廣東外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)思考

1、關(guān)于開展廣東外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)想 都邦保險(xiǎn)廣東分公司 黃和平內(nèi)容摘要：廣東是全國(guó)吸納外來(lái)務(wù)工人員最多的省份。他們85%沒(méi)有參加廣東職工醫(yī)療保險(xiǎn)，只參加了原籍地的農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)。開展廣東外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)非常必要。外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障對(duì)象為全體外來(lái)務(wù)工人員，實(shí)行市級(jí)以上范圍統(tǒng)籌。保障范圍擴(kuò)大到所有疾病，起付標(biāo)準(zhǔn)擬定為1000元，報(bào)銷比例擬以按照醫(yī)療費(fèi)用從低到高安排。外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金擬由用人單位和員工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以用人單位為主。要遵循收支平衡、保本微利和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧的原則，科學(xué)測(cè)算和合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保

2、障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，確保外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)良性運(yùn)行，確保保險(xiǎn)政策的可持續(xù)性。各級(jí)地方政府要為外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供優(yōu)惠稅收減免等優(yōu)惠政策支持。各承辦保險(xiǎn)公司要提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，確保外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)健推行。 主題詞：外來(lái)人員 大病補(bǔ)充 保險(xiǎn)廣東是全國(guó)吸納外來(lái)務(wù)工人員最多的省份。據(jù)政府公布的數(shù)據(jù)，超過(guò)2500萬(wàn)來(lái)粵務(wù)工人員集中在珠三角地區(qū)電子、機(jī)械加工、建筑、紡織、服裝、餐飲、服務(wù)等行業(yè)。他們大部分生活在社會(huì)的最底層，做最累最臟的工作，常年加班加點(diǎn)干活，領(lǐng)的工資卻往往是最低的。他們85%沒(méi)有參加廣東職工醫(yī)療保險(xiǎn)，只參加了原籍地的農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)。他們

3、舍不得吃舍不得穿，更舍不得花錢治病，等到小病變大病，一切都晚了。2008年全國(guó)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明，因病致貧成為農(nóng)民貧困首要原因，占貧困戶的32%。根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)（發(fā)改社會(huì)20122605號(hào)）等文件的部署，廣東省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）已經(jīng)下發(fā)，全國(guó)各省市自治區(qū)都已經(jīng)先后下發(fā)實(shí)施方案，開展了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作。但由于統(tǒng)籌報(bào)銷起點(diǎn)較高，如廣東省為15000元；報(bào)銷金額有限，如廣東省為18萬(wàn)限額，其他各省市自治區(qū)相對(duì)更低。所以，開展廣東外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療

4、保險(xiǎn)非常必要。一、保障對(duì)象及統(tǒng)籌范圍1、保障對(duì)象應(yīng)為全體外來(lái)務(wù)工人員。不論務(wù)工時(shí)間長(zhǎng)短，從單位錄用之日即參加外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)同時(shí)終止大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2、統(tǒng)籌范圍應(yīng)與廣東省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）規(guī)定的范圍相對(duì)應(yīng)，為提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，不宜進(jìn)行縣級(jí)統(tǒng)籌。各地級(jí)以上市應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)方式、保險(xiǎn)公司、資金管理等。在可能的條件下，力爭(zhēng)2018年起實(shí)行全省統(tǒng)籌。二、保障范圍及起付標(biāo)準(zhǔn)1、保障范圍應(yīng)擴(kuò)大到所有疾病，包括傳染病、遺傳性疾病、各類職業(yè)病、各種慢性病、各種婦科病、各種癌癥。2、起付標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在擬定為1000元，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)

5、村居民醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷以后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人付款1000元起由務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照比例報(bào)銷賠付。3、報(bào)銷比例擬以按照醫(yī)療費(fèi)用從低到高安排。擬設(shè)置比例如下：個(gè)人在居民醫(yī)療保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷后自付費(fèi)用金額外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例備注10005000元85%500110000元90%1000130000元95%30001500000元100%最高限額50萬(wàn)三、資金來(lái)源及組織管理1、外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金擬由用人單位和員工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以用人單位為主。起步階段可以設(shè)定每人每年交200元，其

6、中用人單位負(fù)擔(dān)180元，員工個(gè)人負(fù)擔(dān)20元。經(jīng)濟(jì)效益好的單位可以由單位全額負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟(jì)效益差的單位可以適當(dāng)提高個(gè)人支付比例，但個(gè)人支付金額最高不宜超過(guò)50元。有條件的地區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，探索政府財(cái)政資金補(bǔ)助、公益慈善等多渠道籌資機(jī)制。2、開展外來(lái)務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到大量用人單位、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院和廣大外來(lái)務(wù)工人員，其組織管理工作面大，擬由各市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)牽頭，建立勞動(dòng)社保局、保險(xiǎn)公司、衛(wèi)生局等組成的聯(lián)席會(huì)議制度。已經(jīng)成立外來(lái)人員管理服務(wù)局的廣州市、東莞可由其牽頭管理。四、經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)及招標(biāo)承保1、外來(lái)務(wù)工人員大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)承辦經(jīng)營(yíng)。承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司符合法律規(guī)定的經(jīng)

7、營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的條件，且依法取得中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)批準(zhǔn)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì)，在我國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具備充足的償付能力。當(dāng)前，擬以中資或者中方控股集團(tuán)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)為宜。5年以后，可以探索引進(jìn)外資保險(xiǎn)公司參與承辦經(jīng)營(yíng)。2、商業(yè)保險(xiǎn)駐粵分支機(jī)構(gòu)參與承辦外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)必須經(jīng)總部同意，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專戶管理、單獨(dú)核算。3、擬承辦外來(lái)務(wù)工人員補(bǔ)充大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司必須在廣東每個(gè)縣市區(qū)設(shè)立有分支機(jī)構(gòu)或者有授權(quán)代理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并且配備有完善的經(jīng)營(yíng)管理設(shè)備和專業(yè)管理工作人員。參與招標(biāo)前連續(xù)3年以上未受到過(guò)當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門或其他行政部

8、門的重大處罰，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)。4、各地級(jí)以上市政府的人力資源和社會(huì)保障部門或者外來(lái)人員服務(wù)管理部門，按照中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法等法律法規(guī)規(guī)定以及政府公開招標(biāo)程序，組織公開招標(biāo)活動(dòng)，依法確定承辦外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。 5、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)審核要按照“政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作”的原則，結(jié)合大病保險(xiǎn)的險(xiǎn)種特點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格把握，審核過(guò)程中注重參考其以往經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)等人身保險(xiǎn)險(xiǎn)種的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其承辦能力作出分析評(píng)估，并以綜合得分作為擇標(biāo)依據(jù)。6、各市政府的人力資源和社會(huì)保障部門或者外來(lái)人員服務(wù)管理局或者委托的政府采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照招標(biāo)文件與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)

9、合同，明確雙方的責(zé)任義務(wù)，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機(jī)制，規(guī)范退出流程。要依據(jù)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平和盈利率，對(duì)超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需要配備的承辦和管理力量，明確就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對(duì)相關(guān)成本和統(tǒng)計(jì)報(bào)表審核的內(nèi)容和方式，明確對(duì)承辦方的考核指標(biāo)及對(duì)違約情形的處罰措施等。五、風(fēng)險(xiǎn)管理及單獨(dú)核算1、要遵循收支平衡、保本微利和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧的原則，科學(xué)測(cè)算和合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，確保外來(lái)務(wù)

10、工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)良性運(yùn)行，確保保險(xiǎn)政策的可持續(xù)性。根據(jù)廣東省保險(xiǎn)公司近幾年來(lái)的經(jīng)營(yíng)盈利總體情況看，當(dāng)期保險(xiǎn)公司年盈利率擬定為3-4%比較合適。2、承辦經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)公司要建立專門的外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理部門及管理人員，專門從事相關(guān)管理工作。每月、每季度、每年要進(jìn)行專門經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)測(cè)算分析報(bào)告，并及時(shí)向政府主管部門和保險(xiǎn)公司總部報(bào)告。3、因外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同規(guī)定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金實(shí)行專戶管理，存入政府部門指定的銀行，專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。六、優(yōu)惠政策及優(yōu)質(zhì)服務(wù)1、外來(lái)務(wù)工

11、人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)惠民政策性事業(yè)，建議對(duì)于企業(yè)上交保費(fèi)免征企業(yè)所得稅，對(duì)于承辦保險(xiǎn)公司免征營(yíng)業(yè)稅、企業(yè)所得稅，對(duì)于個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)用免征個(gè)人所得稅。2、建議國(guó)土建設(shè)主管部門、稅務(wù)部門對(duì)于保險(xiǎn)公司因開展外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要的建設(shè)項(xiàng)目免征相關(guān)稅費(fèi)，對(duì)于因此增加的辦公經(jīng)營(yíng)租賃物業(yè)免征租賃稅費(fèi)。3、建議保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)于因開展外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的承辦保險(xiǎn)公司給予支持，放寬設(shè)置準(zhǔn)入條件，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)設(shè)立保險(xiǎn)服務(wù)門店一律不再審批，實(shí)行報(bào)備制度。4、建議有條件的地市給予企業(yè)辦理外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)金額3060%財(cái)政資金補(bǔ)助，以保障外來(lái)務(wù)工人員最大限度享

12、受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展成果，融入廣東和諧社會(huì)。5、建立外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指定醫(yī)院，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指定的醫(yī)院為優(yōu)先醫(yī)院。同時(shí)，還要擴(kuò)大到部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)村街道社區(qū)醫(yī)院。建立指定醫(yī)院與承辦保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)對(duì)接制度，對(duì)于外來(lái)務(wù)工人員大病就醫(yī)實(shí)行直接在醫(yī)院報(bào)銷，就醫(yī)人員只交納個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，按照規(guī)定應(yīng)由大病補(bǔ)充醫(yī)療基金中報(bào)銷的由醫(yī)院與保險(xiǎn)公司直接結(jié)賬。6、建立醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療項(xiàng)目統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)。目前，廣東醫(yī)療市場(chǎng)藥品、醫(yī)療器械及診療項(xiàng)目比價(jià)難，保險(xiǎn)公司難以對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的同一藥品、器械和診療項(xiàng)目進(jìn)行比價(jià)，從而難以評(píng)價(jià)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療質(zhì)量，這既不利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)引導(dǎo)參保人享受質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，也不

13、利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)降低經(jīng)營(yíng)成本，增大了外來(lái)務(wù)工人員大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。改變這種困局，除了保險(xiǎn)業(yè)要采用現(xiàn)代大數(shù)據(jù)的信息技術(shù)加強(qiáng)數(shù)據(jù)采集和使用以外，夯實(shí)醫(yī)?；A(chǔ)工作，推動(dòng)食品藥品監(jiān)督管理和衛(wèi)生部門對(duì)藥品、醫(yī)療器械統(tǒng)一編碼，建立健全統(tǒng)一的醫(yī)療基本數(shù)據(jù)庫(kù)，從而為醫(yī)保高效結(jié)報(bào)提供基礎(chǔ)支持，完善常見(jiàn)病種的診療路徑和規(guī)范，為規(guī)范診療行為提供依據(jù)。7、簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須經(jīng)初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。就醫(yī)人員要求回到原籍地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)允許。其在外地住院就醫(yī)期間所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付10%，再由居民醫(yī)療統(tǒng)籌基金按比例支付。外出務(wù)工人員在一個(gè)參保

14、年度連續(xù)變更就業(yè)單位和地址的，只要其在變更到新的地方時(shí)，以本人在新的工作單位辦理入職用工登記后，即可在新的就業(yè)地點(diǎn)看病，享受與年初辦理異地安置一樣的報(bào)銷待遇。8、建立優(yōu)質(zhì)服務(wù)考核機(jī)制。由各地市人力資源和社會(huì)保障部門或者外來(lái)人員服務(wù)管理部門牽頭組織，定期開展外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)檢查制度，涵蓋大病補(bǔ)充保險(xiǎn)投標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)、財(cái)務(wù)獨(dú)立核算、理賠真實(shí)性、信息系統(tǒng)等方面內(nèi)容，檢查考核結(jié)果向社會(huì)公開披露。建立外來(lái)務(wù)工人員大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)回訪制度，從社會(huì)上公開選聘一批德高望重身體健康的離退休人員擔(dān)任回訪專員，定期抽取參?；颊呦嚓P(guān)信息，定期進(jìn)行電話回訪，實(shí)地回訪，確認(rèn)客戶是否收到全部賠款，并就參保人員的滿意度等進(jìn)行回訪核實(shí)，形成回訪清單，促使保險(xiǎn)公司全面提升服務(wù)質(zhì)量，為外來(lái)務(wù)工人員提供優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)服務(wù)。 主要參考文獻(xiàn)；1、霍燕行：外來(lái)務(wù)工人員工作狀況及成因分析。2、呂學(xué)靜：城市農(nóng)民工社會(huì)保障問(wèn)題的現(xiàn)狀與思考。3、廣東省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）（粵辦函2013134號(hào)）。4、謝建社：新產(chǎn)業(yè)工人階層社會(huì)轉(zhuǎn)型的“農(nóng)民工”。5、陳文輝：我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展模式研究。（作者簡(jiǎn)介：作者系都邦保險(xiǎn)廣東分公司黨支部書記、高級(jí)政工師，工商管理碩士。歷任中學(xué)校長(zhǎng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委書記、