陳鳳華-重視白內(nèi)障手術(shù)的并發(fā)癥的處理

1、重視白內(nèi)障手術(shù)重視白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理陳鳳華陳鳳華貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 眼科眼科患者全身情況術(shù)前屈光狀況術(shù)前瞼板腺的情況 術(shù)前眼藥水的使用術(shù)前結(jié)膜的情況術(shù)前角膜的情況 術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前注意事項(xiàng)手術(shù)切口手術(shù)切口 鞏膜隧道鞏膜隧道 角鞏膜緣角鞏膜緣 透明角膜透明角膜切口隧道長(zhǎng)切口隧道長(zhǎng)1.5-1.75mm1.5-1.75mm三種切口切口并發(fā)癥切口并發(fā)癥l切口太淺 隧道松軟,易損傷,自閉困難l切口太深 易出血l內(nèi)切口太靠后 虹膜損傷,脫出l內(nèi)切口太靠前 內(nèi)皮損傷,脫離，角膜 水腫，術(shù)后散光l鈍刀 切口粗糙,后彈力層撕脫,自閉差球結(jié)膜水腫球結(jié)膜水腫結(jié)膜囊積水影響手術(shù)操作結(jié)

2、膜囊積水影響手術(shù)操作 切開(kāi)引流切開(kāi)引流 切口周?chē)咨鞚崆锌谥車(chē)咨鞚峤悄せ|(zhì)纖維水腫角膜基質(zhì)纖維水腫 原因：隧道長(zhǎng)-液體滲入 切口小-器械反復(fù)進(jìn)入 鈍刀-內(nèi)切口不平整角膜水腫角膜水腫 表麻藥的使用表麻藥的使用 術(shù)中高眼壓術(shù)中高眼壓降低瓶高降低瓶高 后彈力層脫離后彈力層脫離原因：鈍刀原因：鈍刀, ,器械反復(fù)進(jìn)出切口器械反復(fù)進(jìn)出切口 處理：前房注水處理：前房注水, ,粘彈劑，或注氣粘彈劑，或注氣 切口灼傷切口灼傷超聲時(shí)間長(zhǎng)，超乳頭燙傷超聲時(shí)間長(zhǎng)，超乳頭燙傷 自閉差自閉差, ,散光散光, ,異物感異物感 切口漏水切口漏水-切口與超乳管經(jīng)不匹配，隧道短切口與超乳管經(jīng)不匹配，隧道短 提高流量提高流量

3、. .縫合切口縫合切口注入粘彈劑注入粘彈劑作用作用： 維持前房維持前房 壓平前囊膜壓平前囊膜注入粘彈劑至粘彈劑從切口處溢出即可。注入粘彈劑至粘彈劑從切口處溢出即可。粘彈劑注意不要注入到切口處虹膜下面，易反粘彈劑注意不要注入到切口處虹膜下面，易反推虹膜脫出于切口外，恢復(fù)困難。推虹膜脫出于切口外，恢復(fù)困難。撕撕 囊囊基本四要素基本四要素l清晰度清晰度l撕囊大小撕囊大小l撕囊方向撕囊方向l挽救已撕向周邊的裂口挽救已撕向周邊的裂口 初學(xué)者建議開(kāi)始囊口撕小些初學(xué)者建議開(kāi)始囊口撕小些撕囊撕囊: 大小適宜、連續(xù)性大小適宜、連續(xù)性 過(guò)大：過(guò)大： 囊膜退縮囊膜退縮(retraction)，造成后囊膜皺折，造成后

4、囊膜皺折， IOL偏位等偏位等過(guò)?。哼^(guò)小： 囊膜收縮囊膜收縮(contraction)，IOL偏位，眩光偏位，眩光 （尤其在夜間（尤其在夜間 干擾視力），屈光不正，干擾視力），屈光不正， 像差改變，囊袋阻滯綜合癥像差改變，囊袋阻滯綜合癥撕囊不完整撕囊不完整 后囊破裂的高危因素后囊破裂的高危因素 撕囊時(shí)完成撕囊時(shí)完成CCC要掌控好囊瓣走行的方向囊袋撕裂的最主要原因：淺前房淺前房注入粘彈劑充分，使晶體前表面扁平，減少?gòu)埩?，控制撕囊方向l針頭緊貼前囊下，多點(diǎn)注水較安全l注水量應(yīng)適中l(wèi)注入速度要緩慢l要在囊袋內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)核水分離、分層水分離、分層水分離并發(fā)癥水分離并發(fā)癥 核 脫 入 前 房 囊 袋 撕 裂

5、后 囊 膜 破 裂 晶狀體懸韌帶斷離超超 乳乳: :l 超乳頭放于瞳孔區(qū)l 盡量不反復(fù)進(jìn)出前房l 如囊膜為開(kāi)罐式截囊，盡量不要翻核 原位超聲高效，安全完成超乳術(shù)關(guān)鍵：高效，安全完成超乳術(shù)關(guān)鍵： 完整的撕囊完整的撕囊 超乳頭的位置超乳頭的位置 輔助勾的使用 超聲乳化機(jī)流體力學(xué)的使用手術(shù)視頻手術(shù)視頻超乳并發(fā)癥超乳并發(fā)癥囊口撕裂囊口撕裂: : 超乳頭或劈核刀損傷囊膜撕裂囊膜撕裂: : 扳核后囊破裂：后囊破裂： 撕囊不完整，豁口 超乳頭 硬核碎塊 浪涌前房塌陷 高負(fù)壓后囊破裂，玻璃體與虹膜切口粘連 導(dǎo)致術(shù)后黃斑囊樣水腫，視網(wǎng) 膜脫離等并發(fā)癥懸韌帶離斷:轉(zhuǎn)核,扳核,劈核刀牽拉 患者囊袋松弛 怎 樣 判

6、斷 ？處理原則處理原則l 破口小，最后一核塊時(shí)后囊破裂可以不停用破口小，最后一核塊時(shí)后囊破裂可以不停用 超聲，可在持續(xù)的負(fù)壓吸引下將超聲，可在持續(xù)的負(fù)壓吸引下將 核吃完?；蛴谄瓶鬃⑷胝硰梽┖蟪暫顺酝辍；蛴谄瓶鬃⑷胝硰梽┖蟪? . l 破口較大注入粘彈劑后娩出破口較大注入粘彈劑后娩出 退出時(shí)保留前房深度退出時(shí)保留前房深度, ,避免破孔擴(kuò)大避免破孔擴(kuò)大 殘留皮質(zhì)的清除殘留皮質(zhì)的清除l 小塊核掉入玻璃體腔可以不理會(huì)小塊核掉入玻璃體腔可以不理會(huì)l 大塊核掉入，如在玻璃體前部，可試著大塊核掉入，如在玻璃體前部，可試著 用鑷子取出，不易取出或在玻璃體腔后用鑷子取出，不易取出或在玻璃體腔后 部馬上行玻切

7、，或關(guān)切口次日行玻切手術(shù)部馬上行玻切，或關(guān)切口次日行玻切手術(shù)n 禁忌用器械在玻璃體腔內(nèi)搔動(dòng)禁忌用器械在玻璃體腔內(nèi)搔動(dòng)超乳中灌吸問(wèn)題超乳中灌吸問(wèn)題l 瓶低瓶低l 管道不暢管道不暢l 灌注管破裂或連接松動(dòng)漏水灌注管破裂或連接松動(dòng)漏水l 切口小切口小l 切口過(guò)大漏水切口過(guò)大漏水l 瓶空瓶空灌注不足灌注不足: : l 針頭或管道阻塞l 管道老化l 管道破損l 負(fù)壓設(shè)定偏低或流量偏低吸引不足吸引不足: : 什么情況下增加瓶高？什么情況下增加瓶高？ 前房淺前房淺 使用高負(fù)壓時(shí)使用高負(fù)壓時(shí) 由于堵塞解除后的浪涌導(dǎo)致前房由于堵塞解除后的浪涌導(dǎo)致前房 塌陷塌陷什么情況下降低瓶高？什么情況下降低瓶高？ 近視和玻切

8、術(shù)后病人近視和玻切術(shù)后病人 虹膜懸韌帶松弛虹膜懸韌帶松弛 視神經(jīng)乳頭受損視神經(jīng)乳頭受損 高度近視患者高度近視患者 合并青光眼合并青光眼 I/AI/A1212點(diǎn)位皮質(zhì)清除點(diǎn)位皮質(zhì)清除懸韌帶松弛者懸韌帶松弛者I/AI/A時(shí)后囊極易返折吸住時(shí)后囊極易返折吸住后囊破裂后，如破裂不大，用粘彈劑在破口處壓住玻璃體，降后囊破裂后，如破裂不大，用粘彈劑在破口處壓住玻璃體，降低吊瓶及流速，低吊瓶及流速，I/AI/A遠(yuǎn)離破口，最后再抽吸破口周?chē)べ|(zhì)。遠(yuǎn)離破口，最后再抽吸破口周?chē)べ|(zhì)。破口大,周邊殘留較多皮質(zhì)，先清除前房?jī)?nèi)玻璃體后改雙腔雙腔管或注射器抽吸管或注射器抽吸前段玻璃體切割破口小,先植入人工晶體，人工晶體可

9、壓住破口處玻璃體利于殘留皮質(zhì)的抽吸。人工晶體植入人工晶體植入植入過(guò)程中攀斷裂，變性植入過(guò)程中攀斷裂，變性后囊破裂視破口大小選擇人工晶體植入位置后囊破裂視破口大小選擇人工晶體植入位置破口較小時(shí)仍可植入囊袋內(nèi)破口較小時(shí)仍可植入囊袋內(nèi)殘留一半囊膜時(shí)需懸吊一襻，殘留殘留一半囊膜時(shí)需懸吊一襻，殘留2/32/3囊膜可直接放入囊膜可直接放入 睫狀溝睫狀溝-襻能否支撐且平衡襻能否支撐且平衡。玻璃體溢出者必清除干凈保持術(shù)畢瞳孔圓形，玻璃體溢出者必清除干凈保持術(shù)畢瞳孔圓形， 尤其是切口上方尤其是切口上方后囊破裂玻璃體溢出后或前部玻切后低眼壓后囊破裂玻璃體溢出后或前部玻切后低眼壓, ,注入注入BSSBSS至眼至眼壓

10、正常壓正常PCCC對(duì)于后囊鈣化或混濁，或先天性白內(nèi)障對(duì)于后囊鈣化或混濁，或先天性白內(nèi)障5 5歲以下兒童均歲以下兒童均 考慮行考慮行PCCCPCCC。后囊鈣化或明顯混濁增厚，用囊膜剪剪除約后囊鈣化或明顯混濁增厚，用囊膜剪剪除約3mm3mm裂孔。裂孔。 PCCC PCCC，先用截囊針于后囊膜與玻璃體，先用截囊針于后囊膜與玻璃體 之間之間 截開(kāi)后囊膜一小孔，再用撕囊鑷截開(kāi)后囊膜一小孔，再用撕囊鑷 撕后囊約撕后囊約3-4 mm3-4 mm。 對(duì)于不能行后發(fā)障激光的幼兒先天性對(duì)于不能行后發(fā)障激光的幼兒先天性 白內(nèi)障，建議行人工晶體光學(xué)面鑲嵌白內(nèi)障，建議行人工晶體光學(xué)面鑲嵌 在后囊孔或行前部玻切，能有效預(yù)

11、防在后囊孔或行前部玻切，能有效預(yù)防 后發(fā)障。后發(fā)障。特殊病例超聲乳化特殊病例超聲乳化高度近視高度近視：l其玻璃體液化其玻璃體液化, ,液化的玻璃體可從懸韌帶滲出，液化的玻璃體可從懸韌帶滲出，術(shù)中低眼壓。術(shù)中低眼壓。l瞳孔散大較困難，故散瞳時(shí)間充分，灌注液中瞳孔散大較困難，故散瞳時(shí)間充分，灌注液中可加腎上腺素?？杉幽I上腺素。 核大、厚、囊袋大、囊膜薄核大、厚、囊袋大、囊膜薄, ,術(shù)中后囊波動(dòng)大，術(shù)中后囊波動(dòng)大，后房不穩(wěn)定，后囊易破裂。后房不穩(wěn)定，后囊易破裂。 措施：降低瓶高及流速。措施：降低瓶高及流速。玻切術(shù)后：（水眼白內(nèi)障）玻切術(shù)后：（水眼白內(nèi)障） l 玻璃體腔為水充填，前房易塌陷玻璃體腔為水

12、充填，前房易塌陷l 降低負(fù)壓及流速。降低負(fù)壓及流速。l 最好在眼內(nèi)灌注維持下手術(shù)最好在眼內(nèi)灌注維持下手術(shù)小瞳孔：小瞳孔： 青光眼術(shù)后青光眼術(shù)后 長(zhǎng)期用縮瞳劑長(zhǎng)期用縮瞳劑 眼內(nèi)炎癥后眼內(nèi)炎癥后 葡萄膜炎葡萄膜炎 可使用瞳孔開(kāi)大器（虹膜拉鉤），劈核勾輔助可使用瞳孔開(kāi)大器（虹膜拉鉤），劈核勾輔助 憑感覺(jué)撕囊憑感覺(jué)撕囊 超聲時(shí)一定在瞳孔區(qū)，用負(fù)壓將劈開(kāi)的核拉至瞳孔超聲時(shí)一定在瞳孔區(qū)，用負(fù)壓將劈開(kāi)的核拉至瞳孔區(qū)再超。區(qū)再超。晶體不全脫位：晶體不全脫位：在脫位區(qū)注入粘彈劑壓住玻璃體。在脫位區(qū)注入粘彈劑壓住玻璃體。植入囊袋張力環(huán)植入囊袋張力環(huán)原位超聲減少對(duì)晶體懸韌帶的牽拉，核塊在瞳孔區(qū)乳化，前房乳化原位超聲

13、減少對(duì)晶體懸韌帶的牽拉，核塊在瞳孔區(qū)乳化，前房乳化I/AI/A時(shí)首先在脫離部用粘彈劑支撐囊袋，處理遠(yuǎn)離脫位區(qū)的皮質(zhì)后時(shí)首先在脫離部用粘彈劑支撐囊袋，處理遠(yuǎn)離脫位區(qū)的皮質(zhì)后在吸出脫離部皮質(zhì)在吸出脫離部皮質(zhì)無(wú)核的白內(nèi)障，直接用無(wú)核的白內(nèi)障，直接用I/AI/A脫位小于脫位小于1/4,1/4,直接植入人工晶體；脫位約直接植入人工晶體；脫位約1/2,1/2,在脫位部懸吊一襻。在脫位部懸吊一襻。 術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥l爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血l核掉入玻璃體腔核掉入玻璃體腔l角膜內(nèi)皮大片剝脫角膜內(nèi)皮大片剝脫l 角膜水腫及失代償：內(nèi)皮細(xì)胞，超聲角膜水腫及失代償：內(nèi)皮細(xì)胞，超聲 能量，機(jī)械損傷，后彈力層撕脫，能量，機(jī)械損傷，后彈力層撕脫， 灌注液，玻璃體接觸灌注液，玻璃體接觸l 葡萄膜炎：反應(yīng)性常見(jiàn)葡萄膜炎：反應(yīng)性常見(jiàn)l 高眼壓高眼壓: :術(shù)前青光眼，睫狀環(huán)阻塞性青光眼術(shù)前青光眼，睫狀環(huán)阻塞性青光眼l 眼前段毒性綜合征眼前段毒