無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定及產(chǎn)品認(rèn)證申請書

1、附件材料編號： 無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定與產(chǎn)品認(rèn)證申請書（2013版） 申請人（蓋章）: 法人代表:(簽字、蓋章) 首次認(rèn)證 擴(kuò)項(xiàng)認(rèn)證 整體認(rèn)證 復(fù)查換證申請日期: 年 月 日農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心印制申請須知文檔可自由編輯打印1. 申請材料請用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印, 應(yīng)字跡工整、術(shù)語規(guī)范、印章清晰，內(nèi)容需完整真實(shí)。2. 種植業(yè)產(chǎn)品不需要填寫表5、6、7；畜牧業(yè)產(chǎn)品不需要填寫表3、4、7；漁業(yè)產(chǎn)品不需要填寫表3、4、5、6。3. 申請材料清單:*(1)無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定與產(chǎn)品認(rèn)證申請書*(2)附報(bào)材料目錄（含頁碼）(3)國家法律法規(guī)規(guī)定申請人必須具備的資質(zhì)證明文件（如營業(yè)執(zhí)照、食品生

2、產(chǎn)許可證、動物防疫證、屠宰證等）*(4)無公害農(nóng)產(chǎn)品內(nèi)檢員證書（復(fù)印件）(5)無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量控制措施 (6)無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)操作規(guī)程（需涵蓋所有申請產(chǎn)品） *(7)最近生產(chǎn)周期使用農(nóng)藥（獸藥、漁藥）的生產(chǎn)記錄（復(fù)印件）；（8）產(chǎn)地認(rèn)定證書（復(fù)印件）或產(chǎn)地環(huán)境檢驗(yàn)報(bào)告及產(chǎn)地環(huán)境現(xiàn)狀評價(jià)報(bào)告或產(chǎn)地環(huán)境調(diào)查報(bào)告 *(9)產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告 (10)土地使用權(quán)證明（整體認(rèn)證） (11)3年內(nèi)種植（養(yǎng)殖）計(jì)劃清單（整體認(rèn)證） (12)生產(chǎn)基地圖（整體認(rèn)證） (13)其他要求提交的有關(guān)材料。注:申請復(fù)查換證的產(chǎn)品只需要提交標(biāo)注*的5份材料及原無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定證書和原無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證證書的復(fù)印件。4.

3、申請材料統(tǒng)一以無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定與產(chǎn)品認(rèn)證申請書的封面作為封面，并按照申請材料清單順序采用騎馬釘、膠釘或者線釘?shù)姆绞阶髠?cè)裝訂。5. 申請人需登陸中國農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全網(wǎng)（）認(rèn)真閱讀無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)識征訂說明及使用規(guī)定，了解無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)識征訂及使用的相關(guān)規(guī)定。不適宜使用標(biāo)識的產(chǎn)品，申請人應(yīng)在申請材料中附不適宜使用標(biāo)識的說明及證明材料。適宜使用標(biāo)識的產(chǎn)品，申請人應(yīng)在其申請的產(chǎn)品通過認(rèn)證評審并在中國農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全網(wǎng)公告6個(gè)月內(nèi)，向農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心申訂全國統(tǒng)一的無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)識。6. 法人代表及聯(lián)系人/內(nèi)檢員手機(jī)是各級認(rèn)證審查機(jī)構(gòu)與申請人及時(shí)溝通的重要通道，請準(zhǔn)確填寫手機(jī)號碼并保持暢通。7. 聯(lián)

4、系方式：（1）農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心地址：北京市海淀區(qū)學(xué)院南路59號 郵編：100081電話：；傳真：E-mail：（2）農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心種植業(yè)產(chǎn)品認(rèn)證分中心地址：北京市朝陽區(qū)朝外大街223號 郵編：100020電話：，65520105；傳真：E-mail：.cn（3）農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心畜牧業(yè)產(chǎn)品認(rèn)證分中心地址：北京市朝陽區(qū)麥子店街20號樓527室 郵編：100026電話：，59191489，59194646，59194645傳真：，65928505 E-mail： （4）農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心漁業(yè)產(chǎn)品認(rèn)證分中心地址：北京市豐臺區(qū)永定路南青塔150號 郵編：100141電話：

5、,68673913傳真：,68673913 E-mail: cffpq 承 諾 書1、我申請無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定和產(chǎn)品認(rèn)證所提交的材料和填寫的內(nèi)容全部真實(shí)。如有虛假成分，愿負(fù)法律責(zé)任。2、我將嚴(yán)格按照農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全法的要求，建立內(nèi)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全管理制度，健全內(nèi)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全控制體系，制定切實(shí)可行的生產(chǎn)操作規(guī)程，落實(shí)農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)記錄制度。申請認(rèn)證的產(chǎn)品在其生產(chǎn)過程中，保證落實(shí)無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施，嚴(yán)格執(zhí)行該產(chǎn)品生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范（規(guī)程）和無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，決不使用違禁投入品和添加物，確保產(chǎn)品質(zhì)量合格。3、我已認(rèn)真閱讀無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)識征訂說明及使用規(guī)定，申請認(rèn)證的產(chǎn)品通過評審后，對適宜使用無公害農(nóng)

6、產(chǎn)品標(biāo)識的產(chǎn)品，在中國農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全網(wǎng)公告6個(gè)月內(nèi)向農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心申訂全國統(tǒng)一的無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)識，且保證嚴(yán)格按照無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志管理的有關(guān)規(guī)定，在相應(yīng)產(chǎn)品或產(chǎn)品包裝上使用。4、我接受各級無公害農(nóng)產(chǎn)品工作機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門對本單位無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)和無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)識使用情況的監(jiān)督檢查，并對監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。申請人（蓋章）：法人代表（簽字）： 年 月 日 表1 申請人基本情況申請人全稱單位性質(zhì) 企業(yè) 合作社 協(xié)會 個(gè)人 其他是否龍頭企業(yè)是 否龍頭企業(yè)級別國家級省級市級縣級法人代表聯(lián)系電話手機(jī)聯(lián)系人/內(nèi)檢員聯(lián)系電話手機(jī)傳 真E-mail通訊地址郵政編碼職工人數(shù)管理人員數(shù)技術(shù)人員數(shù)營業(yè)執(zhí)

7、照注冊號年總銷售量(噸)年總銷售額（萬元）年總出口量(噸)年總出口額（萬元）產(chǎn)地基本情況產(chǎn)地名稱 ?。▍^(qū)、市）無公害 產(chǎn)地 產(chǎn)地規(guī)模（公頃、萬頭、萬只）產(chǎn)地詳細(xì)地址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村生產(chǎn)經(jīng)營類型自產(chǎn)自銷型（申請人自有基地、統(tǒng)一生產(chǎn)、統(tǒng)一銷售）公司+農(nóng)戶型農(nóng)戶數(shù)公司+合作社(協(xié)會)+農(nóng)戶型農(nóng)戶數(shù)合作社(協(xié)會)社員(會員)數(shù)合作社(協(xié)會)+農(nóng)戶型農(nóng)戶數(shù)其他內(nèi)檢員（簽字）： 內(nèi)檢員證書號: 年 月 日表2 申請產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱商品名稱生產(chǎn)規(guī)模(公頃/萬頭/萬只/立方米水體)生產(chǎn)周期包裝規(guī)格年產(chǎn)量(噸)年銷售量(噸)年銷售額（萬元） 存在套作、混養(yǎng)等情況的生產(chǎn)方式，需詳細(xì)說明套作、混

8、養(yǎng)的品種。表3 最近生產(chǎn)周期種植產(chǎn)品農(nóng)藥使用情況施藥作物農(nóng)藥通用名稱登記證號農(nóng)藥劑型防治對象使用 劑量一個(gè)生產(chǎn)周期使用次數(shù)末次施藥到收獲的間隔天數(shù)表4 最近生產(chǎn)周期種植產(chǎn)品肥料使用情況施肥作物肥料通用名稱登記證號總施肥量一個(gè)生產(chǎn)周期使用次數(shù) 表5 最近生產(chǎn)周期畜牧產(chǎn)品飼養(yǎng)場情況飼養(yǎng)場名稱畜禽種類來源生產(chǎn)規(guī)模養(yǎng)殖周期飼養(yǎng)方法 散養(yǎng) 圈養(yǎng) 分戶養(yǎng)殖 集中集約養(yǎng)殖 其他飼料名 稱來源與成份執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和登記證號（或批準(zhǔn)文號）飼喂方法飼料添加劑名 稱來源與成份執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和登記證號（或批準(zhǔn)文號）使用方法用量獸藥名稱主要防治疾病執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和登記證號（或批準(zhǔn)文號）用藥方法休藥期廢污物無害化處理與環(huán)境保護(hù)情況（廢污物

9、無害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)） 表6 屠宰場（廠）生產(chǎn)情況屠宰場（廠）名稱許可證號產(chǎn)品名稱設(shè)計(jì)年屠宰量（萬頭、萬只）實(shí)際年屠宰量（萬頭、萬只）屠宰動物來源的飼養(yǎng)場名稱（標(biāo)明產(chǎn)地認(rèn)定證書號碼、附供貨合同）主要屠宰設(shè)施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)屠宰工藝流程屠宰檢疫單位、檢疫員姓名及檢疫證書號廢污物無害化處理及環(huán)境保護(hù)情況（廢污物無害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)） 表7 最近生產(chǎn)周期漁業(yè)產(chǎn)品養(yǎng)殖情況養(yǎng)殖場名稱產(chǎn)品名稱養(yǎng)殖方式池塘 網(wǎng)箱 水庫 工廠化 灘涂 底播 其它 .苗種來源放養(yǎng)日期捕撈日期養(yǎng)殖周期飼料名 稱來源成份產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)代號飼喂方法飼料添加劑名 稱來源成份產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)代號批準(zhǔn)文號使用方法與用量漁藥及其它化學(xué)劑名稱生產(chǎn)廠商成份主要防治病害（或用途）批準(zhǔn)文號或進(jìn)口獸藥注冊證號用藥方法與休藥期廢污物無害化處理與環(huán)境保護(hù)情況（廢污物無害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）注: 除混養(yǎng)產(chǎn)品以外,不同的產(chǎn)品,或同一種產(chǎn)品采用不同的養(yǎng)殖方式，應(yīng)分