急診常見危險心律失常的識別

1、A、恢復竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險程度選用適當?shù)目鼓齽〣、藥物預防C、抗凝治療*D、控制心室率和抗血栓栓塞治療2、以下哪種疾病與心臟離子通道功能障礙有關A、長QT間期綜合征B、危險性室性早搏C、寬QRS波的心動過速D、房室傳導阻滯3、以下不屬于緩慢性心律失常的是A、寬QRS波的心動過緩rB、竇性阻滯C、皿度房室傳導阻滯D、竇性靜止A、連續(xù)3個以上的室早B、竇性P波與QRS波無關* C、QRS波寬大畸形，時間0.16秒，T波與QRS主波方向相反D、心室率140-180次/秒5、陣發(fā)性房顫指的是A、房顫發(fā)作7天，可自動終止B、經(jīng)復律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼續(xù)存在

2、，且不做一步努力來恢復竇性心律的房顫滋 C、房顫發(fā)作W7天，多數(shù)在24h內(nèi)，常自動終止D、以上都不是6、以下不屬于房顫心電圖特征的是A、電軸左偏，-90+180 度B、竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不同的f波，在下壁導聯(lián)和v1導聯(lián)f波比擬楚rC、f 波頻率為 350-600bpmD、R-R間期極不規(guī)那么A、LQTSB、室速C、尖端扭轉性室速D、室顫8、以下關于病態(tài)竇房結綜合征的臨床特點說法錯誤的選項是A、該術語源于1967年由Lown提岀B、臨床表現(xiàn)嚴重的不正常的心動過緩，導致心輸岀量下降和組織器官低灌注*C、內(nèi)源性首選地高辛治療D、病因分為內(nèi)源性和外源性9、寬QRS心動過速指的是QRS

3、波群時間?s，頻率丨次/min，節(jié)律規(guī)那么或不規(guī)那么 的心動過速A、0.16 , 100B、0.12 , 100C、0.16 , 120D、0.12 , 120D、5 : 1急診常見危險心律失常的識別北京積水潭醫(yī)院急診科 趙斌、危險心律失常的含義動態(tài)心電圖監(jiān)測說明，發(fā)生心室顫抖或心臟停搏之前常出現(xiàn)心臟自律性或傳導性異常，由這些改變而致的心律失常，影響到病人血液動力學導致血液動力學不穩(wěn)定，往往是心臟猝死的先兆，故稱之為危險性心律失常。又稱為致命性心律失常或惡性心律失常。危險心律失常是引發(fā)心臟猝死的主要原因。主要表現(xiàn)為暈厥前兆頭昏、頭暈、乏力或虛脫、黑蒙 甚至暈厥，急性心肌缺血心絞痛或心肌堵塞，急

4、性心力衰竭，低血壓或休克等。、危險心律失常的常見臨床類型臨床上最常見的危險性心律失常一類是快速性心律失常，包括窄QRS波和寬QRS波的快 速性心律失常；一類是緩慢性的心律失常， 包括嚴重竇性心動過緩，竇性靜止/竇性阻滯和 n或川度房室傳導阻滯。在臨床上常見的危險性心律失常還有危險性室性早搏、陣發(fā)性室性 心動過速、扭轉型室性心動過速、嚴重室內(nèi)傳導阻滯或完全性房室傳導阻滯、Q-T間期延長綜合征和病態(tài)竇房結綜合征。三、心律失常心電圖分析要點一心房波：有竇性 P波、房性P波、交界性P波、F波和f波；二心室波：有窄的 QRS涉及寬的QRS波兩種，其中寬的 QRS波可分為束支型及 非束支型，注意有無各種形

5、態(tài)，其出現(xiàn)是提早的還是延遲的；三心房波與心室波出現(xiàn)的節(jié)律：觀察兩者出現(xiàn)的頻率及變化規(guī)律，注意是正常的還是過緩的或過速的心率，注意有無各種節(jié)律，哪一種占主導地位；四查明心房波與心室波之間的關系：如兩者關系固定，觀察P-R間期的值。如兩者關系不固定那么需分析兩者間有無下傳的比例，兩者脫節(jié)的原因。相關的心房波出現(xiàn)在心室波之前還是之后，波形形態(tài)等。如兩者完全無關，那么應注意各波的數(shù)量多少。四、快速性心律失常一房顫的類型及處理策略房顫是臨床最常見的快速心律失常，是一種非良性病變?？梢砸鸹颊叩男貝?、心悸，血栓栓塞并發(fā)癥，可以導致心功能降低、心力衰竭，生活質量下降甚至是死亡。對房顫的治療在臨床上具有十分重

6、要的意義。1. 陣發(fā)性房顫。房顫發(fā)作W 7天，多數(shù)在24h內(nèi)，常自動終止。新發(fā)現(xiàn)或首次發(fā)作的房顫，應用藥物預防常無必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等血流動力 學不穩(wěn)定狀態(tài)相關， 抗凝治療遵循個體化原那么，視其血栓栓塞的固有危險而定；反復發(fā)作的房顫，可行心率控制與抗血栓栓塞的治療。2. 持續(xù)性房顫。房顫發(fā)作7天，不管藥物治療或電轉復使其終止與否，都稱持續(xù)性房顫。對于持續(xù)性房顫有兩點需要注意，一是要求恢復竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險程度選用適當?shù)目鼓齽?二是應當接受易于進展為永久性房顫的事實，其治療重點轉為控制心室率與抗血栓形成方面。3. 永久性房顫。經(jīng)復律后不能維持竇性心律的

7、房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫 繼續(xù)存在，且不做進一步努力來恢復竇性心律的房顫。對于永久性房顫的處理，主要是控制心室率和抗血栓栓塞治療。房顫的心電圖特征如pptll丨圖片所示：竇性 P波消失，代之以大小、形態(tài)、間 距不同的f波，在下壁導聯(lián)和 v1導聯(lián)f波比擬清楚；f波的房室傳導：f波頻率為 350-600bpm 。 R-R間期極不規(guī)那么由于房室結內(nèi)隱匿傳導所致二陣發(fā)性室上性心動過速的類型及處理策略1心臟正常，血液動力學穩(wěn)定?？梢酝ㄟ^刺激迷走神經(jīng)，使它恢復正常竇律。也可以通過一些藥物，包括維拉帕米、地爾硫卓、腺苷、普羅帕酮，給予相應的藥物治療。2伴明顯低血壓和嚴重心功能不全。原那么上首先直流

8、電復律或食管心房調撥。有時可以給用藥物，如西地蘭，糾正陣發(fā)性室上性心動過速。但預激合并房顫者禁用西地蘭。3.伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進。首選B -受體阻滯劑，包括美托洛爾、艾司洛爾等。陣發(fā)性室上性心動過速 通常只包括心房和房室結的沖動形成和傳導的異常，其 心電圖特征如ppt16丨圖片所示： 表現(xiàn)為心室率規(guī)那么， 約100-250bpm ;為窄QRS波心動過速， 除非伴有差傳和逆向型房室折返性心動過速；心率很快時，在標準12導心電圖上自身的P波由于被QRS波群、ST段、T波所掩蓋而很難識別;陣發(fā)性室上速呈突發(fā)突止的短陣發(fā)作。三危險性室性早搏病理性室性早搏，臨床一般按LOWN等提出的分級法

9、，分為五級，如 ppt17丨圖表所示， 早搏的級數(shù)越高，引發(fā)室顫的可能性越大。急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作時、急性心肌炎時或心功能處于急劇惡化時出現(xiàn)的室早，已處于持續(xù)性或多形性室速反復發(fā)作期的室早，心臟暫停后又被搶救復蘇后出現(xiàn)的室早，心電圖證明有 QT間期延長病人出現(xiàn)的室早及一些特殊病癥如 Brugada綜合征發(fā)生的室早，特別是室早出現(xiàn)的過早、過頻，成對成串發(fā)生，可能導致危害生命的室速或室顫，都屬于危險性室性早搏。ppt19丨圖片顯示的是兩張危險性室性早搏的心電圖，上邊這一張是多元性室性早搏 的心電圖，在同一導聯(lián)中，出現(xiàn)了不同形態(tài)的室早。下面圖是R-on-T的心電圖，室早的 R波落在前一個T

10、波之上，進而引發(fā)了這種室顫。四寬QRS波的心動過速指QRS波群時間?0.12s、頻率100次/min、節(jié)律規(guī)那么或不規(guī)那么的心動過速。在臨床 上有室速和室上速兩種類型，其中室速占90-95%。臨床上區(qū)分寬 QRS波的心動過速，是由室速引起還是由室上速引起，對于臨床的處理決斷是非常關鍵的。臨床上可以通過既往病史、既往心電圖結合臨床表現(xiàn)對兩種類型的心動過速予以鑒別。室速的心電圖的特征，首先表現(xiàn)出一個寬大畸形的QRS波,與同一患者在竇性心律時的這種QRS波完全不一樣。QRS波與P波沒有固定關系，房室別離?？梢栽谛碾妶D發(fā)現(xiàn)心室奪 獲或者室性融合波。胸前導聯(lián)上QRS波群的方向相同。電軸一般是左偏的。QR

11、S波群的形態(tài)來看，在任何胸前導聯(lián)上均不呈RS型。V1導聯(lián)QRS波群呈正向右束枝傳導阻滯型時，V1單相R波或雙相qR或Rs型，或呈逆向三相波 RSr : 即所謂的“逆向兔耳征 ；V6 R:S V 1; V1導聯(lián)QRS波群呈負向左束枝傳導阻滯型時， V1r波0.03s ，從r波起點至S波最低點0.06s, S波降支有頓挫； V6呈QR或QS型，QS波的深度振幅15mm。如果明確診斷為室速，可靜脈給予病人相應的藥物治療，包括使用普魯卡因胺、3 -受體阻滯劑、胺碘酮，無效可以給病人進行電復律，如果情況允許，可采用導管射頻消融，甚 至植入ICD。對于明確的室速，我們除了要控制它室速本身以外，同時還要控制

12、它相應的基 礎病，如糾正改善心衰，改善心肌供血，改善心肌的缺血，糾正電解質紊亂，糾正酸堿平衡 等都有利于室速的控制。假設一時難于準確診斷室速，應該以預后嚴重程度優(yōu)先的原那么，或者按構成比例占大多數(shù)優(yōu)先的原那么來處理，或者給予病人利多卡因試驗性治療。ppt28-30圖片顯示的是三種不同類型的寬QRS波心動過速的心電圖。五長QT間期綜合征和 尖端扭轉性室速長QT間期綜合征LQTS丨是一組以心臟離子通道功能障礙的有關疾病。心臟復極時 間的延長使心室易產(chǎn)生早后除極，從而促發(fā)各種心律失常，最常見的就是尖端扭轉型室速Tdp丨。LQTS 一般分為先天和獲得性兩類。引發(fā)QT間期延長的藥物有胺碘酮、奎尼丁、 索

13、他洛爾、氨力農(nóng)等。LQTS常和Tdp在一起。其臨床特征表現(xiàn)為， 多形性的室性心動過速。在心電圖上會表現(xiàn)出QT間期延長。這類病人往往出現(xiàn)比擬明顯的血液動力學異常，出現(xiàn)暈厥和猝死。病人 表現(xiàn)的Tdp常呈陣發(fā)性，可以自行終止或蛻化為室顫。LQTS和Tdp的 心電圖特征如ppt33丨圖片所示：Q RS波極性每搏都變化尖端扭 轉；Tdp前常有QT間期延長；心動過緩常誘發(fā)Tdp。對于LQTS和Tdp的治療首先要停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質紊亂。Tdp發(fā)作時可以靜脈給予硫酸鎂。如果Tdp與心臟傳導阻滯及有病癥的心動過緩有關，可臨時給予異丙腎上腺素，或可緊急和長期的起搏治療。先天性LQTS及Td

14、p可用b -阻滯劑治療，心率緩慢者與起搏治療相配合。六室速室速的心電圖特征如ppt35丨圖片所示， 連續(xù)3個以上的室早； QRS波寬大畸形， 時間0.12秒，T波與QRS主波方向相反；竇性 P波與QRS波無關房室別離；心 室率140-180 次/秒。七室撲室撲的心電圖特征ppt36所示：QRS-ST-T波群完全消失，代之以波幅較大均齊的連續(xù)波動似正弦波撲動波；撲動波較規(guī)那么，頻率為180-250 次/ 分。八室顫ppt37所示：QRS-ST-T波群完全消失，代之以基線的不規(guī)那么波動顫抖波；室顫波的快慢不規(guī)那么，頻率為250-500次/分，振幅大小不一，振幅? 0.5mV為粗顫，振幅v 0.5m

15、V為細顫。五、緩慢性心律失常一房室傳導阻滯緩慢性的心律失常比擬常見的就是房室傳導阻滯，從病因上可以分原發(fā)和繼發(fā)，繼發(fā) 性房室傳導阻滯較少見， 只占急診病例的15%。大約55%的繼發(fā)性因素直接由急性冠脈缺血病變引起，特別是急性心肌堵塞。其病生理機制是傳導系統(tǒng)發(fā)生了可逆性缺血損害或不自主神經(jīng)功能的改變也可以導致房室傳導阻滯。比擬嚴重的這種房室傳導阻滯,包括二度n型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯和川度房室傳導阻滯。1.二度n型房室傳導阻滯的心電圖特征ppt4i所示，P波規(guī)那么出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏；P-R間期固定；QRS波群正常或增寬；房室傳導比例一般為2 : 1ppt42所示， 房室傳導比例超過 3 :1以上。3.川度房室傳導阻滯的心電圖特征ppt43所示，P-P和R-R間期都各自維持自己固有的規(guī)律性；P波的頻率較QRS波群頻率快；P波與QRS波群之間無固定關系；心室波多為房室交界區(qū)逸搏心率或緩慢的心室自主節(jié)律。前者QRS波形態(tài)可正常，頻率40-60次/分；后者那么QRS波寬大畸形，頻率 20-40次/分。二病態(tài)竇房結綜合征表現(xiàn)為各種的心電圖異常。臨床表現(xiàn)出嚴重的心動過緩，導致血液動力學的不穩(wěn)定，導 致 心輸出量下降和組織器官低灌注。病竇綜合征分為內(nèi)源性和外源性，內(nèi)源性是竇房結先天性的退化。外源性包括