PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與護(hù)理

1、第一講PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與護(hù)理福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院外科邱榮燕我國(guó)醫(yī)療輸液 104 億瓶(袋)/年， 相當(dāng)于 13 億人 8 瓶液體/年人一一(2019 年中國(guó)輸液報(bào)告。在 2573 例導(dǎo)管相關(guān)感染病例中，歸因?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染(CRBSI)的病死率 14%o病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性：金黃色葡萄球菌引起的 CRBSI 病死率為 8.2%,顯著高于其他細(xì)菌引起者(P0,001)，凝固酶陰性葡萄球菌引起的 CRBSI病死率 0.7%,顯著低于其他細(xì)菌引起者(P38C)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)， 除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。 實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；

2、或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)由相同種類、 相同藥敏結(jié)果的致病菌。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入并且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)。 這種置管方式在臨床使用中較為常見(jiàn)， 一般應(yīng)用于腫瘤化療，長(zhǎng)期靜脈輸液以及腸外營(yíng)養(yǎng)中。 通常情況下， 這種置管方式的深入程度較深， 所以在輸液過(guò)程中可避免刺激性藥物對(duì)患者外周靜脈造成破壞或刺激。一、PICC 置管期間發(fā)生在置管局部的感染、全身感染、潛在感染，以及有臨床癥狀的感染都屬于 PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染，包括：靜脈炎、導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。1、靜脈炎導(dǎo)管由口部位由現(xiàn)硬結(jié)或紅斑、發(fā)熱、疼痛，或沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)大于

3、 2cm2 的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。2、導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植導(dǎo)管頭端、皮下導(dǎo)管部分、導(dǎo)管腔細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，有微生物顯著生長(zhǎng)。培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、真菌為主，在一定條件下，可以引起局部感染或敗血癥。3、PICC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)指血管內(nèi)置管或者拔由血管內(nèi)導(dǎo)管 48 小時(shí)內(nèi)， 由現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(38C)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外，沒(méi)有其他明顯的感染源。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，從導(dǎo)管段和周靜脈血培養(yǎng)中分離由相同種類的致病菌。二、感染途徑 1、導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的材料與感染的發(fā)生密切相關(guān)。選擇組織相容性好光滑柔韌的導(dǎo)管， 以

4、減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生， 表面越光滑可防止細(xì)菌粘附， 表面粗糙越易形成血栓。 導(dǎo)管的腔道也很重要，腔道越少感染率越低，單腔導(dǎo)管感染率為 2%-5%,雙腔導(dǎo)管感染率4.9%-22.7%,差異顯著，管腔越多操作過(guò)程復(fù)雜，感染機(jī)會(huì)也就會(huì)隨之增加。 導(dǎo)管的附加裝置可增加污染發(fā)生率， 導(dǎo)管留置時(shí)間放置時(shí)間72h 感染危險(xiǎn)性明顯增加。2、操作相關(guān)因素穿刺部位股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈上臂靜脈。操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來(lái)源。 維護(hù)時(shí)消毒不嚴(yán)格可將細(xì)菌帶入管腔。 置管的熟練程度置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。3、其它與 CRBSI 相關(guān)的因素輸液藥物配置過(guò)程中的多次加藥及穿刺

5、均會(huì)導(dǎo)致微粒污染。消毒液污染， 靜脈營(yíng)養(yǎng)液等藥物因素、 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或輸入全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，則會(huì)增加感染概率?；颊咔闆r年齡1 歲或60 歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶因素。 病區(qū)因素、 病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍。三、CRBSI 的診斷 1、一般情況取兩份血，一套來(lái)自外周靜脈，另一套來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)接近（間隔 V5 分鐘）且同時(shí)送檢。導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷+CRBSI 可能+導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)時(shí)間快 120 分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高 5 倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為 CRBSI+

6、-導(dǎo)管定值菌或污染菌-非 CRBSI2、從獨(dú)立的外周靜脈采兩套血，同時(shí)在無(wú)菌無(wú)菌狀態(tài)卜取由導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端 5cm 或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。導(dǎo)管尖端外周靜脈 I外周靜脈 n結(jié)果判斷+/-CRBSI-+/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌-非 CRBSI四、CRBSI 護(hù)理1、生命體征觀察密切觀察患者寒戰(zhàn)、高熱的發(fā)生規(guī)律及與靜脈導(dǎo)管內(nèi)輸液或沖管的時(shí)間關(guān)系。 分析伴隨癥狀與菌血癥發(fā)生原理的相似性，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏和血壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。遵醫(yī)囑處理寒戰(zhàn)、高熱和低血壓等急性癥狀。2、輸液護(hù)理對(duì)于原來(lái)沒(méi)有發(fā)熱表現(xiàn)的患者，靜脈

7、導(dǎo)管沖管或輸液后短時(shí)間內(nèi)由現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀時(shí)，首先應(yīng)考慮 CRBSI 的可能。立即告知醫(yī)生，停止導(dǎo)管內(nèi)輸液，導(dǎo)管暫時(shí)予封管處理，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥用藥，控制寒戰(zhàn)、高熱等急性癥狀，同時(shí)抽取血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。在對(duì)側(cè)上肢建立新的靜脈通路， 先給予廣譜抗生素靜脈滴注。 待血培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告后再改用敏感抗生素。3、正確采集細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本當(dāng)可疑 CRBSI 時(shí)，在開(kāi)始抗菌藥物治療前，分別自導(dǎo)管和對(duì)側(cè)外周靜脈留取血標(biāo)本，而且培養(yǎng)瓶上需注明采血部位。 拔除 PICC 導(dǎo)管時(shí)在無(wú)菌操作下留取導(dǎo)管尖端 5cm 進(jìn)行導(dǎo)管細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以進(jìn)一步確診。4、心理護(hù)理向患者說(shuō)明導(dǎo)管感染的可能表現(xiàn)和原因，指導(dǎo)患者及時(shí)反映發(fā)熱等癥狀

8、。 告知患者護(hù)士在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)及使用中的規(guī)范要求， 加強(qiáng)監(jiān)督。 護(hù)士發(fā)現(xiàn)可疑感染跡象時(shí)及時(shí)處理， 確?；颊甙踩?duì)于化療未結(jié)束提前拔管的患者給予心理安慰， 配合再次建立合適的靜脈通道完成療程，解除患者的后顧之憂。五、預(yù)防 CRBSI 管理要求（一）置管時(shí)的預(yù)防控制措施1、置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求，置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單。2、置管操作人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。3、嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手并戴無(wú)菌手套后， 盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。 置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。4、置管過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。5、置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷

9、料必須達(dá)到滅菌水平。6、選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。7、采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。8、患用腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員， 在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。（二）置管后的預(yù)防控制措施1、使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、由汗、穿刺點(diǎn)由血、滲生的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋。2、定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為無(wú)菌

10、紗布為 1 次/2 天， 無(wú)菌透明敷料為 12 次/周， 但紗布或敷料由現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。3、接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行于衛(wèi)生規(guī)范。4、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用 75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。5、告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。6、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的 24 小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。7、嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。8、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48 小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行

11、置管，并作相應(yīng)處理。9、懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者由現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。11、導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。附測(cè)試題 1.下列關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染說(shuō)法正確的是（）。A.指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 36 小時(shí)內(nèi)的患者由現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。B.指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 24 小時(shí)內(nèi)的患者由現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒顫或低

12、血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。C.指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 12 小時(shí)內(nèi)的患者由現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。D.指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 48 小時(shí)內(nèi)的患者由現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。2 .PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染除下列哪些外（）。A.靜脈炎 B.導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植 C.導(dǎo)管脫由 D.導(dǎo)管相關(guān)血流感染3 .有關(guān) PICC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染說(shuō)法正確的是（）。A.指血管內(nèi)置管或者拔由血管內(nèi)導(dǎo)管 48 小時(shí)內(nèi)，由現(xiàn)菌血癥或

13、真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外，沒(méi)有其他明顯的感染源。B.指血管內(nèi)置管或者拔由血管內(nèi)導(dǎo)管 72 小時(shí)內(nèi)，由現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外，沒(méi)有其他明顯的感染源。C.實(shí)驗(yàn)室檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，從導(dǎo)管段和周靜脈血培養(yǎng)中分離由不同種類的致病菌。D.實(shí)驗(yàn)室檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陰性。4.PICC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染途徑除哪項(xiàng)外（）。A.導(dǎo)管相關(guān)因素 B.導(dǎo)管的腔道，腔道越少感染率越高C.穿刺部位股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈上臂 D.維護(hù)時(shí)消毒不嚴(yán)格可將細(xì)菌帶入管腔5 .關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理錯(cuò)誤的

14、是（）。A.監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏和血壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理 B.對(duì)于原來(lái)沒(méi)有發(fā)熱表現(xiàn)的患者，靜脈導(dǎo)管沖管或輸液后短時(shí)間內(nèi)由現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀時(shí)，首先應(yīng)考慮 CRBSI 的可能。C.拔除PICC導(dǎo)管時(shí)在無(wú)菌操作下留取導(dǎo)管尖端10cm進(jìn)行導(dǎo)管細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以進(jìn)一步確診。D.當(dāng)可疑 CRBSI 時(shí)，在開(kāi)始抗菌藥物治療前，分別自導(dǎo)管和對(duì)側(cè)外周靜脈留取血標(biāo)本，而且培養(yǎng)瓶上需注明采血部位。6.預(yù)防 CRBSI 管理要求，置管時(shí)的預(yù)防控制措施錯(cuò)誤的是()。A.置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求， 置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單。B.置管操作人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿隔離衣。C.嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真

15、洗手并戴無(wú)菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。D,置管過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。7.預(yù)防 CRBSI 管理要求，置管后的預(yù)防控制措施錯(cuò)誤的是()。A.保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用 75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。8 .告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。C.在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的 12 小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。D.嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。8.關(guān)于置管后的防控措施錯(cuò)誤的是（）。A.緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在 24 小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。8 .懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者由現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)