第一季度圍手術期檢查總結

1、2016年第一季度圍手術期檢查總結 2016年1月份我處共抽查圍手術期病歷83份，出現(xiàn)的問題及完成率如表1所示，完成率最高的是術前備血均簽署了知情同意書，術前討論、術前小結、手術標識的完成率都較高。完成率較低的是手術風險評估表的完成情況，手術記錄未及時打印簽字，完成率最低的是術后前3天未按要求記錄生命體征。 一、1月份數(shù)據(jù)情況 從2016年1月份檢查完以后，我處對各個問題科室進行了問題反饋，并進行定期追蹤，要求科室對圍手術期的各項問題進行整改，3月份再次進行檢查。表1問題項目總例數(shù)完成例數(shù)完成率化驗單是否黏貼完整837489.16%備血患者是否有相關檢查3636100.00%手術標識63609

2、5.24%術前小結是否書寫838197.59%術前小結是否簽字836072.29%術前討論是否書寫636298.41%術前討論是否簽字634876.19%手術知情同意書醫(yī)師是否簽字827490.24%手術風險評估表是否簽字826781.71%手術風險評估表NNIS分級是否完成824251.22%手術安全核查表是否簽字634368.25%手術記錄按時書寫并打印簽字552850.91%術后病程連續(xù)3天生命體征552749.09%二、1月、3月份數(shù)據(jù)對比2016年3月，我處共抽查圍手術期病歷53份，并且增加了對手術記錄及術后病程的監(jiān)管，檢查結果如表2所示，完成情況較好的仍舊是：備血患者都完成了相關檢

3、查，完成不好的項目同1月份，但整體呈上升趨勢，如圖1所示：手術標識的完成率，術前小結的簽字率，手術風險評估的完成率都有所提高。輸血/手術知情同意書的簽署方面仍有缺陷，具體問題為：1、 手術知情同意書有空項，有些同意書未填寫手術方式就讓患者簽字；2、 麻醉知情同意書未填寫麻醉方式就讓患者簽字；3、 輸血知情同意書填寫不完整，化驗結果未填寫或者未寫“待回報”，輸血品種、數(shù)量、療程未填寫；4、 仍有醫(yī)師未將知情同意書簽署的時間具體到“時分”；5、 知情同意書的結果未記入到術前病程中，或者術前病程記錄的知情同意書的時間早于患者簽署時間，不符合邏輯。 上述問題，均已匯總，通過質量檢查記錄單的形式反饋給科

4、主任，要求立即整改，并將科室涉及的問題作為4月份的質控重點。表2問題項目1月3月化驗單是否黏貼完整89.16%88.68%備血患者是否有相關檢查100.00%100.00%手術標識95.24%97.92%術前小結是否書寫97.59%94.34%術前小結是否簽字72.29%73.58%術前討論是否書寫98.41%97.37%術前討論是否簽字76.19%76.32%手術知情同意書醫(yī)師是否簽字90.24%81.13%手術風險評估表是否簽字81.71%77.36%手術風險評估表NNIS分級是否完成51.22%67.92%手術安全核查表是否簽字68.25%54.72%圖1圖2 從圖2看出，3月份術前準備

5、制度的落實率、手術風險評估的執(zhí)行率，手術離體組織的送檢率，較1月份有所提高，但手術安全核查的執(zhí)行率有所下降。手術安全核查的執(zhí)行情況一直未達到管理要求，主要有以下原因：1、醫(yī)師責任心不足，尤其是手術醫(yī)師，不按照申請的手術時間同患者一起進入手術室，不按時開臺；2、對手術安全核查制度了解不清楚，手術醫(yī)師認為離開手術室前核查主要由巡回護士負責，自己參與與否不重要；3、手術安全核查表目前仍是麻醉醫(yī)師打印，打印機并未在麻醉間內，從核查完畢到打印出安全核查表需要一定時間，不利于手術醫(yī)師及時簽字。整改措施：1、再次與手術室溝通，讓手術室通過監(jiān)控系統(tǒng)，督促大夫進行安全核查；2、與麻醉科溝通，制定協(xié)同措施，若手術

6、醫(yī)師不參與麻醉前核查，則不開始麻醉；3、醫(yī)務處定期抽查手術病歷，若發(fā)現(xiàn)手術安全核查表有漏簽字情況，反饋給科主任，科主任自行制定懲罰措施。 3月份，醫(yī)務處對術后病歷的完成情況進行了督導檢查，檢查結果如圖3所示，1月份手術記錄完成率、術后連續(xù)3天生命體征完成率分別為：50.91，49.09，經過1個月的反饋整改，互動推進，3月份術后病歷的完成情況有明顯的提高，手術記錄完成率、術后連續(xù)3天生命體征完成率分別為：96.08，84.31。三、3月份檢查過程中術前討論和手術記錄內涵問題1、術前討論問題 在檢查圍手術期的病歷中，術前討論出現(xiàn)的問題主要有：1）、沒有體現(xiàn)術前病情評估的重點范圍，沒有對患者是否能

7、耐受手術做出評估，也沒有對基礎疾病和合并證進行評估。2）、手術的風險和利弊交代過少，沒有根據(jù)該疾病和術式做出針對性的分析。3)、沒有對可能出現(xiàn)的意外提出防范措施。4)、對術后處理提及較少，必要時應有護理人員參加。5)、沒有明確交代是否需要分次完成手術。6)、術前討論的時限超過72小時。 介入病歷的術前討論格式及內容均由很大不足，有些介入手術的術前討論沒有依次記錄發(fā)言人討論意見，僅有主持人作的綜合意見。2、手術記錄問題 因各科室專業(yè)不同，手術記錄的書寫內容也不盡相同，但整體應按照河北省病歷書寫規(guī)范要求2013版來書寫，手術記錄中，手術經過的記錄應包括：患者體位，皮膚消毒及鋪巾方法，手術切口，顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)。若更改術式，應有更改術式的依據(jù)。同時也要記錄引流材料及其放置位置和數(shù)目。切除或取出的標本是否做檢驗、培養(yǎng)、病理檢查，手術結束時要求患者情況和麻醉效果。術中輸血要寫明輸血指征、種類、數(shù)量、有無輸血反應。以上問題反映了科室的術前討論制度和病歷書寫制度執(zhí)行均不到位，首先是科主任監(jiān)管不力，