背誦710內(nèi)科師兄

1、丁香園臨床醫(yī)學(xué)綜合專題精講班7.10 內(nèi)科學(xué) 干貨背誦（務(wù)必結(jié)合每周“醫(yī)學(xué)生”公眾號(hào)所推送的內(nèi)科學(xué)音頻進(jìn)行復(fù)習(xí)）天天師兄心力衰竭一、概述心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和/或射血能力受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，難、體力活動(dòng)受限、體液潴留。、組織血液灌流不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困注意：患者在出現(xiàn)臨床癥狀之前就可以有心功能不全，將伴有臨床癥狀的心功能不全稱為心力衰竭。1.按照部位分為衰、右心衰、全心衰。（1）衰：較常見(jiàn)，以肺淤血為主要特征。（2）右心衰：以體循環(huán)淤血為主要特征。多見(jiàn)于肺心病、某些先心病。（3）全心衰：一般是先有衰

2、然后導(dǎo)致右心衰。也可衰、右心衰同時(shí)出現(xiàn)（如心肌炎、心肌病）。2.按照病程分為急性心衰、慢性心衰。（1） 急性心衰：以急性衰多見(jiàn)，多見(jiàn)于急進(jìn)性高血壓。（2） 慢性心衰：較常見(jiàn)。3.按照生理功能分為收縮性心衰、舒張性心衰。（1）收縮性心衰：較常見(jiàn)，以心臟收縮功能為特征。注意：如果題目沒(méi)有特殊說(shuō)明，默認(rèn)心力衰竭就是指收縮性心衰。（2）舒張性心衰：以心臟舒張功能為特征，多見(jiàn)于高血壓早期。心室主動(dòng)舒張功能：冠心病早期使得心肌缺血心肌能量供應(yīng)不足心肌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的 Ca2 不能被及時(shí)回收入肌漿網(wǎng)內(nèi)心肌舒張功能。心室肌順應(yīng)性減退：高血壓早期、肥厚型心肌病心室肌肥厚心室肌順應(yīng)性心臟舒張功能。心室充盈：限制型心肌病

3、、縮窄性心包炎心室充盈心臟舒張功能。4.按照心排血量分為低排出量心衰、高排出量心衰。（1） 低排出量心衰：較常見(jiàn)。（2） 高排出量心衰：主要見(jiàn)于甲亢、嚴(yán)重貧血、動(dòng)靜脈瘺、腳氣病、妊娠所致的收縮性心衰的早期。表現(xiàn)為心排血量增高、血壓增高、脈壓增大、心率加快。5.按照疾病進(jìn)展分為無(wú)癥狀心衰、充血性心衰。（1）無(wú)癥狀心衰（心功能不全）：無(wú)心衰癥狀，但左室已有收縮功能不全，即射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%。（2）充血性心衰：出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)性充血（淤血）的癥狀。注意：關(guān)于心排血量、射血分?jǐn)?shù)在心力衰竭中的變化問(wèn)題。（含生理學(xué)內(nèi)容）心排血量即心輸出量，是指時(shí)間內(nèi)一側(cè)心室向外排出的血液量，等于搏出量心率。

4、心排血量的變化受到搏出量、心率的共同影響，搏出量又受到前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮能力的影響。前負(fù)荷又稱為初長(zhǎng)度，是指心室肌收縮之前所承受的負(fù)荷，即是指心室舒張末期容積（或心室舒張末期壓力）。根據(jù) Frank-Starling 機(jī)制，在一定范圍內(nèi)心室肌的前負(fù)荷搏出量心排血量，這種通過(guò)調(diào)節(jié)心室肌前負(fù)荷來(lái)改變搏出量大小的方式稱為異長(zhǎng)調(diào)節(jié)。射血分?jǐn)?shù)等于搏出量除以心室舒張末期容積，正常值為 55%-65%。一旦射血分?jǐn)?shù)50%就可以診斷為收縮性心功能不全。無(wú)癥狀的心力衰竭即心功能不全，主要指收縮性心功能不全，因此其射血分?jǐn)?shù)50%。對(duì)于收縮性心功能不全的患者，其左室收縮功能已下降，但由于心室腔異常擴(kuò)大使得心室

5、舒張末期容積增加，通過(guò)異長(zhǎng)調(diào)節(jié)使得心排血量可以維持正常，但射血分?jǐn)?shù)會(huì)下降。舒張性心力衰竭表現(xiàn)為室舒張功能室接受房的血液主要依靠室舒張?jiān)斐傻某槲饔茫虼诵氖沂鎻埬┢谌莘e減小，導(dǎo)致心排血量減小，但射血分?jǐn)?shù)可維持不變。二、心衰患者的評(píng)定三、病因、誘因與發(fā)病機(jī)制（一）病因任何導(dǎo)致心肌收縮和/或舒張的疾病均為心衰的病因。1.缺血性心肌損害：以冠心病并發(fā)心肌梗死最常見(jiàn)。2.心肌炎、心肌病：以性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病最常見(jiàn)。心肌病最常見(jiàn)。3.心肌代謝：以4. 后負(fù)荷過(guò)重：以高血壓最常見(jiàn)。5. 前負(fù)荷過(guò)重：以二尖瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)。擴(kuò)展：生理學(xué)，后負(fù)荷是指心肌收縮時(shí)所承受的負(fù)荷，對(duì)于室來(lái)說(shuō)是主動(dòng)脈血壓，因此主動(dòng)

6、脈瓣狹窄、高血壓會(huì)導(dǎo)致室后負(fù)荷過(guò)重；對(duì)室來(lái)說(shuō)是肺動(dòng)脈血壓，因此肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓會(huì)導(dǎo)致右心室后負(fù)荷過(guò)重。前負(fù)荷是指心肌收縮之前所承受的負(fù)荷，對(duì)于室來(lái)說(shuō)是進(jìn)入室的血液量，因此主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（舒張期時(shí)主動(dòng)脈瓣內(nèi)血液可反流入室）、二尖瓣關(guān)閉不全（收縮期時(shí)室可向房血導(dǎo)致下一個(gè)心動(dòng)周期從房進(jìn)入室內(nèi)血液增多）、循環(huán)血量增加（回心血量會(huì)增加）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（主動(dòng)脈內(nèi)血液會(huì)進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)從而使得房?jī)?nèi)血液增多）等會(huì)導(dǎo)致室前負(fù)荷過(guò)重；對(duì)室來(lái)說(shuō)是進(jìn)入室缺會(huì)導(dǎo)致（二）誘因的血液量，因此肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、關(guān)閉不全、循環(huán)血量增加、間隔缺損（房缺、向右心分流）等會(huì)導(dǎo)致前負(fù)荷過(guò)重。1.：呼吸道是最常見(jiàn)、最重要的誘因。2

7、. 心律失常：房顫是最重要的誘因。3. 血容量增加：主要見(jiàn)于輸液過(guò)多、過(guò)快。4. 勞累或情緒激動(dòng)：妊娠、暴怒等情況。5. 治療不當(dāng)：例如不恰當(dāng)停用洋地黃、降壓藥，過(guò)量使用抗心律失常藥。6. 原有心臟病：冠心病合并心梗、甲亢心、貧血性心臟病等。注意：冠心病并發(fā)心肌梗死的患者若出現(xiàn)心衰，則此時(shí)冠心病并發(fā)心梗為心衰的病因。冠心病并發(fā)心梗患者若沒(méi)有出現(xiàn)心衰，以后由于其它某種導(dǎo)致了心衰，由于之前有冠心病合并心梗的基礎(chǔ)心臟病，則會(huì)誘發(fā)或加重心衰，則此時(shí)冠心病合并心梗為心衰的誘因。（三）發(fā)病機(jī)制1. 心室重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展的基本病理機(jī)制。2. 心衰時(shí)會(huì)激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、RAAS 系統(tǒng)、各種體液因子

8、。3. 收縮性心衰早期心室肌的肥厚可提高心肌收縮能力，從而使得心排血量增加、克服心室壁應(yīng)力，對(duì)心功能是有益的；后期失代償出現(xiàn)心肌細(xì)胞變性、壞死，心室收縮功能減退、心室腔異常擴(kuò)大。肥厚的心肌收縮能力會(huì)增加從而使得心排血量增加，但肥厚的心肌收縮和舒張的速度均會(huì)下降，即順應(yīng)性下降。4.心衰時(shí)各種體液因子的會(huì)增加，如抗利尿激素可抗利尿、腦鈉肽和心鈉肽可擴(kuò)拮抗 RAAS 系統(tǒng)、內(nèi)皮素可收縮定心衰的進(jìn)程和、緩激肽可舒預(yù)后。等。其中腦鈉肽、心鈉肽的增高程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可評(píng)四、臨床表現(xiàn)（一）衰的臨床表現(xiàn)以肺循環(huán)淤血、心排血量降低為主要表現(xiàn)。1.勞力性呼吸肺水腫。是衰最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。隨后可逐漸

9、發(fā)展為端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸、急性（1）夜間陣發(fā)性呼吸又稱為心源性哮喘，與夜間迷走神經(jīng)張力增加（支收縮）、仰臥時(shí)橫膈抬高（肺活量減少）、仰臥時(shí)回心血量增加等有關(guān)。（2） 急性肺水腫是（3） 查體肺部出現(xiàn)衰最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，典型者咳粉紅色，可局限于肺底甚至全肺。樣痰，X 線檢查表現(xiàn)為肺。2.由于心排血量降低使得患者有乏力、少尿等表現(xiàn)。3.查體見(jiàn)擴(kuò)大，心尖部可聞及收縮期雜音（擴(kuò)大所致的相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（房增大導(dǎo)致肺循環(huán)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓）、舒張期奔馬律（衰的特征）、交替脈。（二）右心衰的臨床表現(xiàn) 以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。1. 腹脹、食欲不振、惡心嘔吐等消化道癥狀是右心衰

10、最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。2. 從身體低垂部位開(kāi)始可出現(xiàn)對(duì)稱性水腫。3. 查體：頸靜脈怒張、肝頸靜脈反陽(yáng)性（右心衰的特征）、右心擴(kuò)大、胸骨左緣 4、5 肋間可聞及收縮期雜音（右心擴(kuò)大所致的相對(duì)性關(guān)閉不全）、奇脈。擴(kuò)展：奇脈可見(jiàn)4.如果右心衰從衰、大量胸腔積液、大量心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、嚴(yán)重支哮喘。衰發(fā)展而來(lái)，患者呼吸等肺淤血癥狀會(huì)反而減輕（右心排血量減少）。五、輔助檢查1.腦鈉肽（BNP）和心鈉肽（ANP）（1）增高程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可評(píng)定心衰的進(jìn)程和預(yù)后。（2）對(duì)于治療的心衰患者，若BNP、ANP 正?？膳懦乃サ脑\斷。擴(kuò)展：血漿 D-二聚體500ug/L，可排除肺血栓栓塞癥的

11、診斷，因?yàn)檠獫{-D 二聚體的敏感性高、特異性差。2.超聲心動(dòng)圖（1）是心臟舒張功能最簡(jiǎn)便的方法。注意：放射性核素可心室腔大小，也能反映心臟的舒張功能。（2）測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），一旦 LVEF50%，可診斷為收縮性心衰。3.漂浮導(dǎo)管檢查（1）是功能最有價(jià)值（最準(zhǔn)確）的檢查。（2）該檢查為有創(chuàng)檢查。（3）功能不全的患者表現(xiàn)為中心靜脈壓（CVP）（正常值 5-12cmH2O）、肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）（正常值5L/min）、心臟指數(shù)（CI）（正常值2.5L/min/m-2）。4.X 線檢查（1）心臟擴(kuò)大。（2）KerleyB 線（慢性肺淤血所致的間質(zhì)性肺水腫）、肺（急性肺水腫）。六、慢性心

12、衰的治療七、急性心衰的治療1.：端坐位、半臥位，雙腿下垂。2.吸氧：高流量吸氧。3.：具有（減少躁動(dòng)）、擴(kuò)。（減輕心臟負(fù)荷）、減少氧耗的作用。4.利尿：首選5.強(qiáng)心苷：用短效類例如毛花苷 C（西地蘭）。但急性心梗 24 小時(shí)內(nèi)禁用強(qiáng)心苷類藥。6.擴(kuò)張劑：首選硝普鈉。但使用之前必須補(bǔ)充血容量。7.正性肌力：首選多巴胺。8.氨茶堿：主要用于解除支痙攣。天天師兄提示：請(qǐng)大家一定要結(jié)合公眾號(hào)“醫(yī)學(xué)生”所推送的內(nèi)容，與臨床醫(yī)學(xué)綜合專題精講班進(jìn)行結(jié)合使用。利用臨床醫(yī)學(xué)綜合專題精講班在周一-周五進(jìn)行基礎(chǔ)學(xué)科（天天師兄負(fù)責(zé)）、臨床學(xué)科（老師負(fù)責(zé)）的橫向串結(jié)復(fù)習(xí)，每節(jié)課需要聽(tīng) 2 遍，在周末整體聽(tīng)一遍以達(dá)到每節(jié)課聽(tīng)完 3 遍的任務(wù)，才能對(duì)橫向串聯(lián)進(jìn)行掌握。橫向串聯(lián)需要有一定的縱向復(fù)習(xí)基本情況，大家橫向串聯(lián)中發(fā)現(xiàn)不懂的地方及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)部分的縱向復(fù)習(xí)，才能橫縱交錯(cuò)，建立知識(shí)體系，鞏固和熟練運(yùn)用知識(shí)點(diǎn)。周六利用臨床醫(yī)學(xué)綜合專題精講班進(jìn)行基礎(chǔ)學(xué)科部分的干貨背誦復(fù)習(xí)，基礎(chǔ)學(xué)科的干貨將總結(jié)本周“醫(yī)學(xué)生”公眾號(hào)所推送的內(nèi)容，因此大家時(shí)查看該號(hào)所推送的內(nèi)容。用臨床醫(yī)學(xué)綜合專題精講班進(jìn)行外科學(xué)部分的干貨背誦復(fù)習(xí)，外科學(xué)的干貨將總結(jié)本周“醫(yī)學(xué)生”公眾號(hào)所推送的內(nèi)容，因此大家查看該題所屬章節(jié)推送的號(hào)所推送的內(nèi)容