糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病機(jī)理（課堂PPT）

1、糖尿病合并癥的發(fā)病情況糖尿病合并癥的發(fā)病情況: 1997,: 1997,中國(guó)中國(guó)Type 1Type 2 _ 白蛋白尿白蛋白尿正常正常 73% 61%微量微量- 25% 34%大量大量- 2% 4% 眼眼接受光致凝固術(shù)接受光致凝固術(shù) 8% 3.3%白內(nèi)障白內(nèi)障 18.1% 48.6%視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 34.2% 30.7%進(jìn)一步眼疾進(jìn)一步眼疾 10.7% 9.3% 失明失明 4.5% 3.5% _DCDCP, China 1997(Data was collected in major first grade hospitals.)糖尿病合并癥發(fā)病情況糖尿病合并癥發(fā)病情況: 1997, :

2、 1997, 中國(guó)中國(guó)Type 1Type 2 _ 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛 7.9% 16.3% 腦中風(fēng)腦中風(fēng) 1.1% 7.8% 體位性高血壓體位性高血壓 14.6% 13.1% 腎功能衰竭腎功能衰竭 0.6% 0.4% 周?chē)窠?jīng)病變周?chē)窠?jīng)病變 42.7% 45.0% 截肢截肢 0% 0.2% _DCDCP, China 1997(Data was collected in major first grade hospitals.)中國(guó)糖尿病防治指南2008中國(guó)糖尿病防治指南2008指出，微血管并發(fā)癥眼部病變、腎臟病變、神經(jīng)病變患病率都很高，特別是神經(jīng)病變，高達(dá)60.3%。010203040

3、50607066-77-88-99-1010A1c2型糖尿病微血管發(fā)病率（）Davidson JA. Treatment of the patient with diabetes: importance of maintaining target HbA1c. Current Medical Research and Opinion. 2004;20(12):1919-1927.北京、上海、天津、重慶四城市住院2型糖尿病患者糖尿病血管病變發(fā)病率051015202530354045糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病冠心病腦血管疾病下肢血管疾病發(fā)病率（）張斌, 向紅丁, 等. 北京、上海、天津、重慶四城市

4、住院2型糖尿病患者糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病的流行病學(xué)分析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào). 2002;24(5):452-456.Source: Summary based on the litterature 個(gè)體易感性的個(gè)體易感性的 遺傳決定因素遺傳決定因素細(xì)胞代謝發(fā)生反復(fù)的細(xì)胞代謝發(fā)生反復(fù)的劇烈的改變劇烈的改變?cè)诜€(wěn)定的大分子上在穩(wěn)定的大分子上長(zhǎng)期變化的累積長(zhǎng)期變化的累積 某些獨(dú)立的加速某些獨(dú)立的加速 因素因素( (如高血如高血壓、高血脂壓、高血脂) )高血糖高血糖糖尿病組織損傷糖尿病組織損傷糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生機(jī)理糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生機(jī)理AGE-蛋白受體巨嗜細(xì)胞肥大細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞基底膜平滑肌

5、細(xì)胞AGE-蛋白組織因子血栓形成 腫瘤壞死因子 (TNF-)白介素-1(IL-1)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)血管平滑肌及基質(zhì)增殖內(nèi)皮素-1血管收縮NO下降終末期糖化終產(chǎn)物所引起的病理變化終末期糖化終產(chǎn)物所引起的病理變化細(xì)胞外蛋白質(zhì)的細(xì)胞外蛋白質(zhì)的交聯(lián)交聯(lián) 與細(xì)胞受體的與細(xì)胞受體的交互反應(yīng)交互反應(yīng)促使蛋白質(zhì)不可逆性的溢出促使蛋白質(zhì)不可逆性的溢出 基底膜自裝配功能紊亂基底膜自裝配功能紊亂 酶參與的基底膜更新功能下降酶參與的基底膜更新功能下降 硫酸甘素蛋白多糖硫酸甘素蛋白多糖( (調(diào)控生長(zhǎng)調(diào)控生長(zhǎng)) )結(jié)合親和力下降結(jié)合親和力下降釋放促進(jìn)生長(zhǎng)的細(xì)胞因子釋放促進(jìn)生長(zhǎng)的細(xì)胞因子 刺激基質(zhì)的合成刺

6、激基質(zhì)的合成 細(xì)胞肥大、增生細(xì)胞肥大、增生 內(nèi)皮細(xì)胞表明促凝血機(jī)制的改內(nèi)皮細(xì)胞表明促凝血機(jī)制的改變變多元醇途徑活性增高的后果多元醇途徑活性增高的后果組織如晶體中滲透壓改變組織如晶體中滲透壓改變改變吡啶核酸氧化還原狀態(tài)，升高改變吡啶核酸氧化還原狀態(tài)，升高NADH/NAD+NADH/NAD+比值比值消耗細(xì)胞內(nèi)肌醇，導(dǎo)致內(nèi)肌醇濃度下降消耗細(xì)胞內(nèi)肌醇，導(dǎo)致內(nèi)肌醇濃度下降微血管壓力及血流量升高血液凝滯性升高血小板敏感性提高血液粘滯度升高微血管血流阻組織損傷組織損傷微血管硬化最大灌注量受限自身調(diào)節(jié)能力下降毛細(xì)血管壓升高AGEs：終末糖基化產(chǎn)物；DAG：二酯酰甘油；Oxidative Stress：氧化應(yīng)激

7、0100200300400500600正常葡萄糖持續(xù)性高葡萄糖波動(dòng)性高葡萄糖PKC活性相對(duì)百分率%時(shí)間（天）0714* P 102 102 平均動(dòng)脈壓(mm Hg) 3.7 9.2 HbA1c (%)n=301血壓和糖化血紅蛋白血壓和糖化血紅蛋白HbA1cHbA1c的降低對(duì)的降低對(duì)糖尿病腎病腎小球?yàn)V過(guò)率糖尿病腎病腎小球?yàn)V過(guò)率GFRGFR影響影響 糖尿病腎病有效的長(zhǎng)期抗高血壓治療糖尿病腎病有效的長(zhǎng)期抗高血壓治療 減少尿白蛋白減少尿白蛋白降低腎功能的下降速率降低腎功能的下降速率延緩到達(dá)終末期腎病延緩到達(dá)終末期腎病改善生存改善生存糖尿病腎病的降壓治療糖尿病腎病的降壓治療 目標(biāo)目標(biāo)

8、BP 120 /80ACE抑制劑或抑制劑或AII受體阻滯劑受體阻滯劑利尿劑利尿劑B阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑其他其他肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無(wú)活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受體ACE腎素腎素血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素 I IAng IIAT1 R血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張抗增殖抗增殖凋亡凋亡？血管完整性血管完整性PAI-1PAI-1AT2 R AT3 RAT4 R激肽激肽原原激肽釋放酶激肽釋放酶緩激肽緩激肽(BK)BK B2 受體受體 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺前列腺素素I2、E2EDHFtPA 無(wú)活性

9、肽無(wú)活性肽花生四烯酸花生四烯酸激激肽肽酶酶II緩激肽緩激肽Ang-(1-7)血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖纖溶增強(qiáng)纖溶增強(qiáng)抗氧化應(yīng)激抗氧化應(yīng)激Ang II血管收縮血管收縮增殖增殖纖溶減弱纖溶減弱氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激升高升高Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. Ang-(1-7) Ang-(1-7) 和緩激肽：和緩激肽：協(xié)同拮抗協(xié)同拮抗Ang II Ang II 的不良作用的不良作用ACEIACEI同時(shí)作用于同時(shí)作用于RASRAS和和KKSKKS系統(tǒng)系統(tǒng)肽鏈內(nèi)切酶肽鏈內(nèi)切酶血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖無(wú)活性肽無(wú)活性肽Ang-(1-7)AT(1

10、-7) 受體受體ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊張素血管緊張素 I IAng IIAT1 受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張抗增殖抗增殖凋亡凋亡？血管完整性血管完整性PAI-1PAI-1AT2受體受體AT3受體受體AT4受體受體ARBACEI激肽原激肽原激肽釋放酶激肽釋放酶緩激肽緩激肽(BK)BK B2 受體受體 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺前列腺素素I2、E2EDHFtPA 無(wú)活性肽無(wú)活性肽花生四烯酸花生四烯酸激激肽肽酶酶II激激肽肽酶酶II無(wú)活性肽無(wú)活性肽 較多出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和足部較多出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、神

11、經(jīng)病變和足部潰瘍潰瘍 心血管病死亡率增加心血管病死亡率增加 所有原因的死亡率尤其是心血管病死亡所有原因的死亡率尤其是心血管病死亡率增加率增加 預(yù)示著將發(fā)展為糖尿病腎病的預(yù)示著將發(fā)展為糖尿病腎病的 減少向腎病的進(jìn)展減少向腎病的進(jìn)展62 % 使尿白蛋白正常率增加使尿白蛋白正常率增加3倍倍 2年時(shí)尿白蛋白排泄率減少年時(shí)尿白蛋白排泄率減少50 保存腎小球保存腎小球?yàn)V濾過(guò)率過(guò)率Chaturvedi, Ann Intern Med, 2001 進(jìn)展到死亡、透析或移植(%)卡托普利安慰劑隨診(年)01234010203040p=0.006ACE抑制對(duì)1型糖尿病患者糖尿病腎病的作用ACEIACEI在血漿和組織

12、中的親和力排序在血漿和組織中的親和力排序 血漿血漿 喹那普利、喹那普利、洛汀新洛汀新雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利賴諾普利賴諾普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利 組織組織洛汀新洛汀新 、喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利賴諾普利賴諾普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利高高低低Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20LHou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40.貝那普利使主要終點(diǎn)顯著減少43%減少減少43%P

13、 = 0.005貝那普利使蛋白尿下降貝那普利使蛋白尿下降52%52%與安慰劑相比有與安慰劑相比有顯著差異顯著差異 （P 5)靜脈成為念珠樣、增多或靜脈成為念珠樣、增多或者形成靜脈袢者形成靜脈袢增殖前期增殖前期新生血管新生血管視盤(pán)區(qū)視盤(pán)區(qū)(NVD)任何地方任何地方纖維增殖纖維增殖視盤(pán)區(qū)視盤(pán)區(qū)(FPD)任何地方任何地方(FPE)出血出血視網(wǎng)膜前區(qū)視網(wǎng)膜前區(qū)玻璃體玻璃體增殖性增殖性視網(wǎng)膜剝脫視網(wǎng)膜剝脫 視網(wǎng)膜撕裂視網(wǎng)膜撕裂虹膜新生血管虹膜新生血管形成形成新生血管性青新生血管性青光眼光眼終末期糖終末期糖尿病眼病尿病眼病黃斑水腫黃斑水腫局灶性局灶性彌漫性彌漫性缺血性黃斑病變?nèi)毖渣S斑病變黃斑病變黃斑病變

14、1型糖尿病的視網(wǎng)膜病變型糖尿病的視網(wǎng)膜病變背景期視網(wǎng)膜病變背景期視網(wǎng)膜病變存在于存在于90的病程的病程15年以上的患者年以上的患者黃斑病變黃斑病變 存在于存在于 25 %的病程的病程 25 年以上患者年以上患者增殖性視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承砸暰W(wǎng)膜病變存在于存在于 50 % 的病程的病程 25年以上患者年以上患者糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光圖糖尿病患者眼科檢查指南糖尿病患者眼科檢查指南什么時(shí)間進(jìn)行眼科檢查？什么時(shí)間進(jìn)行眼科檢查？作哪些檢查？作哪些檢查？糖尿病確診時(shí)糖尿病確診時(shí) 確診后每年進(jìn)行一次眼科檢查確診后每年進(jìn)行一次眼科檢查 如果患者有背景性視網(wǎng)膜病變，則需要每半如果患者有背景性視網(wǎng)膜病變，則需要每半年進(jìn)行

15、一次眼科檢查年進(jìn)行一次眼科檢查 如果患者有輕度的增殖前期性視網(wǎng)膜病變，如果患者有輕度的增殖前期性視網(wǎng)膜病變，則需要每四個(gè)月進(jìn)行一次眼科檢查則需要每四個(gè)月進(jìn)行一次眼科檢查 如果患者突然出現(xiàn)視力改變或者出現(xiàn)視覺(jué)相如果患者突然出現(xiàn)視力改變或者出現(xiàn)視覺(jué)相關(guān)癥狀，需要對(duì)患者立即進(jìn)行眼科檢查關(guān)癥狀，需要對(duì)患者立即進(jìn)行眼科檢查視力視力 遠(yuǎn)距離視力遠(yuǎn)距離視力 近距離視力近距離視力 檢查瞳孔對(duì)光反射，了解是否存在有相對(duì)的檢查瞳孔對(duì)光反射，了解是否存在有相對(duì)的轉(zhuǎn)入障礙轉(zhuǎn)入障礙 擴(kuò)瞳后進(jìn)行眼底檢查擴(kuò)瞳后進(jìn)行眼底檢查(青光眼患者禁忌擴(kuò)瞳青光眼患者禁忌擴(kuò)瞳)眼科專(zhuān)家的檢查：眼科專(zhuān)家的檢查：對(duì)虹膜區(qū)、前房、前房角及視網(wǎng)膜

16、進(jìn)行裂隙對(duì)虹膜區(qū)、前房、前房角及視網(wǎng)膜進(jìn)行裂隙燈檢查燈檢查間接眼底鏡間接眼底鏡(單目鏡單目鏡)測(cè)定眼壓測(cè)定眼壓需要專(zhuān)業(yè)眼科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行特殊的檢查需要專(zhuān)業(yè)眼科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行特殊的檢查危及視力的視網(wǎng)膜病變危及視力的視網(wǎng)膜病變 增殖性視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承砸暰W(wǎng)膜病變 視盤(pán)區(qū)出現(xiàn)新生血管視盤(pán)區(qū)出現(xiàn)新生血管 視網(wǎng)膜任何地方出現(xiàn)新生血管視網(wǎng)膜任何地方出現(xiàn)新生血管 視網(wǎng)膜前區(qū)出血視網(wǎng)膜前區(qū)出血 纖維組織增殖纖維組織增殖 終末期糖尿病眼病終末期糖尿病眼病 玻璃體出血玻璃體出血 纖維組織增殖纖維組織增殖 新近發(fā)生的視網(wǎng)膜剝脫新近發(fā)生的視網(wǎng)膜剝脫 虹膜發(fā)紅或虹膜區(qū)新生血管形成虹膜發(fā)紅或虹膜區(qū)新生血管形成糖尿病視網(wǎng)膜病

17、變的預(yù)防和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防和治療DCCTHbA1cHbA1c下降下降1010視網(wǎng)膜病變進(jìn)展減少視網(wǎng)膜病變進(jìn)展減少4040UKPDS激光治療視網(wǎng)膜病變激光治療視網(wǎng)膜病變 1% HbA1c 1% HbA1c 37% 37% 10/5 mm Hg 10/5 mm Hg 35% 35% EUCLIDEUCLID視網(wǎng)膜病變（視網(wǎng)膜病變（354354例例1 1型糖尿病）型糖尿?。┨悄虿⊙鄄〉闹委熢诎l(fā)生黃斑病變時(shí)，也可以用激光進(jìn)行治療，此治療的適在發(fā)生黃斑病變時(shí)，也可以用激光進(jìn)行治療，此治療的適應(yīng)癥為：應(yīng)癥為：黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)中央起黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)中央起500500 范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增

18、厚黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)中央起黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)中央起500500 范圍內(nèi)有硬性滲出，并且伴隨有鄰近范圍內(nèi)有硬性滲出，并且伴隨有鄰近視網(wǎng)膜的增厚視網(wǎng)膜的增厚黃斑區(qū)中央起一個(gè)視盤(pán)直徑的區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜增厚的范圍大于黃斑區(qū)中央起一個(gè)視盤(pán)直徑的區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜增厚的范圍大于1 1個(gè)視盤(pán)個(gè)視盤(pán)面積以上面積以上糖尿病的眼部并發(fā)癥糖尿病的眼部并發(fā)癥糖尿病性白內(nèi)障糖尿病性白內(nèi)障虹膜睫狀體炎虹膜睫狀體炎青光眼青光眼視神經(jīng)病變視神經(jīng)病變眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病概況發(fā)病概況 糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段神經(jīng)病變的

19、發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)相關(guān)近近60%60%90%90%的病人通過(guò)神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，的病人通過(guò)神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變均有不同程度的神經(jīng)病變30%30%40%40%的人無(wú)癥狀的人無(wú)癥狀 吸煙、年齡吸煙、年齡4040歲及血糖控制差的糖尿病人中歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高神經(jīng)病變的發(fā)病率更高 高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜 良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展 遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見(jiàn)的，即此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見(jiàn)的，即可累及神經(jīng)小纖維也可累

20、及大纖維，但可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無(wú)陽(yáng)性體征，但患檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無(wú)陽(yáng)性體征，但患者主觀疼痛劇烈者主觀疼痛劇烈 小纖維神經(jīng)病變小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于病程多小于6 6月月常發(fā)生在下肢及足部常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺(jué)過(guò)敏，任何輕微的觸摸或接觸燒樣劇疼）伴痛覺(jué)過(guò)敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對(duì)溫度、針刺的感覺(jué)

21、減退或麻木感，但肌腱反射對(duì)溫度、針刺的感覺(jué)減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常與肌肉運(yùn)動(dòng)正常常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙燥、血管舒縮障礙自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變交感，副交感神經(jīng)的傳入和傳出纖維均可受累交感，副交感神經(jīng)的傳入和傳出纖維均可受累體位性低血壓：體位性低血壓： 當(dāng)改變體位為站立位時(shí)，收縮壓下降大于當(dāng)改變體位為站立位時(shí)，收縮壓下降大于 30mmHg30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過(guò)性。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過(guò)性視力喪失，有時(shí)甚至有意識(shí)喪失出現(xiàn)。視力喪失，有時(shí)甚至有意識(shí)喪失出現(xiàn)。瞳孔瞳

22、孔瞳孔縮小瞳孔縮小對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，對(duì)代謝的影響對(duì)代謝的影響對(duì)低血糖感知減退或無(wú)反應(yīng)對(duì)低血糖感知減退或無(wú)反應(yīng)自行從低血糖中恢復(fù)的過(guò)程延長(zhǎng)自行從低血糖中恢復(fù)的過(guò)程延長(zhǎng)1.糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常；糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常；2.2.出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)病變的臨床出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)病變的臨床 表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變3.3.神經(jīng)電生理檢查的異常改變。神經(jīng)電生理檢查的異常改變。用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿恚美浠驕責(zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿?，放在皮膚上檢查患者對(duì)冷、熱的感覺(jué)放在皮膚上檢查患者對(duì)冷、熱的感覺(jué)

23、用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對(duì)針刺感覺(jué)用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對(duì)針刺感覺(jué)肌電圖電生理檢查肌電圖電生理檢查 握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳5 5分鐘后立即測(cè)血壓，分鐘后立即測(cè)血壓，正常人收縮壓升高正常人收縮壓升高16mmHg16mmHg，如收縮壓升高，如收縮壓升高10mmHg10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變 體位性低血壓：先測(cè)量安靜時(shí)臥位血壓，然體位性低血壓：先測(cè)量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于后囑患者立即站立，于3 3分鐘內(nèi)快速測(cè)量血壓，分鐘內(nèi)快速測(cè)量血壓，如收縮壓下降如收縮壓下降30mmHg30mmHg（正常人（正常人10mmHg

24、10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降可以確診有體位性低血壓，下降11-29mmHg11-29mmHg為早期病變?yōu)樵缙诓∽?2424小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓壓Bouhon AJ，Vinik AL，Arezzo JC，et a1Diabetic Neuropathies，A statement by the American Diabetes AssociationDiabetes Care，2005，28：956-62針對(duì)神經(jīng)病變治療藥物的臨床試驗(yàn)針對(duì)神經(jīng)病變治療藥物的臨床試驗(yàn)(1) Pivart1) Pivart隨訪隨訪40004000例例DMDM共共2525年年 初診時(shí)初診時(shí) 神經(jīng)病變發(fā)病率神經(jīng)病變發(fā)病率12%12% 25 25年后年后 神經(jīng)病變發(fā)病率神經(jīng)病變發(fā)病率50%50%（2 2）DCCTDCCT結(jié)果：強(qiáng)化胰島素治療，降低結(jié)果：強(qiáng)化胰島素治療，降低 DN50%/5DN50%/5年內(nèi)。年內(nèi)。（3 3）UKPDSUKPDS結(jié)果：血糖控制改善震動(dòng)覺(jué)。結(jié)果：血糖控制改善震動(dòng)覺(jué)。改善血糖控制改善血糖控制除外或者治療其它影響因素除外或者