查核實,做出處理,督促相關(guān)科室限期整改、落實,消除隱患。必要時上報分管院領(lǐng)導。(四如上報醫(yī)療安全(不良事件涉及2個或2個以上部門,由醫(yī)務處將不良事件轉(zhuǎn)交相應的職能部門,并協(xié)調(diào)相應職能部門共同解決,必要時召開部門間聯(lián)席會議。五、醫(yī)療安全(不良事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性(一自愿性:醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出的權(quán)利,提供信息報告是報告人(部門的自愿行為。(二保密性:報告人可通過各種形式具名或匿名報告,相關(guān)職能部門將嚴格保密。(三非處罰性:報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)

32、,也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。六、監(jiān)管醫(yī)療(安全不良事件上報管理實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務處(或護理部等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。各臨床科室、病區(qū)應積極主動上報,全院年上報醫(yī)療安全(不良事件案例,每百張床應至少10例。對于醫(yī)療安全(不良安全事件科室應及時總結(jié),提出科室質(zhì)量與安全改進措施。職能部門應對科室上報安全(不良事件及時給予調(diào)查及核實,給出改進意見,每季度進行匯總,并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應針對各職能部門上報的安全(不良事件,每半年召開一次評估總結(jié)會議,分析結(jié)果及時反饋各職能部門,保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。七、激勵機制醫(yī)院鼓勵

33、職工主動上報醫(yī)療安全(不良事件,獎罰措施按臨床科室績效考核方案執(zhí)行。醫(yī)療安全(不良事件報告流程 醫(yī)療安全(不良事件上報表(從電子病歷中打出模板 醫(yī)療安全(不良事件統(tǒng)計分析(每季度一次1.XX科第一季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析2.XX科第二季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析3.XX科第三季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析4.XX科第四季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析5.XX科2013年醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析XX 科圍術(shù)期管理第六部分圍術(shù)期管理圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期即從患者決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復生理功能的一段時期。圍手術(shù)期處理的目的是為患者手術(shù)作好充分準備和促進術(shù)后康復。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更

34、好地落實術(shù)前準備內(nèi)容及術(shù)后康復措施,是保障醫(yī)療安全的重要手段。圍手術(shù)期管理應“嚴于術(shù)前、慎于術(shù)中、善于術(shù)后”。一、術(shù)前管理(一手術(shù)分級及審批:各手術(shù)科室應根據(jù)醫(yī)院手術(shù)分級管理制度嚴格執(zhí)行手術(shù)權(quán)限審批,安排相應級別醫(yī)師手術(shù)。(二術(shù)前醫(yī)師準備工作:1、主管醫(yī)師應熟悉并評估患者病情,完善術(shù)前必需檢查,完成相關(guān)醫(yī)療文書書寫,手術(shù)者術(shù)前應親自查看患者。2、二級以上手術(shù)以及新開展的手術(shù),均應進行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時間不允許進行術(shù)前討論,二級手術(shù)應由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師確定手術(shù)方案,三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上(含副主任醫(yī)師確定手術(shù)方案。3、術(shù)前了解患者及家屬社會、心理狀況;應請上級醫(yī)師或科主任查房

35、,共同商討患者病情,進行體格檢查;應積極完成術(shù)前各項常規(guī)檢查及某些特殊檢查,盡可能在術(shù)前得出正確診斷。4、手術(shù)者應親自與患者及家屬術(shù)前談話,介紹擬進行的手術(shù)的風險和預期的治療效果,可能發(fā)生的并發(fā)癥及替代治療方案等,取得患方同意,并與患方共同完成手術(shù)同意書簽字。5、常規(guī)手術(shù)需要使用外來手術(shù)器械者,主管醫(yī)師應在術(shù)前一天向醫(yī)學裝備部提出申請,要求廠家術(shù)前一天上午11:30之前,將手術(shù)器械送到手術(shù)室(附有相關(guān)配套合格證,并遞交與醫(yī)學裝備部招標器材相符的報價單,如在11:30之前未接到手術(shù)器械及植入材料,手術(shù)室不安排第二天該臺手術(shù),急診手術(shù)除外。6、手術(shù)通知單應由總住院或科主任統(tǒng)一填寫,各項目(包括參觀

36、人員均需詳細、準確填寫到位,如手術(shù)室要求接臺,科室需配合手術(shù)室,自行將接臺順序排好。7、麻醉醫(yī)師應于手術(shù)前一日親自訪視患者,了解患者病情及術(shù)前準備狀況,再決定麻醉方式,如發(fā)現(xiàn)手術(shù)準備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。麻醉醫(yī)師應向患者及家屬介紹麻醉方法、麻醉風險、注意事項等,在保證患者及家屬能正確8、估計需要輸血的患者應做好血型鑒定和交叉配血試驗,必要時并備一定數(shù)量的紅細胞、血漿或全血等。采取措施糾正患者全身情況欠佳狀況,以提高患者的手術(shù)耐受力。對術(shù)中擬用藥品有需要作過敏試驗的,術(shù)前均應按要求做好過敏試驗。9、擇期手術(shù),手術(shù)通知單需于手術(shù)前1天上午10:00之前發(fā)送至手術(shù)室,急癥手術(shù)

37、需提前電話通知手術(shù)室,隨后送手術(shù)通知單,并標明“急”字。擇期手術(shù)按照急癥手術(shù)通知手術(shù)室,手術(shù)室護士長有權(quán)拒絕安排并上報醫(yī)務處。醫(yī)務處對相應科室暫停一周的第一臺手術(shù)安排,并予以相應的懲罰。特殊感染患者遞交手術(shù)通知單時應特別注明,以便手術(shù)室采取相應的防范措施。10、急診科患者的急診手術(shù),由急診科和手術(shù)醫(yī)生共同商定后盡快通知手術(shù)室,手術(shù)科室醫(yī)生負責下達術(shù)前醫(yī)囑;急診科負責初步清潔處理,術(shù)前準備及護送患者到手術(shù)室,并負責護送途中的救治及安全;在手術(shù)室交接后,改由手術(shù)科室和手術(shù)室負責救治。(三術(shù)前護理準備工作:1、護理人員應全面了解患者的生理、心理等情況,向患者作術(shù)前宣教和指導,并對患者進行心理護理。2、遵醫(yī)囑做好術(shù)前準備工作,包括皮膚及胃腸道準備、合血及交叉配血、藥物過敏試驗、手術(shù)前和手術(shù)當日的準備等。3、手術(shù)室護士在術(shù)前一天下午做好術(shù)前訪視工作。4、患者入手術(shù)室前,要排空大小便。病房護士應為患者脫去自身衣服(包括內(nèi)衣,換上清潔患者服,嚴禁穿自己衣服入手術(shù)室,將義齒、手表、發(fā)卡、首飾等取下,不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品,不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手