小兒術(shù)中容量治療

1、 小兒術(shù)中容量治療小兒術(shù)中容量治療 容量治療容量治療 又叫液體治療或液體復(fù)蘇，它是救治又叫液體治療或液體復(fù)蘇，它是救治創(chuàng)傷出血病人的重要手段。創(chuàng)傷出血病人的重要手段。 麻醉麻醉的影響和手術(shù)失液、出血總是伴隨有效血容量的影響和手術(shù)失液、出血總是伴隨有效血容量相對(duì)或絕對(duì)不足。相對(duì)或絕對(duì)不足。容量治療的意義容量治療的意義l維持有效循環(huán)血容量，維持有效循環(huán)血容量，保證組織氧供充分保證組織氧供充分確保血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)確保血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)改善微循環(huán)，防止組織缺氧和器官衰竭改善微循環(huán)，防止組織缺氧和器官衰竭l提高膠體滲透壓，減輕組織水腫提高膠體滲透壓，減輕組織水腫l維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持水、電解質(zhì)和酸堿平

2、衡l維持正常凝血功能維持正常凝血功能l特殊用藥的給予（能量、抗生素、維生素、微量元素等）特殊用藥的給予（能量、抗生素、維生素、微量元素等）圍手術(shù)期容量治療的目圍手術(shù)期容量治療的目標(biāo)標(biāo)小兒圍手術(shù)期容量治療小兒圍手術(shù)期容量治療 主要解決幾個(gè)問(wèn)題主要解決幾個(gè)問(wèn)題：補(bǔ)多少？補(bǔ)多少？補(bǔ)什么？補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？補(bǔ)多少？ 容量治療一直存在容量治療一直存在“干干”與與“濕濕”之爭(zhēng)，干濕之之爭(zhēng)，干濕之爭(zhēng)的問(wèn)題主要是輸注液體量的多少？爭(zhēng)的問(wèn)題主要是輸注液體量的多少？ “濕濕” ：60年代前因限制性輸液發(fā)生腎功能衰竭年代前因限制性輸液發(fā)生腎功能衰竭者較多（如朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)），者較多（如朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)）， “干干”：60年代早期（

3、如越南戰(zhàn)爭(zhēng)）年代早期（如越南戰(zhàn)爭(zhēng)）,由于接受了由于接受了以前的教訓(xùn)而放寬液體入量，結(jié)果肺部并發(fā)癥包以前的教訓(xùn)而放寬液體入量，結(jié)果肺部并發(fā)癥包括括ARDS發(fā)生率上升。發(fā)生率上升。 少輸對(duì)腎功能不利，多輸又容易導(dǎo)致組織水腫，少輸對(duì)腎功能不利，多輸又容易導(dǎo)致組織水腫，尤其是肺水腫。尤其是肺水腫。 近幾年來(lái)又出現(xiàn)了限制性與開(kāi)放性輸液之爭(zhēng)近幾年來(lái)又出現(xiàn)了限制性與開(kāi)放性輸液之爭(zhēng) （一）一）補(bǔ)多少？補(bǔ)多少？ 分為兩部分分為兩部分： 1.維持量維持量：維持機(jī)體代謝所需要的量，與機(jī)維持機(jī)體代謝所需要的量，與機(jī)體代謝密切相關(guān)，包括顯性失水和不顯性體代謝密切相關(guān)，包括顯性失水和不顯性失水量失水量。 2.補(bǔ)充量補(bǔ)充量

4、：補(bǔ)充量主要補(bǔ)充液體的丟失量，補(bǔ)充量主要補(bǔ)充液體的丟失量，包括包括術(shù)前禁食、禁飲缺失量，疾病過(guò)程丟術(shù)前禁食、禁飲缺失量，疾病過(guò)程丟失量失量（嘔吐、腹瀉、大汗等）及（嘔吐、腹瀉、大汗等）及液體的轉(zhuǎn)液體的轉(zhuǎn)移程度移程度（第三間隙滯留量）和（第三間隙滯留量）和失血量失血量。近。近期提出期提出補(bǔ)償性擴(kuò)容量。補(bǔ)償性擴(kuò)容量。(1) 液體丟失量：由于術(shù)前禁食、禁飲或疾病所致由于術(shù)前禁食、禁飲或疾病所致。術(shù)前禁食、禁飲丟失量術(shù)前禁食、禁飲丟失量計(jì)算方法計(jì)算方法：維持量維持量x禁飲小時(shí)數(shù)。計(jì)算量的禁飲小時(shí)數(shù)。計(jì)算量的1/2量在第量在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充，第一個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充，第2、3小時(shí)各補(bǔ)充計(jì)算小時(shí)各補(bǔ)充計(jì)算量的量的

5、1/4。疾病本身因素丟失量計(jì)算方法：疾病本身因素丟失量計(jì)算方法：嘔吐腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻等。即使急嘔吐腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻等。即使急癥手術(shù)也應(yīng)在術(shù)前基本補(bǔ)足。癥手術(shù)也應(yīng)在術(shù)前基本補(bǔ)足。(2) 術(shù)中維持量：手術(shù)過(guò)程中補(bǔ)液量應(yīng)加上術(shù)中每小時(shí)所需手術(shù)過(guò)程中補(bǔ)液量應(yīng)加上術(shù)中每小時(shí)所需的維持量，計(jì)算方法為維持量的的維持量，計(jì)算方法為維持量的4/2/1法法x手術(shù)持續(xù)時(shí)間（小時(shí)數(shù)）。手術(shù)持續(xù)時(shí)間（小時(shí)數(shù)）。 (3) 第三間隙失水量取決于手術(shù)范圍的大小取決于手術(shù)范圍的大小一般小手術(shù)一般小手術(shù)：12 ml / kg / h ；中等手術(shù)中等手術(shù)： 35 ml / kg / h ；胸腹腔內(nèi)大手術(shù)胸腹腔內(nèi)大手術(shù)：

6、810 ml / kg / h 。 麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中的容積擴(kuò)張即補(bǔ)償性擴(kuò)容量麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中的容積擴(kuò)張即補(bǔ)償性擴(kuò)容量(CVE)：成人：成人57ml /kg，以乳林液和，以乳林液和/或膠體液為主?；蚰z體液為主。小兒無(wú)處考證。小兒無(wú)處考證。麻醉引起的失液量：麻醉引起的失液量： 麻醉引起的失液量與麻醉方法有關(guān)，緊閉裝置液體喪失少，無(wú)重麻醉引起的失液量與麻醉方法有關(guān)，緊閉裝置液體喪失少，無(wú)重復(fù)吸入裝置呼吸道液體喪失多，每分每升通氣量為復(fù)吸入裝置呼吸道液體喪失多，每分每升通氣量為13ml /h。 舉例說(shuō)明小兒術(shù)中需輸液量計(jì)算方法舉例說(shuō)明小兒術(shù)中需輸液量計(jì)算方法： 3歲病兒，體重歲病兒，體重14 kg， 擬行

7、雙側(cè)隱睪手術(shù)擬行雙側(cè)隱睪手術(shù)， 術(shù)中補(bǔ)充液體量計(jì)算方法：術(shù)中補(bǔ)充液體量計(jì)算方法：舉例說(shuō)明小兒術(shù)中需輸液量計(jì)算方法舉例說(shuō)明小兒術(shù)中需輸液量計(jì)算方法： 1. 每小時(shí)維持量每小時(shí)維持量：第一個(gè)第一個(gè)10kg為為4ml /kg ，余下，余下的的4kg為為2ml/kg, 即：4x10+2x4=48ml/h 。 2. .缺失量缺失量：每小時(shí)維持量每小時(shí)維持量x禁飲小時(shí)數(shù)（術(shù)前晚禁飲小時(shí)數(shù)（術(shù)前晚12時(shí)至術(shù)日晨時(shí)至術(shù)日晨8時(shí)共時(shí)共8h），）， 即 48 ml x8h=384 ml。 3手術(shù)影響：手術(shù)影響：此手術(shù)為中型手術(shù)（此手術(shù)為中型手術(shù)（35ml/kg/h），），按按4 ml / kg / h計(jì)算，即計(jì)算

8、，即4x14=56 ml。 4.失血量失血量:估計(jì)小于估計(jì)小于20 ml,可輸入乳林液可輸入乳林液60 ml.補(bǔ)充方法補(bǔ)充方法：第一小時(shí)第一小時(shí)：192ml(1/2缺失量)+48ml+56ml+60ml=356ml；第二小時(shí)：第二小時(shí)：96ml(1/4缺失量)+48ml=144ml；第三小時(shí)第三小時(shí)：96ml(1/4缺失量)+ 48ml =144ml；第四小時(shí)： 48ml；輸液總量輸液總量：356ml+144ml+144ml +48ml =692ml.(4)失血量血容量的估算方法血容量的估算方法(按體重計(jì)算)：新生兒為：85 ml / kg；嬰兒為：80 ml / kg ； 學(xué)齡前兒童為：75

9、 ml / kg；肥胖兒童為：65 ml / kg；成人為： 65- 70 ml / kg 。通常小兒輸血的原則為：通常小兒輸血的原則為： 失血量小于失血量小于10%，不需要輸血，用平衡液不需要輸血，用平衡液補(bǔ)充，需補(bǔ)充，需3倍的量。倍的量。 失血量在失血量在1015%之間，之間，可輸可不輸?？奢斂奢斂刹惠敗？奢敚≧BC）+平衡液（平衡液（3：1）+可加用代血漿可加用代血漿（1：1）。）。 失血量大于失血量大于15%必須補(bǔ)充紅細(xì)胞或必須補(bǔ)充紅細(xì)胞或/和血漿。和血漿。最大容許出血量最大容許出血量Kollos提出最大允許失血量提出最大允許失血量(MABL)概念指導(dǎo)輸血概念指導(dǎo)輸血輸液。術(shù)前測(cè)定患兒

10、紅細(xì)胞壓積輸液。術(shù)前測(cè)定患兒紅細(xì)胞壓積(HCT)和估計(jì)血和估計(jì)血容量容量(EBV)MABL=EBV(患兒患兒HCT30)/患兒患兒HCT如失血量如失血量1/3MABL，而，而1MABL ，必需輸血制品。，必需輸血制品。例如： 10 kg患兒的患兒的EBV=10X75=750 ml， 術(shù)前患兒HCT為42%， 計(jì)算計(jì)算MABL = 750 X（42-30） /42 =210 (ml)， 失血量小于失血量小于1/3 MABL（約（約70 ml），可單輸平衡），可單輸平衡液（液（210 ml）；）； 失血量在失血量在1/3 MABL1MABL之間（之間（70 ml210間），可酌情輸血、輸液、可加用

11、代血漿間），可酌情輸血、輸液、可加用代血漿1：1。 失血量大于失血量大于1MABL（約（約210 ml），必須輸血），必須輸血。三.圍手術(shù)期小兒的容量治療 3、補(bǔ)什么？、補(bǔ)什么？ ？葡萄糖葡萄糖 研究認(rèn)為，研究認(rèn)為，糖可加重麻醉過(guò)程中的缺氧致糖可加重麻醉過(guò)程中的缺氧致腦缺血缺氧損傷。在腦缺血缺氧情況下，腦缺血缺氧損傷。在腦缺血缺氧情況下，輸入的葡萄糖導(dǎo)致腦內(nèi)的糖增加，糖的無(wú)輸入的葡萄糖導(dǎo)致腦內(nèi)的糖增加，糖的無(wú)氧代謝產(chǎn)生大量的乳酸，使腦細(xì)胞氧代謝產(chǎn)生大量的乳酸，使腦細(xì)胞PH下降，下降，導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷。導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷。葡萄糖葡萄糖 近年來(lái)對(duì)小兒術(shù)中輸注含糖液進(jìn)行了重新近年來(lái)對(duì)小兒術(shù)中輸注含糖液

12、進(jìn)行了重新評(píng)價(jià)，認(rèn)為新生兒比兒童和成人能耐受較評(píng)價(jià)，認(rèn)為新生兒比兒童和成人能耐受較低的血糖水平，正常小兒術(shù)中禁食低的血糖水平，正常小兒術(shù)中禁食6小時(shí)，小時(shí)，沒(méi)有出現(xiàn)任何低血糖的癥狀，因此大多數(shù)沒(méi)有出現(xiàn)任何低血糖的癥狀，因此大多數(shù)患兒術(shù)中不需輸注含糖液?；純盒g(shù)中不需輸注含糖液。 但早產(chǎn)兒、術(shù)前接受含糖液或高能營(yíng)養(yǎng)的但早產(chǎn)兒、術(shù)前接受含糖液或高能營(yíng)養(yǎng)的危重病兒，術(shù)中應(yīng)繼續(xù)給予。危重病兒，術(shù)中應(yīng)繼續(xù)給予。 含電解質(zhì)溶液含電解質(zhì)溶液(NS、RL) 補(bǔ)充水和電解質(zhì)，主要是補(bǔ)充細(xì)胞外液補(bǔ)充水和電解質(zhì)，主要是補(bǔ)充細(xì)胞外液（組織間液和血漿）（組織間液和血漿） 調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡 具有一定補(bǔ)充循環(huán)血容量作用具有一定補(bǔ)充循環(huán)血容量作用RLRL液在體內(nèi)分布液在體內(nèi)分布RLRL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RLRL液后液后均勻分布在細(xì)胞外液均勻分布在細(xì)胞外液. .其分布其分布: :細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi):0%:0% 血管內(nèi)血管內(nèi):20%:20% 血管外血管外:80%:80%RL乳酸林格液滲透濃度乳酸林格液滲透濃度(274Os