呼吸機(jī)常用參數(shù)、通氣模式設(shè)置

1、 呼吸機(jī)常用參數(shù)、通氣模式設(shè)置一、機(jī)械通氣的基本模式（一）分類1.“定容”型通氣和“定壓”型通氣定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。常見(jiàn)的定容通氣模式有容量把握通氣、容量幫助-把握通氣、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)型通氣（volume preset ventilation, VPV）。VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加冷靜劑和肌松劑的需要，并消耗

2、很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲憊和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時(shí)，使氣道壓過(guò)高。定壓型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時(shí)間打算，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響。常見(jiàn)的定壓型通氣模式有壓力把握通氣（PCV）、壓力幫助把握通氣（P-ACV）、壓力把握-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等， 統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)型通氣（pressure preset ventilation,PPV）。PPV時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而轉(zhuǎn)變；氣道壓力一般不會(huì)超過(guò)預(yù)置水平，利于限制過(guò)高的肺泡壓和

3、預(yù)防VILI；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。2.把握通氣和幫助通氣把握通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機(jī)供應(yīng)全部的呼吸功。CV適用于嚴(yán)峻呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過(guò)量等狀況。在CV時(shí)可對(duì)患者呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、阻力、肺機(jī)械參數(shù)監(jiān)測(cè)。CV參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過(guò)度通氣；應(yīng)用冷靜劑或肌松劑將導(dǎo)致分泌物清除障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依靠。故應(yīng)用CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療

4、終點(diǎn)，對(duì)一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早接受“幫助通氣支持”。幫助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，依據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常的患者，通氣時(shí)可削減或避開(kāi)應(yīng)用冷靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對(duì)血流淌力學(xué)的影響，利于撤機(jī)過(guò)程。（二）常用模式1.幫助把握通氣幫助把握通氣（Assist-Control ventilation,ACV）是幫

5、助通氣（AV）和把握通氣（CV）兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。ACV又分為壓力幫助把握通氣（P-ACV）和容量幫助把握通氣（V-ACV）。參數(shù)設(shè)置容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率特點(diǎn)：A-C為ICU患者機(jī)械通氣的常用模式，通過(guò)設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），供應(yīng)通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低

6、設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。2.同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與把握通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量把握SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力把握SIMV）的形式送氣。參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、把握頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力把握SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平特點(diǎn)：通過(guò)設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的

7、自主呼吸同步，削減患者與呼吸機(jī)的對(duì)抗，減低正壓通氣的血流淌力學(xué)影響；通過(guò)調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率轉(zhuǎn)變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長(zhǎng)期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及VT設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲憊或過(guò)度通氣。3.壓力支持通氣壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation, PSV）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平常，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有

8、壓力上升速度、呼氣靈敏度（ESENS）。臨床應(yīng)用：適用于完整的呼吸驅(qū)動(dòng)力量的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對(duì)血流淌力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些爭(zhēng)辯認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離；當(dāng)消滅淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平以改善人-機(jī)不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力幫助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相。對(duì)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。4.持續(xù)氣道正壓 持續(xù)氣道正壓（Continuo

9、us Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP水平臨床應(yīng)用： 適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP；設(shè)定CPAP應(yīng)依據(jù)PEEPi和血流淌力學(xué)的變化，CPAP過(guò)高增加氣道壓，削減回心血量，對(duì)心功能不全的患者血流淌力學(xué)產(chǎn)生不利影響。但在CPAP時(shí)由于自主呼吸可使胸內(nèi)壓較相同P

10、EEP時(shí)略低。5.雙相氣道正壓通氣雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指賜予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平( Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從Phigh轉(zhuǎn)換至 Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應(yīng)用：BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平

11、，壓力時(shí)間均可獨(dú)立調(diào)整，可轉(zhuǎn)化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時(shí)患者的自主呼吸少受干擾，當(dāng)高壓時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)，增加平均氣道壓，可明顯改善患者的氧合；BIPAP通氣時(shí)可由把握通氣向自主呼吸過(guò)度，不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。該模式具有壓力把握模式特點(diǎn)，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時(shí)，患者簡(jiǎn)潔從把握呼吸向自主呼吸過(guò)渡。因此，該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣障礙型呼吸衰竭。6.其它模式高頻振蕩通氣(HFOV)高頻振蕩通氣(HFOV)是目前全部高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)1517Hz。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動(dòng)的呼氣

12、原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體充分濕化。HFOV通過(guò)提高肺容積、削減吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/51/15）、避開(kāi)高濃度吸氧等以改善氧合及削減肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。 應(yīng)用指征: 主要用于重癥ARDS患者：FiO2> 0.6時(shí)P aO2/FiO2 < 200持續(xù)>24 hrs，并且平均氣道壓（MAP）> 20cmH2O（或PEEP> 15cmH2O），或氧合指數(shù) > 20（氧合指數(shù)=平均氣道壓×吸入氧濃度×100/氧分壓）。參數(shù)設(shè)置平均氣道壓（MAP）：

13、為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與PaO2關(guān)系最為親密。初始設(shè)置：高于常規(guī)通氣MAP 24cmH2O，之后依據(jù)氧合和血流淌力學(xué)調(diào)整，最高不超過(guò)45 cmH2O。FiO2與MAP協(xié)作，盡量使FiO2<60%。壓力變化幅度（P）：每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與PaCO2水平親密相關(guān)。初始設(shè)置：5070cmH2O，之后依據(jù)PaCO2或胸廓振蕩幅度調(diào)整。頻率：36Hz。降低頻率有助于降低PaCO2。吸氣時(shí)間占呼吸周期（I/E）：33%50%。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。偏向氣流（bias flow）：4060L/min。氣囊漏氣：有助于降低PaCO2。肺復(fù)張法（RM）的應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用RM可進(jìn)一步

14、改善氧合。臨床應(yīng)用定位成人ARDS的RCT爭(zhēng)辯顯示，HFOV在改善氧合方面較常規(guī)通氣有肯定優(yōu)勢(shì)，病死率有降低趨勢(shì)（52% vs 37%），但血流淌力學(xué)指標(biāo)及氣壓傷發(fā)生率無(wú)顯著性差異 45。因此，HFOV應(yīng)視為具有與常規(guī)通氣具有相同療效和平安性的一種呼吸支持手段，早期應(yīng)用可能效果更好46。六、機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整（結(jié)合血流淌力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）（一）潮氣量的設(shè)定： 在容量把握通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整，避開(kāi)氣道平臺(tái)壓超過(guò)30-35cmH2O。在壓力把握通氣模式時(shí)，潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣

15、時(shí)間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性打算；最終應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。（二）呼吸頻率的設(shè)定： 呼吸頻率的選擇依據(jù)分鐘通氣量及目標(biāo)PCO2水平，成人通常設(shè)定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可依據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過(guò)20次/分，精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓C合調(diào)整VT與f。（三）流速調(diào)整：抱負(fù)的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間,依據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力把握通氣時(shí)流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。（四）吸氣時(shí)間/I：E設(shè)置：I:E的選擇是基于

16、患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流淌力學(xué)，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機(jī)同步性，機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.52；把握通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)留意患者的舒適度、監(jiān)測(cè)PEEPI及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。（五）觸發(fā)靈敏度調(diào)整21：一般狀況下，壓力觸發(fā)常為-0.5-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些爭(zhēng)辯表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功18，21；若觸發(fā)敏感度過(guò)高，會(huì)引起與患者用力無(wú)關(guān)的誤觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過(guò)低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。（六）吸入氧濃度（FiO2）機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以快速訂正嚴(yán)峻缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流淌力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用冷靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP 和MAP可以使SaO2>