新病案首頁中主要診斷選擇正誤的分析

1、新病案首頁中主要診斷選擇正誤的分析    【摘要】 目的 了解醫(yī)生選擇主要診斷的準(zhǔn)確性與患者病情有無關(guān)系，分析造成錯誤的原因，探討提高主要診斷準(zhǔn)確性的有效措施。方法 回顧性調(diào)查1000份新版首頁，按主要診斷選擇原則進行核查，分別統(tǒng)計主要診斷所對應(yīng)的入院病情、有無轉(zhuǎn)科、各個病例分型的主要診斷選擇正誤的情況，作統(tǒng)計學(xué)分析比較。 結(jié)果 主要診斷選擇錯誤率為770%；有轉(zhuǎn)科病例主要診斷選擇錯誤率高于無轉(zhuǎn)科者，差異有顯著性（2 =1404，P<001）；病例分型C+D型的主要診斷選擇錯誤率高于A+B型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2 =2689，P<001）。結(jié)

2、論 主要診斷錯誤的原因主要是由于臨床醫(yī)師缺乏國際疾病分類知識，且對選擇主要診斷的重要性認識不足。改進措施關(guān)鍵是加強繼續(xù)教育，讓醫(yī)師充實有關(guān)ICD的知識，并自覺重視正確選擇主要診斷；提高編碼員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。 【關(guān)鍵詞】 主要診斷；新病案首頁；入院病情；轉(zhuǎn)科；病例分型 依據(jù)衛(wèi)生部新修訂的住院病案首頁的內(nèi)容要求，某大型綜合醫(yī)院于2013年元旦開始使用新版病案首頁，增加了入院病情、病例分型等項目。首頁中主要診斷是ICD編碼和統(tǒng)計的基礎(chǔ)，填寫正確與否意義重大，為了了解醫(yī)生選擇主要診斷的準(zhǔn)確性與患者病情有無關(guān)系，分析造成錯誤的原因，探討提高主要診斷準(zhǔn)確性的有效措施，本文對該院啟用新首頁以來的病案主要診斷填寫

3、情況進行如下調(diào)查研究。 1 資料與方法 隨機抽取該院1000份新版首頁（出院診斷有一個以上） 作者單位：515031 廣東省汕頭市中心醫(yī)院的歸檔病案，其中因病情變化需要轉(zhuǎn)科的35例，無轉(zhuǎn)科的965例。對每份病案的主要診斷按照 “在本次醫(yī)療事件中，患者有一種以上的疾病，要選擇對健康危害最嚴(yán)重，消耗醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷為主要診斷” 的原則1來進行核查，分別統(tǒng)計新首頁中主要診斷所對應(yīng)的入院病情、有無轉(zhuǎn)科、各個病例分型的主要診斷選擇正誤的情況。利用SPSS 130軟件將數(shù)據(jù)進行處理，并作統(tǒng)計學(xué)分析。 2 結(jié)果 21 所選病例的主要診斷選擇錯誤率為770%，錯誤者所對應(yīng)的入院病情以“有”多見

4、。主要診斷所對應(yīng)的入院病情分布情況詳見表1。 22 有轉(zhuǎn)科病例主要診斷選擇錯誤率高于無轉(zhuǎn)科者，經(jīng)2檢驗差異有顯著性，P<001。有轉(zhuǎn)科與無轉(zhuǎn)科病例主要診斷選擇正誤情況詳見表2。 23 病例分型是根據(jù)患者病情而劃分的，A+B型與C+D型病例的主要診斷選擇錯誤率有差異，后者高于前者，采用2檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義，P<001。不同病例分型的主要診斷選擇正誤情況詳見表3。 3 討論 31 正確選擇主要診斷的目的和意義 311 主要診斷是產(chǎn)生衛(wèi)生統(tǒng)計報表的疾病分類、療程、療效、病種費用、年齡構(gòu)成等指標(biāo)的主要依據(jù)，如果選擇錯誤，必將直接影響到統(tǒng)計報表的質(zhì)量，從而對了解醫(yī)院及科室所收治病種的診療水平、

5、技術(shù)力量、住院日與醫(yī)療費用等信息產(chǎn)生一系列誤差，不利于醫(yī)院管理機構(gòu)的決策。 312 目前國外廣泛使用的相關(guān)疾病診斷分組法（DRGs）是世界公認的一種比較先進的醫(yī)療費用支付方法，今后我國醫(yī)療保險也勢必采用按DRGs的預(yù)付制付費，這個方法的實施基礎(chǔ)是對疾病診斷、手術(shù)操作進行正確的ICD分類與編碼，編碼的正確依賴于臨床醫(yī)師填寫的主要診斷的準(zhǔn)確性，才能保證醫(yī)療付費和統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確2。 313 主要診斷是疾病索引的主要線索，選擇正確與否直接影響病案資料質(zhì)量與利用，只有做好主要診斷選擇及科學(xué)的疾病分類，才能為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供真實、科學(xué)、可靠的第一手病例資料3”。 32 主要診斷選擇的常見問題分析及舉例

6、： 321 相對于入院病情為“情況不明”或“無”的出院診斷，臨床醫(yī)師往往習(xí)慣于把入院病情為“有”的疾病診斷當(dāng)做主要診斷。例如：某神經(jīng)內(nèi)科患者入院時明確診斷為“椎基底動脈供血不足”，經(jīng)治療已好轉(zhuǎn)，但住院3 d后出現(xiàn)“消化道感染”的癥狀、體征，因感染嚴(yán)重且多種抗菌素耐藥，病情反復(fù)，更換了幾種抗菌素，共住院11 d，醫(yī)師在填寫病案首頁時就不應(yīng)把“椎基底動脈供血不足”作為主要診斷，正確的選擇是入院病情為“無”的“消化道感染”。 322 患者因病情需要轉(zhuǎn)科治療時，出院科室的醫(yī)師常常把本科室治療的疾病列為主要診斷，而忽略了根據(jù)住院全過程分析后填寫最主要的疾病名稱，違背了主要診斷選擇的原則。例如：某患者因“

7、右肱骨干骨折”入住骨外科病房，當(dāng)天施行了該部位骨折閉合性復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第6天因“頸椎病”發(fā)作轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科保守治療，2 d后癥狀緩解即出院，其主要診斷應(yīng)該是“右肱骨干骨折”，而不是出院科室治療的“頸椎病”。 323 根據(jù)患者的病種單純或復(fù)雜，病例分型可分為A、 B型或C、 D型。對于C、 D型疑難危重患者，由于疾病診斷較多而且復(fù)雜，特別是當(dāng)危害健康、花費醫(yī)療精力、住院時間的基本情況近似時，主要診斷容易選擇錯誤。 例如：患者因被重物砸傷致右股骨中段開放性骨折、右股動脈股靜脈離斷，住院施行了骨折復(fù)位外固定架固定術(shù)和股動脈、股靜脈離斷吻合術(shù)，2 d后死亡，死因是彌漫性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭。

8、醫(yī)生在病案首頁上填寫的出院診斷是： 主要診斷：彌漫性血管內(nèi)凝血 其他診斷：多臟器功能衰竭，右股動脈股靜脈離斷，創(chuàng)傷性休克，右股骨中段開放性骨折 正確的主要診斷選擇：右股動脈股靜脈離斷 分析：患者因嚴(yán)重外傷、失血而出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)，并誘發(fā)血液凝血機制一系列病理生理變化，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），最后肺肝腎多臟器功能衰竭。對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；如果臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況作為主要診斷4 。涉及多處損傷的，以危害健康最

9、嚴(yán)重的那一個作主要診斷。本例中股動脈股靜脈離斷是致命的內(nèi)部損傷，DIC、創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重損傷引起的表現(xiàn)，多臟器功能衰竭是疾病發(fā)展的終末情況，故正確的主要診斷是右股動脈股靜脈離斷。 33 新病案首頁主要診斷選擇錯誤的原因分析 331 臨床醫(yī)師缺乏國際疾病分類ICD10的知識：我國醫(yī)學(xué)院校沒有開設(shè)ICD10課程的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生對其了解甚少，畢業(yè)后作為臨床醫(yī)師也很少有機會接受這方面知識的培訓(xùn)，對國際疾病分類中主要診斷選擇原則掌握不夠，概念模糊不清，所以在判斷具體病例的主要診斷時難以準(zhǔn)確把握其診斷標(biāo)準(zhǔn)。 332 臨床醫(yī)師對選擇主要診斷的重要性認識不足：部分醫(yī)師偏重于臨床工作，沒有意識到病案首頁填寫主

10、要診斷的意義重大，因此沒有認真地根據(jù)患者整個診療過程去選取最主要的診斷，隨意性較強。 333 由于患者病情和臨床情況復(fù)雜多樣，如對于轉(zhuǎn)科病例、疑難危重病例，有些臨床醫(yī)師特別是低年資醫(yī)師，因臨床經(jīng)驗和知識不夠，不能準(zhǔn)確地從多項臨床診斷中分析提取主要診斷。而上級醫(yī)師往往沒有仔細審閱、修正下級醫(yī)師書寫的病歷，對首頁主要診斷的正確填寫缺乏認真把關(guān)。 34 新病案首頁主要診斷選擇錯誤的對策 341 讓臨床醫(yī)師充實有關(guān)ICD的知識，明確主要診斷的意義：醫(yī)院應(yīng)經(jīng)常性舉行國際疾病分類（ICD10）知識講座，對新畢業(yè)的醫(yī)師、進修生、實習(xí)生進行崗前培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)師了解ICD10的知識，尤其是掌握ICD10的主要診

11、斷選擇原則5，同時，通過了解主要診斷的重要性，從思想上提高重視正確選擇主要診斷的自覺性。這樣才能從根本及源頭上保證新病案首頁主要診斷的正確填寫。 342 通過繼續(xù)教育提高編碼員的業(yè)務(wù)水平和工作責(zé)任心：由于目前新病案首頁填寫的臨床診斷中還存在不規(guī)范的現(xiàn)象，而且國際疾病分類不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師書寫疾病診斷時也不可能要求完全按照ICD10，所以編碼人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)對主要診斷的選擇分類起了重要的作用。因此，編碼人員要不斷學(xué)習(xí)、掌握ICD的知識，還要拓展相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)知識，提高對疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性；編碼時要注重參閱病案，不能單純只按照首頁上填寫的診斷依次編碼。如果發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對主要診斷的指定有誤，編碼人員應(yīng)與醫(yī)師進行溝通，必要的話退還醫(yī)師更改，并根據(jù)ICD主要診斷選擇原則在編碼時予以修正。 343 加強新病案首頁質(zhì)量的監(jiān)控，為主要診斷的正確填寫把關(guān)：各級病案質(zhì)量管理人員應(yīng)落實責(zé)任，認真檢查，尤其是診斷方面易出現(xiàn)問題的轉(zhuǎn)科病例、疑難危重病例，發(fā)現(xiàn)錯誤及時反饋和糾正，防止主要診斷選擇不當(dāng)引起疾病分類錯誤，確保首頁信息的準(zhǔn)確性和使用價值。 參 考 文 獻 1 劉愛民，毛嘉文，胡建平，等國際疾病分類ICDlO應(yīng)用指導(dǎo)手冊.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：46. 2 梁惠燕，梁煥珍 正確填寫病案首頁主要診斷的重要性.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，8（11）：136137. 3 邸寧，勞