PDCA循環(huán)下持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全核查表分析報(bào)告

1、圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)（手術(shù)切口標(biāo)識(shí)、三方核查）持續(xù)改進(jìn)PDC碌例手術(shù)安全核查表是執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的醫(yī)療文件，是落實(shí)患者安全目標(biāo)中“手術(shù)安全核查制度”有效手段，同時(shí)在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，也是醫(yī)方舉證額重要資料。但因“手術(shù)人員思想不重視，安全意識(shí)淡薄，手術(shù)安全核查流程執(zhí)行不完善，不到位，監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制不健全”等因素導(dǎo)致手術(shù)安全核查中存在質(zhì)量問(wèn)題，我科運(yùn)用PDCA1環(huán)理論進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全核查表質(zhì)量，有效地杜絕各種手術(shù)安全隱患，保障手術(shù)安全。PDCA1環(huán)又稱戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，基于全面質(zhì)理管理理論的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化體系。PDC冊(cè)英語(yǔ)單詞P

2、lan（計(jì)戈U）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（整改）的第一個(gè)字母，PDCA1環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。一、計(jì)劃階段。（一）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題2016年2月、3月、4月連續(xù)三個(gè)月對(duì)總院手術(shù)室首臺(tái)擇期手術(shù)患者手術(shù)切口標(biāo)識(shí)進(jìn)行了檢查，每月檢查25個(gè)手術(shù)問(wèn)，應(yīng)該標(biāo)識(shí)而沒(méi)有標(biāo)識(shí)的分別為9個(gè)、12個(gè)、8個(gè)；同時(shí)對(duì)手術(shù)安全核查進(jìn)行了檢查，存在手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士各自核查，核查后手術(shù)醫(yī)生未簽名就開(kāi)始麻醉手術(shù)，存在安全隱患。圖1圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)（手術(shù)切口標(biāo)識(shí)、三方核查）缺陷口手術(shù)切口未標(biāo)識(shí)手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名附表1圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺陷統(tǒng)計(jì)表國(guó)手術(shù)期關(guān)

3、鍵環(huán)節(jié)缺陷2016年2月2016年3月2016年4月缺陷數(shù)比例缺陷數(shù)比例缺陷數(shù)比例手術(shù)切口未標(biāo)識(shí)936%1248%832%手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名624%1040%728%（二）問(wèn)題原因分析為理清我院首臺(tái)擇期手術(shù)切口未標(biāo)識(shí)、手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名的原因，我們采用頭腦風(fēng)暴的方法，對(duì)我院首臺(tái)擇期手術(shù)切口未標(biāo)識(shí)、手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名的因素進(jìn)行了分析->-1a尢9毛記號(hào)巖顏色易清手術(shù)醫(yī)生不終重視手木部位的標(biāo)通部分醫(yī)生不如矚|對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)不知曉/未固定標(biāo)示/時(shí)-t手術(shù)室把犬不嚴(yán)/豐木宰未極對(duì)病歷未及時(shí)打印，巡回護(hù)士無(wú)袪核對(duì)法環(huán)臨床醫(yī)生工作量大X手術(shù)人員思想不重視醫(yī)生未及時(shí)到場(chǎng)7安全核查表填寫(xiě)內(nèi)容多

4、核查表質(zhì)/手術(shù)安全核查流程不完善醫(yī)護(hù)人員依從性差監(jiān)督機(jī)制不完善、不到位培訓(xùn)不足（三）要因確定頭腦風(fēng)暴法確定相關(guān)因素后，醫(yī)務(wù)科會(huì)同臨床科室主任討論確定首臺(tái)擇期手術(shù)切口未標(biāo)識(shí)、手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名的原因1、手術(shù)切口為標(biāo)識(shí)：醫(yī)生未重視、培訓(xùn)不夠、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)不嚴(yán)、質(zhì)控考核不嚴(yán)。2、手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名導(dǎo)致手術(shù)安全核查執(zhí)行率的原因：手術(shù)醫(yī)生未到位、監(jiān)管不力、病歷不規(guī)范、手術(shù)人員思想不重視等。（四）改進(jìn)計(jì)劃1 .加強(qiáng)責(zé)任心?？剖医M織學(xué)習(xí)既往典型案例，從中吸取教訓(xùn)，使手術(shù)成員從思想上，根本上認(rèn)識(shí)到手術(shù)安全核查表記錄額重要性，意識(shí)到自己工作不認(rèn)真，不負(fù)責(zé)，給他人、科室、醫(yī)院愛(ài)來(lái)麻煩和損失，從而在工作中增強(qiáng)

5、責(zé)任意識(shí)，約束自己行為。2 .加強(qiáng)法律教育責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰(shuí)主張誰(shuí)舉證，但醫(yī)務(wù)人員存在明顯過(guò)失時(shí)，要實(shí)施舉證倒置。在臨床中有法律意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)療侵權(quán)訴訟的證據(jù)、嚴(yán)重醫(yī)療事故的刑事責(zé)任，出血醫(yī)療糾紛如何處理等。有機(jī)會(huì)地組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)（醫(yī)療事故條例）、（責(zé)任侵權(quán)法）、（病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范）等,明確工作職責(zé)及法律責(zé)任，強(qiáng)化各級(jí)人員的法律意識(shí)。對(duì)臨床科室進(jìn)行圍手術(shù)期安全管理培訓(xùn)I。3 .加強(qiáng)監(jiān)管力度醫(yī)務(wù)科每月不定期到手術(shù)室檢查首臺(tái)擇期手術(shù)切口標(biāo)識(shí)及手術(shù)安全核查執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題予以通報(bào)，并與當(dāng)月績(jī)效考核掛鉤。二、執(zhí)行階段為了加強(qiáng)重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，醫(yī)務(wù)科制定并落實(shí)改善計(jì)劃。1、2016年4

6、月28日醫(yī)院修訂了手術(shù)安全核查制度和術(shù)前手術(shù)部位確認(rèn)制度，并要求各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。X：苫<耳三水”，；心科u二F-dexrrI*嗚4（f4c，片全中金在1VfirAf就中j*：»-i）坤|Mi曹；rp膽-iAM”-apr認(rèn)威、2、2016年5月25醫(yī)務(wù)科組織重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員再次學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查制度及醫(yī)療安全管理重點(diǎn)醫(yī)務(wù)不斗2016年5月25日3、2016年10月份醫(yī)務(wù)科組織制作了標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)安全核查視頻，要求各科室組織觀看學(xué)習(xí)，并組織人員進(jìn)行手術(shù)安全核查演練。4、醫(yī)務(wù)科每月不定期到手術(shù)室檢查首臺(tái)擇期手術(shù)切口標(biāo)識(shí)、手術(shù)安全核查的圍手術(shù)期安全，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題予以通報(bào)，并

7、與當(dāng)月績(jī)效考核掛鉤三、檢查階段醫(yī)務(wù)科每月不定期到手術(shù)室檢查首臺(tái)擇期手術(shù)切口標(biāo)識(shí)、手術(shù)安全核查執(zhí)行情況，結(jié)果如表2.表2首臺(tái)擇期手術(shù)手術(shù)切口為標(biāo)識(shí)、手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名統(tǒng)計(jì)時(shí)間手術(shù)切口未標(biāo)識(shí)手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名2016年2月36%24%2016年3月48%40%2016年4月32%28%2016年5月28%32%2016年6月12%8%2016年7月002016年8月4%4%2016年9月04%2016年10月002016年11月00改進(jìn)效果見(jiàn)圖2:一手術(shù)切口為標(biāo)識(shí)手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名50.00%45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00

8、%5.00%0.00%圖2首臺(tái)擇期手術(shù)手術(shù)切口未標(biāo)識(shí)、手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽字變化四、整改、持續(xù)提高病案質(zhì)量1 .措施：按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，加大整改力度，將手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)管理納入科室績(jī)效考核中，對(duì)不符合要求的環(huán)節(jié)進(jìn)行相應(yīng)的扣罰。2 .成效：通過(guò)對(duì)手術(shù)安全核查表的監(jiān)測(cè)，提高了醫(yī)療安全，杜絕了手術(shù)不良安全事件發(fā)生，增進(jìn)了手術(shù)團(tuán)隊(duì)及手術(shù)室、麻醉醫(yī)師的溝通。3 .下一步計(jì)劃：按照手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)管理制度要求，不定期培訓(xùn)制度及流程，堅(jiān)強(qiáng)鞏固等。不斷分析、總結(jié)，手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要進(jìn)一步的調(diào)研、探索，制定出符合要求的措施和目標(biāo)。三、PDC聞!環(huán)原理是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作中的兩個(gè)要點(diǎn)之一，通過(guò)P