病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

1、良莊礦醫(yī)院病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價、整改措施一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分,也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄,它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下,保證病案真實(shí)性、及時性和客觀性,并保證醫(yī)療行為的可追溯性。(一病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況,反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平,是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá),也是新一輪醫(yī)院評價的要求。(二病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料,為科研提供極其寶貴的原始素材,為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料,為醫(yī)

2、院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù),是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn):目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范,患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響,片面追求經(jīng)濟(jì)效益,忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量,病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度:高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷,是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法,是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。(三病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀1、目前過分強(qiáng)調(diào):(1付費(fèi)的憑證;(2自我保護(hù)的工具;(3法庭上的證據(jù);2、造成后果:(1重視形式,忽視內(nèi)涵;(2

3、重視簽字,忽視溝通;(3重視計費(fèi),忽視記錄;(4重視終末,忽視運(yùn)行,從而造成核心制度落實(shí)流于形式;3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識:(1病人眼中的病歷質(zhì)量;(2醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量;(3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量;(4律師眼中的病歷質(zhì)量;(5質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量;4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題:(1評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,格式不規(guī)范;(2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠;(3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊,對病歷書寫規(guī)范理解有偏差;(4培訓(xùn)教育方法單一;(5醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠;(6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范;(7配套政策不落實(shí),造成檢查效果不理想;(四病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變:由單一型向多元化轉(zhuǎn)變1、保證醫(yī)療質(zhì)量,保證

4、核心制度的落實(shí),保障醫(yī)療流程順暢,體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益。2、保證醫(yī)療行為可追溯性醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防。3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)-質(zhì)量評價、服務(wù)評價。(五病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變。2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變。3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變。4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重及時性、完整性、合法性,防止“木已成舟,為時已晚”。(六病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變,從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變。病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤:(1及時性:未按規(guī)定時限完成;(2病歷資料不完整;(3記錄不規(guī)范:有醫(yī)囑無記錄,記錄不準(zhǔn)確;(4知情同意書缺失或不規(guī)范;2

5、、病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析。(1缺乏認(rèn)識;(2病歷書寫能力不夠;(3犯錯誤成本低;(4科室重視不夠;(5質(zhì)控措施不到位;3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)(1重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié),如重大手術(shù)較多科室、急診科;醫(yī)療服務(wù)的鏈接部,如科室間會診、跨科室的診斷治療等。(2加大培訓(xùn)力度,針對不同科室、不同人群,制訂不同的培訓(xùn)計劃,改進(jìn)培訓(xùn)方式,建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。(3完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系。(4改變獎懲機(jī)制。4、制定實(shí)施方案(1檢查標(biāo)準(zhǔn)化:病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范,減少系統(tǒng)誤差,培訓(xùn)檢查人員,使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,檢查結(jié)果量化,具有可比性。(2檢查制度化:考核方式方法形成規(guī)范的制度,包括

6、結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等。(3將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。4、落實(shí)方案,加強(qiáng)監(jiān)控(1征求意見和建議,現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析。(2進(jìn)行整改,包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正。(3實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理(一建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級:科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級:各科室成立病歷質(zhì)量管理組,科主任任組長并任命成員。第三級:病歷質(zhì)量管理委員會,院長任主任,由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員,具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。(二明確各級質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進(jìn)行考

7、核?？剖也v質(zhì)量管理組長負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病歷質(zhì)量管理委員會病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核,對全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核,對所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核,將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表,并對考核結(jié)果做出匯總。(三明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù):1:山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范2010版2:中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法3:醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定4:醫(yī)療事故處理?xiàng)l例5:醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn):1 、檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況,如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度;2、醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況;3、各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄;4、立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色5、確定標(biāo)準(zhǔn)時,要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。(四建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。病歷質(zhì)量管理委員會制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案,制定當(dāng)月檢查計劃。(五明確評價