發(fā)熱待查診療指南

1、發(fā)熱待查診療指南概述】發(fā)熱的定義：發(fā)熱（fever, pyrexia）:是指病理性體溫升高，使人體對 于致病因子的一種全身性反應(yīng)。當(dāng)晨起休息時體溫超過正常 體溫范圍或一日之間體溫相差在1C以上時稱為發(fā)熱。正常人體溫范圍：口腔溫度（舌下測量）36.337.21 C,直腸溫度（肛 門測量）36.537.71 C，腋下溫度（腋窩測量）36.037.01 C。按發(fā)熱時間長短，發(fā)熱可分為 4類：短期發(fā)熱指發(fā)熱 <2周，多伴有局部癥狀及體征；長期發(fā)熱指發(fā)熱時間>2周，有的可無明顯癥狀、體征，需實驗室檢查幫助診斷； 原因不明發(fā)熱 （ FUO） 指發(fā)熱持續(xù)或間歇超過 3周，經(jīng)體檢、 常規(guī)輔助檢查不

2、能確診者；慢性低熱指低熱持續(xù)1個月以上。發(fā)熱待查的定義：發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱 （Fever of UnknownOrigin ， FUO) 。(1)發(fā)熱持續(xù) 23 周以上；(2) 體溫數(shù)次超過 38.5 C；(3) 經(jīng)完整的病史詢問、 體檢和常規(guī)實驗室檢查不能確診 (1 周內(nèi) )?！景l(fā)熱的病因： 】1 病因分類： 根據(jù)致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染 性疾病。2 感染性疾?。?包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、 真菌、原蟲等病原微生物感染。3 非感染性疾病： 腫瘤性疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤如：惡性組織細(xì)胞病、惡性 淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實體性腫瘤如：

3、原發(fā)性 肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。1) 血管 -結(jié)締組織疾?。撼Ｒ姷娜纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成 人 Still 病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織?。?少見的有：皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管 炎、 Wegener 肉芽腫等。2）其他疾?。?如藥物熱、 脫水熱、 各種壞死組織吸收熱、 中暑、功能熱、偽熱等。病因的分布和構(gòu)成：北京兒童醫(yī)院分析 1993年1998年發(fā)熱（ 持續(xù) 2 周以上） 待查兒童 744 例，結(jié)果感染性疾病占 63.2%，結(jié)締組織病占 13.7 % ，惡性腫瘤 4.7 %，其它 5.4 % ，原因不明 13.0 % ?！景l(fā)熱待查的診斷思路和步驟

4、： 】1. 判斷有無發(fā)熱：當(dāng)口溫超過37.3 C、肛溫超過37.7 C、腋溫超過37 C以上，且除外生理因素和測量方法誤差時即可診斷發(fā)熱。生理性體溫升高的常見原因：進食：可升高體溫0.20.7 C ;運動：居I烈運動可升高體溫1.5 C；妊娠：妊娠前三月，可有持續(xù)低熱；月經(jīng)：經(jīng)前低熱；高溫環(huán) 境；生理性應(yīng)激：心情緊張、焦慮等。原發(fā)性體溫升高：原因不明，多見于女性。2. 鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱：(1)器質(zhì)性發(fā)熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或 直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào) 定點水平升高，導(dǎo)致機體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之 增加或散熱減少，體溫升高。特點是：體溫一

5、般較高，38C, 常伴有相應(yīng)的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 的異常。(2)功能性發(fā)熱：主要是由自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的 體溫調(diào)節(jié)過程，是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。特點是：多為 低熱，很少超過 38 C ，常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)。3. 區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱(1) 感染性發(fā)熱特點： 起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn)； 常有感染中毒癥狀； 常有感染的定位癥狀和體征；(2) 非感染性發(fā)熱的特點：1) 一般發(fā)熱時間較長，常超過 2 月，時間越長 可能性越大；2) 長期發(fā)熱但一般情況較好，無明顯感染中毒 癥狀。3) 常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、 肝脾腫大等。4) 血管 -結(jié)

6、締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官 受損的表現(xiàn)。5) 腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯 下降等表現(xiàn)。4. 病因診斷：(1)診斷的基本原則： “一個、常見、多發(fā)、可治、器 質(zhì)性疾病 ”。(2)診斷的方法：詳細(xì)詢問病史、全面細(xì)致的體格檢查，選擇性的實驗室檢查和必要的診斷性治療。【發(fā)熱待查的診斷方法】1、詳細(xì)詢問病史和全面細(xì)致的體格檢查：全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確無誤的病史是作出正確診斷的關(guān)鍵體檢資料是比較客觀的，常能證實病史中的訴述和發(fā)現(xiàn)病史 中的遺漏，準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)地進行體格檢查，發(fā)現(xiàn)一些陽 性病理體征，常能為診斷提供重要線索。（1）病史詢問的要點： 發(fā)熱待查大多是以長期發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，因此，對

7、 發(fā)熱的經(jīng)過及特點要重點詳細(xì)詢問。 發(fā)熱有無誘因。有無前驅(qū)癥狀；發(fā)熱的方式，是 急驟還是緩慢；發(fā)熱的程度、有無規(guī)律性（熱型）；發(fā)熱時的伴隨癥狀和自覺癥狀；發(fā)熱以來至就診時的診療經(jīng) 過；解熱劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情 況。此外，不能忽視對個人既往史 （疾病史、手術(shù)史、 外傷史、 藥物過敏史、輸血史 ），個人史 （出生史、生長發(fā)育史、喂養(yǎng) 史、預(yù)防接種史等 ）及家族和生活環(huán)境史 （傳染病人或類似病 人接觸史等 ）的詳細(xì)詢問。（2）發(fā)熱待查的病史線索：表1-24發(fā)熱待查的病史線索臨床表現(xiàn)疾病藥物或毒物接藥物熱、煙霧熱觸史蜱接觸史間歇熱、洛基山斑點熱、來姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布

8、氏桿菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎 /腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、 CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異一過性動脈炎（栓塞）亞急性心內(nèi)膜炎、間歇常熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多 癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形 蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇

9、熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎發(fā)熱相關(guān)因素與疾病病因的關(guān)系：1）起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染；典型傷寒、結(jié)核等除外。非感染性疾病發(fā)病相對 較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟 起病，且病情兇險2）熱型: 稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎 弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱 間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病 波狀熱：布魯菌病 消耗熱：敗血癥 馬鞍熱：登革熱 回歸熱：回歸熱、何杰金病 不規(guī)則熱： 結(jié)核病、 感染性心內(nèi)膜炎、 流感、 風(fēng)濕熱、 惡性腫瘤3）熱程與

10、疾病病因的關(guān)系：一般的規(guī)律是：隨著熱程時間的延長，感染性疾病的可 能性逐漸減少， 而腫瘤性疾病及血管 -結(jié)締組織性疾病的比例 相對增加，持續(xù)時間愈長，這種趨勢也愈明顯。4）發(fā)熱病因與年齡、性別的關(guān)系： 6 歲以下患兒，感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原 發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614 歲，結(jié)締組織 -血管性疾病和小腸炎癥性疾病開始常見； 14 歲以上成人，感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高 女性患者，泌尿性感染、血管 - 結(jié)締組織疾病、膽道 感染及肺外結(jié)核常見，明顯高于男性；而惡性腫瘤、原發(fā)性 肝癌、肺結(jié)核、阿米巴肝膿腫等男性明顯多于女性。（4）伴隨癥狀與體征：1）寒

11、戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、 高熱可見于多種急性疾病， 如反復(fù)寒戰(zhàn)、 高熱則多發(fā)生于細(xì)菌感染播散 （病原體一時侵入血流 ），某種 并發(fā)癥的發(fā)展階段 （如局限性膿腫侵入血流 ），寄生蟲的自然 生物學(xué)周期 （如瘧疾 ）或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些 細(xì)菌感染和瘧疾最為常見；罕見：結(jié)核病、傷寒、立克次體 病、病毒感染，風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng) 相鑒別。2）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等。幾種特征性皮疹：萊姆病 慢性移行性紅斑皮肌炎 淡紫色眼瞼 結(jié)節(jié)性脂膜炎 皮下結(jié)節(jié)4）淋巴結(jié)腫大： 全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病

12、、 兔熱病、弓形蟲病、 HIV 感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締 組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤 轉(zhuǎn)移等（5）體格檢查的幾個要點和要求：1）養(yǎng)成全面、系統(tǒng)、反復(fù)地 “從頭到腳 ”細(xì)致地檢查的習(xí) 慣。2）不放過任何可疑體征；不放過任何部位；3）疑是感染性疾病時應(yīng)注意檢查具有和外界相通的部 位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、氣道、膽道、尿道和外陰等；4）要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結(jié)腫大、皮疹和 口、咽、甲狀腺、外陰等部位；5）需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、 腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等；2、

13、選擇性的實驗室檢查： 有針對性地應(yīng)用檢測手段和準(zhǔn)確的檢測結(jié)果有助于疾 病的確診。常規(guī)檢查項目：血、尿、便常規(guī)，血生化、胸片、腹部B 超。（1）疑為感染性疾病：1）炎癥標(biāo)志物檢查：白細(xì)胞總數(shù)及分類、血沉、C- 反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍(lán)蛋白、 PCT 測定、 內(nèi)毒素測定、真菌 D 葡聚糖測定等。2）病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分 子生物學(xué) PCR 技術(shù)檢測等。3）血清學(xué)檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測。4）皮內(nèi)試驗：PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗、血吸蟲病皮內(nèi)試驗和華枝睪 吸蟲病皮內(nèi)試驗5)影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線

14、等。(2) 疑為腫瘤性疾?。?) 影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線、PET、胃腸鋇 餐、血管造影、泌尿道造影、 ERCP、 PTC 等。2) 內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、 腹腔鏡等。3) 腫瘤標(biāo)志物： 甲胎蛋白 (AFP) ：原發(fā)性肝癌。 癌胚抗原 (CEA) ：消化道癌、肺癌。4) 病理組織、細(xì)胞學(xué)檢查： 淋巴、皮膚、骨髓及其他臟器活檢。 免疫組化檢查。(3) 疑為血管 -結(jié)締組織性疾病：1 )抗核抗體檢查： ANA 總抗體檢查 ds-DNA 抗體： SLE 抗組蛋白抗體：藥物性 SLE、 SLE 、 RA 。 抗 SM 抗體： SLE 抗 U1-RNP 抗體： MC

15、TD 、 SLE 抗 SS-A 抗體： SS、 SLE 抗 SS-B 抗體： SS、 SLE 抗 SCI-70 抗體： PSS 抗 PM-1 抗體： PM 、DM 抗 JO-1 抗體： PM、 DM2) 免疫學(xué)檢查： 類風(fēng)濕因子： 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 (ANCA) ： 免疫球蛋白： 蛋白電泳： 免疫復(fù)合物：3) 疑為免疫功能缺陷：抗體及補體淋巴細(xì)胞分類計數(shù) NBT 試驗 免疫缺陷病相關(guān)基因檢查4) 外周血 “反常 ”改變的臨床意義：絕大多數(shù)細(xì)菌性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞 增多；病毒性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多減 少；而支原體、衣原體、立克次體等感染外周血白細(xì)胞總數(shù) 和中性粒

16、細(xì)胞大多正常。但在某些傳染病中外周血象卻 “反 常”改變。外周血白細(xì)胞減少的細(xì)菌性感染： 傷寒； 結(jié)核; 布氏桿菌?。?某些G-桿菌敗血癥；(2)外周血白細(xì)胞增多的病毒性感染：傳染性單核細(xì)胞增多癥； 流行性出血熱； 傳染性淋巴細(xì)胞增多癥； 流行性乙型腦炎； 森林腦炎； 狂犬病。外周血異 形淋巴細(xì)胞是某些傳染病的特征性改變。外周血異形淋巴細(xì)胞的臨床意義：主要見于：流行性出血熱； 傳染性單核細(xì)胞增多癥； 病毒性肝炎； 輸血后綜合癥；也可見于瘧疾； 結(jié)核； 布氏桿菌??； 對氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態(tài)反應(yīng)。診斷性治療】某些發(fā)熱待查患者雖然經(jīng)過反復(fù)考慮、細(xì)致檢查及臨床觀察， 但仍不能確診， 可根

17、據(jù)最近的擬診。 進行試驗性治療， 以期達(dá)到既能驗證診斷又能完成治療的目的。這是一種僅被 列為特定條件下的一項診斷手段，不能濫用。（1）診斷性治療的風(fēng)險：1）降低診斷性培養(yǎng)的檢出率；2）改變感染形式而非治愈；3）治療副反應(yīng)：激素可降低免疫學(xué)試驗陽性率，激素可誘 發(fā)感染而無炎癥征象（2）診斷性治療的適應(yīng)癥： 嚴(yán)格來說診斷性治療一般只限 于下列情況：1）氯喹：用于疑為瘧疾者。2）甲硝唑或依米?。河糜谝蔀榘⒚装透文撃[者。3）抗結(jié)核藥：用于疑為結(jié)核病者。4）水楊酸制劑：用于疑為風(fēng)濕熱者。5）糖皮質(zhì)激素：用于疑為變應(yīng)性亞敗血癥等變態(tài)反應(yīng)性和膠原性疾病者6）萬古霉素：用于疑為耐藥 G +球菌感染者。7）大環(huán)

18、內(nèi)酯類：用于疑為支原體、衣原體感染者。8）阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南 （泰能 ）：用于疑為銅 綠假單胞菌感染者。9）鏈霉素、慶大霉素：用于疑為土拉倫斯菌（兔熱病 ）感染者。（2）診斷性治療的原則：1）疾病的可能性是單一的。2）藥物治療的機理和作用環(huán)節(jié)是明確的。3）所選藥物是特異的。4）判斷疾病治愈的標(biāo)準(zhǔn)是已知的和客觀的。（3）介紹兩個發(fā)熱待查的診斷試驗：1）萘普生試驗：萘普生每日2次口服，每次350mg，連用3天，對腫瘤 性發(fā)熱有退熱作用， 并可降至正常以下； 對血管 -結(jié)締組織疾 病可略退熱，但不能降至正常；對感染性疾病發(fā)熱無效。萘 普生試驗性治療對鑒別三種發(fā)熱類別有一定的參考意義。2）功能性低熱試驗：先讓病人在發(fā)熱期間 （如為午后發(fā)熱則可自 14： 0022： 00）每半小時測量一次體溫， 并做好記錄， 連續(xù) 3 天， 以判斷 其發(fā)熱由何時開始，持續(xù)時間多長。自第四天開始，與發(fā)熱 開始前半小時口服阿司匹林 0.51.0g或消炎痛25mg，繼續(xù) 每半小時測量一次體溫，連續(xù) 3 天，以判定退熱劑有無退熱 作用（使體溫降至37C以下）。如肯定有退熱作用，則常提示 為感染性發(fā)熱 （以結(jié)核最為多見 ）或風(fēng)濕熱，需進一步檢查和 （或）試驗性治療，如肯定無退熱作用，則常提示為功能性發(fā) 熱?！咎貏e提示】1. 血象檢查