重癥哮喘的診斷、治療及監(jiān)護要點

1、重癥哮喘的診斷、治療及監(jiān)護要點項目負責(zé)人: 孫永昌單位: 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁醫(yī)院 孫永昌寫在課前的話本節(jié)課對重癥哮喘進行了概述，主要內(nèi)容包括哮喘的概念、哮喘的病理生理機制、支氣管的病理特征、重癥哮喘以及重度哮喘發(fā)作。重點闡述了什么是重癥哮喘及其特征，以及各項重要研究的結(jié)果，并以實例說明了致死性哮喘的氣道重構(gòu)及死亡原因。一、哮喘的概念（一）哮喘的定義 哮喘是一種有許多細胞和細胞組分參與其中的氣道的慢性炎癥疾患。慢性炎癥引起相應(yīng)的氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是在夜間或凌晨。這些發(fā)作通常伴有廣泛而變化不一的氣流阻塞,這種氣流阻塞常常是可逆的，或自行可

2、逆，或經(jīng)治療后可逆。這是全球哮喘創(chuàng)議即 GINA 和中國哮喘指南通用的哮喘的概念。 （二）哮喘定義的幾個要點 1. 哮喘是氣道的一種慢性炎癥疾病，不管嚴重程度如何。 2. 氣道炎癥與氣道高反應(yīng)性、氣流受限、呼吸道癥狀相關(guān)。 3. 氣道炎癥引起 4 種形式的氣流受限：包括急性支氣管收縮，即氣道痙攣；氣道壁腫脹，包括炎癥、水腫和黏液性增生；慢性黏液栓形成；氣道壁重構(gòu)。 二、哮喘的病理生理機制 哮喘在病理生理方面主要包括三方面內(nèi)容，即平滑肌功能障礙、氣道炎癥和氣道重塑。其中氣道炎癥是哮喘病理生理的基礎(chǔ)，可以進一步導(dǎo)致氣道重塑和平滑肌功能障礙。 （一）平滑肌功能障礙 平滑肌功能障礙表現(xiàn)為支氣管高反應(yīng)性

3、、 平滑肌增生和體積增大和 炎癥介質(zhì)釋放增多。 （二）氣道炎癥氣道炎癥表現(xiàn)為炎癥細胞數(shù)增加、 黏膜水腫、 支氣管高反應(yīng)、 氣道分泌物增加和上皮損傷。 （三）氣道重塑 氣道重塑表現(xiàn)為細胞增生（包括平滑肌細胞和黏液腺）、基質(zhì)蛋白沉積增加、基底膜增厚和血管新生。 三、支氣管的病理特征 上圖中，左圖為正常的氣道結(jié)構(gòu)，氣道的上皮包括黏液細胞和基底杯狀細胞，基底膜非常薄。右圖為輕度哮喘的病例，其中藍色的條帶表現(xiàn)出基底膜增厚，增厚的基底膜是哮喘氣道重塑的重要表現(xiàn)。同時，黏膜下有大量嗜酸粒細胞的浸潤，而正常情況下則沒有。另外，輕度哮喘時，支氣管還存在黏液腺細胞增生以及氣道上皮增生。 上圖中左圖為致命哮喘細支氣

4、管內(nèi)的表現(xiàn)：細支氣管內(nèi)有顯著的杯狀細 胞化生和黏液淤滯，基底膜增厚，嗜酸染色明顯增強，平滑肌層增厚非常明顯。右圖是哮喘 - 縮窄性細支氣管炎的表現(xiàn)：左側(cè)肺活檢顯示 了哮喘的一般特征，以及小氣道瘢痕形成。細支氣管擴張，有黏液淤滯，右側(cè)的細支氣管顯示上皮下和間質(zhì)纖維化和以嗜酸成分為主的炎癥。 上圖表現(xiàn)了致死性哮喘的氣道重構(gòu)?；颊?，女性，2001年因嚴重哮喘發(fā)作死亡，此圖為該病例肺組織病理切片。由該圖可以看出：粉紅色的條帶即為基底膜增厚，又稱上皮下纖維化，是氣道重塑的重要特征。同時可見平滑肌增生明顯，大量炎癥細胞的浸潤以及黏液杯狀細胞的增生。由于黏液栓堵塞了氣道，造成致命性的哮喘發(fā)作導(dǎo)致患者死亡。

5、上圖為經(jīng)過特殊黏液染色的致死性哮喘病例的氣道。 由圖可見：棕色部分為氣道腔，氣道腔內(nèi)充滿了黏液栓，而且進一步分支，無論大小氣道均被黏液栓所堵塞，致使患者無法呼吸而死亡，這稱為致命性的哮喘發(fā)作。 重癥哮喘的特征有哪些？四、重癥哮喘 （一） 常用的描述重癥哮喘的術(shù)語 1. 致死性哮喘 (Fatal asthma)：哮喘發(fā)作非常嚴重，也叫致命性哮喘。2. 瀕死性哮喘 (Near-fatal asthma)：這種情況在臨床上經(jīng)常遇到，哮喘發(fā)作非常嚴重，經(jīng)過積極搶救能夠恢復(fù)，所以稱為瀕死性哮喘。3. 重癥哮喘 (Severe asthma)：重癥哮喘病例的統(tǒng)稱。4. 激素依賴或抵抗性哮喘 (Steroi

6、d dependent or resistant asthma)：激素依賴是指患者不能脫離激素治療，脫離激素治療后哮喘反復(fù)發(fā)作，主要是針對口服激素依賴的患者，對于長期吸入激素治療的患者不能稱為激素依賴。激素抵抗性哮喘是指患者需要激素治療，但治療效果不好，對激素的反應(yīng)性降低，臨床比較少見。5. 頑固性哮喘 Refractory asthma (difficult to control asthma)：我國專家共識采用 difficult to control asthma ，而美國采用Refractory asthma較多。6. 脆性哮喘 (Brittle asthma)：它的特點是變化多且不易

7、控制。7. 不可逆性哮喘 (Irreversible asthma)：對于病情逐步發(fā)展，尤其是沒有得到規(guī)范治療的哮喘病例，發(fā)生氣道重塑后，肺功能的可逆性差，不能夠完全恢復(fù)正常，這種情況被稱為不可逆性哮喘。 （二）美國重癥哮喘的診斷 2000年，美國胸科協(xié)會成立了頑固性哮喘專家小組，并達成共識，對重癥哮喘進行特征的定義，主要包括主要特征和次要特征兩方面。 1. 主要特征 （ 1 ）為了將病情控制到輕、中持續(xù)性哮喘水平， 需連續(xù)性或接近連續(xù)性（累積半年以上）口服激素治療； （ 2 ）需大劑量吸入激素治療： BDP1260 g/d ， BUD1200 g/d 。 2. 次要特征 （ 1 ）除吸入激素

8、外，需每天使用病情控制藥物，如長效 b2 激動劑、茶堿或白三烯拮抗劑； （ 2 ）因哮喘癥狀，需每天或幾乎每天使用短效 b2 激動劑； （ 3 ）持續(xù)性氣流受限： FEV1pred%20 % ； （ 4 ）每年因哮喘看急診一次或以上； （ 5 ）每年需 3 次或以上口服激素沖擊（ BURST ）； （ 6 ）口服或吸入激素劑量減少 25 % 或不足 25 % 即可致病情迅速惡化； （ 7 ）既往有瀕死性哮喘發(fā)作史。 除外其他疾病，病情加重的誘發(fā)因素得到治療，而且患者較好遵照醫(yī)囑規(guī)律用藥；符合至少 1 個主要標準和 2 個次要標準診斷為頑固性哮喘，即重癥哮喘。 2000年，美國胸科協(xié)會成立的頑固

9、性哮喘專家小組對重癥哮喘進行特征的定義，主要包括主要特征和次要特征兩方面。下列選項中屬于主要特征的是（ ）窗體頂端A. 口服或吸入激素劑量減少25%或不足25%即可致病情迅速惡化B. 為了將病情控制到輕、中持續(xù)性哮喘水平，需連續(xù)性或接近連續(xù)性（累積半年以上）口服激素治療C. 因哮喘癥狀，需每天或幾乎每天使用短效b2激動劑D. 每年因哮喘看急診一次或以上窗體底端A. 口服或吸入激素劑量減少25%或不足25%即可致病情迅速惡化B. 為了將病情控制到輕、中持續(xù)性哮喘水平，需連續(xù)性或接近連續(xù)性（累積半年以上）口服激素治療C. 因哮喘癥狀，需每天或幾乎每天使用短效b2激動劑D. 每年因哮喘看急診一次或以

10、上正確答案：B解析：主要特征包括（1）為了將病情控制到輕、中持續(xù)性哮喘水平，需連續(xù)性或接近連續(xù)性（累積半年以上）口服激素治療；（2）需大劑量吸入激素治療：BDP1260 g/d，BUD1200 g/d。（三）歐洲重癥哮喘的診斷 1. 歐洲重癥哮喘的診斷標準 歐洲重癥哮喘的研究組織 ENFUMOSA 研究小組經(jīng)過臨床研究提出如下標準： （ 1 ）確診哮喘，并因此就診達 2 年以上； （ 2 ）有持續(xù)癥狀，生活質(zhì)量下降； （ 3 ）有書面記錄表明患者遵照醫(yī)囑已接受了哮喘最佳治療（包括大劑量吸入激素）； （ 4 ）既往有呼吸衰竭、氣管插管或瀕死發(fā)作史； （ 5 ）多次 FEV1pred%70% 時需

11、要進行乙酰甲膽堿激發(fā)試驗； （ 4 ）誘導(dǎo)痰檢查（評價氣道的炎癥水平），或呼出氣 NO 的檢測。 2. 鑒別診斷 哮喘應(yīng)通過輔助檢查與嗜酸細胞炎癥相關(guān)的其他疾病相鑒別，如： （ 1 ）變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ ABPA ）； （ 2 ）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（ Churg-Strauss 綜合征， CSS ）。 3. 典型病例患者 ， 女 ，52 歲 ， 哮喘 15 年 ， 近 1 個月來加重。 外院住院治療，采用支氣管舒張劑、抗感染、靜脈激素治療，無效。胸片示：左側(cè)出現(xiàn)白肺，右肺過度充氣，氣管左偏。 CT 示：右肺大致正常，左肺體積明顯縮小，存在肺不張，支氣管通暢，左側(cè)支氣管明顯狹窄。診斷：重

12、癥哮喘，左側(cè)肺不張。因存在肺不張，考慮為氣道阻塞，故行氣管鏡檢查。經(jīng)氣管鏡反復(fù)吸痰，未見好轉(zhuǎn)。囑護士和患者家屬為其拍背，做體位引流。三天后，咳出大量塊狀黏液，哮喘癥狀緩解，復(fù)查胸片，肺復(fù)張。 （七）美國重癥哮喘的診斷標準 美國胸科協(xié)會專家達成共識，對重癥哮喘進行特征的定義，主要包括主要特征和次要特征兩方面。 1. 主要特征 （ 1 ） 為了將病情控制到輕、中持續(xù)性哮喘水平， 需連續(xù)性或接近連續(xù)性（累積半年以上）口服激素治療； （ 2 ）需大劑量吸入激素治療： BDP1260 g/d ， BUD1200 g/d 。 2. 次要特征 （ 1 ）除吸入激素外，需每天使用病情控制藥物，如長效 b2 激

13、動劑、茶堿或白三烯拮抗劑； （ 2 ）因哮喘癥狀，需每天或幾乎每天使用短效 b2 激動劑； （ 3 ）持續(xù)性氣流受限： FEV1pred%20% ； （ 4 ）每年因哮喘看急診一次或以上； （ 5 ）每年需 3 次或以上口服激素沖擊（ BURST ）； （ 6 ）口服或吸入激素劑量減少 25% 或不足 25% 即可致病情迅速惡化； （ 7 ）既往有瀕死性哮喘發(fā)作史。 除外其他疾病，病情加重的誘發(fā)因素得到治療，而且患者較好遵照醫(yī)囑規(guī)律用藥；符合至少 1 個主要標準和 2 個次要標準診斷為頑固性哮喘，即重癥哮喘。 （八）歐洲多中心研究的診斷標準 1. 確診哮喘，并因此就診達 2 年以上； 2. 有

14、持續(xù)癥狀，生活質(zhì)量下降； 3. 有書面記錄表明患者遵照醫(yī)囑已接受了哮喘最佳治療（包括大劑量吸入激素）； 4. 既往有呼吸衰竭、氣管插管或瀕死發(fā)作史； 5. 多次 FEV1pred%3000 IU/ml ；血清特異性曲霉 IgE 抗體： 49.4 kU/L （四級）；曲菌抗原皮內(nèi)試驗：陽性；肺功能：阻塞性通氣功能障礙； FEV1/FVC 56% ， FEV1% 預(yù)計值 52% ，改善率 14% 。 上圖為病例一入院肺部 CT ，可以看到大塊的陰影，由此判斷存在占位的病變。 由上圖可見指套征和大量彌漫的結(jié)節(jié)影，提示支氣管擴張。 上圖為 2001 年病例一在外院的胸部 CT 。相同部位亦可見結(jié)節(jié)影和

15、指套征。上圖為右上葉病變處 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢?？梢姺伍g質(zhì)增寬，部分區(qū)域輕度纖維化；肺組織內(nèi)多量嗜酸性粒細胞浸潤。 臨床診斷：變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ ABPA ） 治療：口服激素三個月。復(fù)查 CT 。 上圖治療三個月后復(fù)查 CT ?？梢姶髩K的陰影和指套征均消失。支氣管內(nèi)黏液堵塞情況消失。 2. 診斷 5 例 ABPA 總結(jié)：見表1 。 表1 北京同仁醫(yī)院呼吸科近期診斷ABPA 5例總結(jié) 3.ABPA 診斷標準 (ARTEPICS) (1)A- 哮喘病史； (2)R- 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤病變，呈短暫和游走性； (3)T- 煙曲菌抗原皮內(nèi)試驗呈速發(fā)陽性反應(yīng)； (4)E- 外周血嗜酸粒細胞

16、增多； (5)P- 血清沉淀抗體陽性； (6)I- 血清總 IgE 水平升高 ( 1000 IU/ml) ； (7)C- 中心型支氣管擴張； (8)S- 血清曲霉特異性 IgE 和 IgG 水平升高。 上述標準符合七條即可診斷ABPA。4.ABPA 診斷標準的演變：見表 2 。 表2 ABPA 診斷標準的演變 5.ABPA 的漏診和誤診問題 ABPA 容易出現(xiàn)漏診和誤診的問題，特別是無中心型支擴的 ABPA ，具備如下四個條件者可診斷為無中心型支擴的 ABPA 。 （ 1 ）哮喘； （ 2 ）速發(fā)皮試陽性； （ 3 ）總 IgE 升高； （ 4 ）特異性 IgE 和 IgG 升高。 （四）重癥

17、哮喘的鑒別診斷病例二 1. 病例介紹 患者，男性，36 歲。哮喘 3 年，規(guī)律使用沙美特羅 / 替卡松吸入，病情尚平穩(wěn)。近兩三個月來，時常喘息發(fā)作，間斷出現(xiàn)皮疹，口服潑尼松有效，但減至 10 mg/d 以下喘息加重。近兩周間斷腹痛，可自行好轉(zhuǎn)。 3 年前因 “ 鼻中隔偏曲 ” 行手術(shù)治療，此后曾診斷 “ 鼻炎 ” 。 CT 所見，右中葉有片狀影，左上葉有一些很小的模糊片影，沒有明顯的支氣管擴張。 2. 按照難治性哮喘診斷（評估）程序進行分析 （ 1 ）根據(jù)病史，哮喘診斷明確； （ 2 ）有過敏性鼻炎，積極治療； （ 3 ）大劑量吸入激素+LABA ，不能控制； （ 4 ）間斷口服激素； （ 5

18、 ）胸片和胸部 HRCT ： 右中葉有片狀影，左上葉有一些很小的模糊片影，沒有明顯的支氣管擴張； （ 6 ）肺功能： FEV1 51% 預(yù)計值，可逆（）； （ 7 ）外周血嗜酸粒細胞： 33 ； （ 8 ）血總 IgE ：1400 IU/L （正常 87 ）。 經(jīng)進一步檢查腸黏膜活檢顯示：嗜酸粒細胞炎癥。診斷： 嗜酸粒細胞腸炎（ CSS ）。 口服潑尼松 40 mg/d 始， 2 周后復(fù)查：嗜酸粒細胞降至正常，血總 IgE 降至 230 IU/L ，肺部 HRCT 示陰影消失，病情得到控制。 （五）重癥哮喘的鑒別診斷病例三 患者，男性， 52 歲。哮喘 14 年，不規(guī)律使用吸入激素、茶堿等。近

19、 2 個月出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯黃痰，哮喘加重，需口服潑尼松（ 20 30 mg/d ），但仍反復(fù)喘息。當?shù)蒯t(yī)院拍攝胸片和肺部 CT ，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)囊狀陰影和液平，建議手術(shù)或穿刺。 經(jīng)過痰培養(yǎng)，診斷為肺內(nèi)感染（銅綠假單胞菌）。經(jīng)過積極的抗感染治療，陰影完全吸收，哮喘隨隨之好轉(zhuǎn)。 三、治療抵抗型哮喘 (TRA) 評價 根據(jù)參考文獻 Predictors of therapy resistant asthma: outcome of a systemic evaluation protocol 探討重癥哮喘的臨床評估過程。 （一）入選病例和研究方案 1. 入選標準 （ 1 ）持續(xù)性、頑固性癥狀， 向?qū)？?

20、醫(yī)師轉(zhuǎn)診； （ 2 ）最低維持治療：長效 2 激動劑 + 吸入激素（ 800 g BDP 或等效藥物）； （ 3 ）最近 12 個月內(nèi)至少用過一個療程的全身激素。 2. 系統(tǒng)評估和處理方案 誘導(dǎo)痰、心理評估、耳鼻喉檢查、肺功能檢查、HRCT 、24 小時食道 pH 檢測，發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素后給予相應(yīng)治療和處理，時間 12 18 個月。 （二）治療抵抗型哮喘（ TRA ）的定義 在隨訪的 12 個月內(nèi)，如果符合以下條件，則診斷為 TRA ：盡管使用大劑量吸入激素（丙酸倍氯米松 2000 ，布地奈德 1600 ，氟替卡松 1000 mg ）以及一種長效 b2 激動劑，哮喘癥狀持續(xù)存在；即使使用了其他治療

21、，例如白三烯受體拮抗劑或茶堿，仍需要維持全身激素治療，或至少 2 次不得不使用全身激素治療（沖擊）。 （三）結(jié)果 見表 3 、表 4 。 表3 TRA 和非 TRA 患者在入組時的一般資料 表4 觀察和治療結(jié)果 注： # 隨訪期間最低吸入激素劑量，以 BDP 或等效劑量計算 (g) （四）多元回歸分析通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，在就診時以下五個因素對判斷TRA有潛在的預(yù)后意義：1. 較大劑量的吸入激素， BDP 2000 g ； 2. 以前曾看過專家； 3. 較高的總 IgE 120 kU/L ； 4. 較低的 FEV1% 70%pred ； 5. 病情不穩(wěn)定的時間較長 24 months 。 美國

22、胸科協(xié)會專家達成共識，對重癥哮喘進行特征的定義，主要包括主要特征和次要特征兩方面。需符合至少1個主要標準和2個次要標準診斷為重癥哮喘。而歐洲多中心研究的診斷標準包括五點，只要符合三點即可考慮診斷重癥哮喘。相比之下更加簡潔、實用，臨床上更容易判斷。北京同仁醫(yī)院 孫永昌寫在課前的話本節(jié)課簡要介紹了哮喘發(fā)作的嚴重度分級及哮喘的用藥。重點闡述了哮喘發(fā)作的救治措施，具體內(nèi)容包括哮喘發(fā)作的院內(nèi)及院外處理、哮喘相關(guān)死亡的高危因素、哮喘急性發(fā)作救治要點以及哮喘危重發(fā)作機械通氣要點。一、重癥哮喘的概述（一）常用的描述重癥哮喘的術(shù)語 1. 致死性哮喘 (Fatal asthma) ； 2. 瀕死性哮喘 (Near

23、-fatal asthma) ； 3. 重癥哮喘 (Severe asthma) ； 4. 激素依賴或抵抗性哮喘 (Steroid dependent or resistant asthma) ； 5. 頑固性哮喘 (Refractory asthma (difficult to control asthma) ； 6. 脆性哮喘 (Brittle asthma) ； 7. 不可逆性哮喘（ Irreversible asthma ）。 （二）重度哮喘發(fā)作 重度哮喘發(fā)作不同于重癥哮喘，它可見于輕度哮喘患者、中度哮喘患者，也可見于重癥哮喘患者。它是在哮喘穩(wěn)定期由于某些誘發(fā)因素的影響，導(dǎo)致哮喘的發(fā)作

24、。哮喘發(fā)作的嚴重程度分級包括輕、中、重、危重。詳見表 1 。 表1 哮喘發(fā)作的嚴重度分級 （三）吸入藥物 吸入藥物是救治哮喘最快最有效的藥物。 哮喘香煙內(nèi)含有抗膽堿能制劑（曼陀羅，活性成分莨菪堿），自 20 世紀初作為治療哮喘發(fā)作的主要方法，一直到 20 世紀中葉才退出歷史舞臺。但自八十年代開始溴化異丙托品問世后，抗膽堿能制劑依然是治療哮喘的重要武器。 將粉末（曼陀羅）置于盤中，點燃，經(jīng)（漏斗樣）吸嘴吸入，可快速緩解哮喘。 （四）哮喘的用藥 1. 病情緩解藥物 （ 1 ）速效吸入 b2 激動劑； （ 2 ）全身糖皮質(zhì)激素； （ 3 ）吸入抗膽堿能藥物； （ 4 ）短效茶堿（口服和全身）； （

25、5 ）短效口服 b2 激動劑。 2. 控制藥物 激素：吸入激素、口服激素。 哮喘發(fā)作的救治措施有哪些？二、哮喘發(fā)作的救治措施 （一）哮喘發(fā)作的院外處理 首先，哮喘發(fā)作以后要對哮喘嚴重度進行評估，初始治療，吸入速效 2 激動劑，一小時內(nèi)可以用 3 次。如果效果不好，反復(fù)吸三次；如果反應(yīng)良好的話，則可繼續(xù)治療，不需要住院。 1. 反應(yīng)良好： 輕度發(fā)作，如 PEF80% ，對 b2 激動劑有反應(yīng)，能夠迅速緩解癥狀維持 4 h ，這種情況下可以繼續(xù) b2 激動劑每 3 4 h 一次，持續(xù) 24 48 h 。聯(lián)系醫(yī)生隨訪指導(dǎo)。 2. 反應(yīng)不完全： 中度發(fā)作， 如 PEF60% 80% ，加口服激素或加吸

26、入抗膽堿藥物，可繼續(xù) b2激動劑吸入， 立即聯(lián)系醫(yī)師 （當天）指導(dǎo)。 3. 反應(yīng)差：嚴重發(fā)作，如 PEF60% ，加入口服激素，立即重復(fù)使用 b2 激動劑，加吸入抗膽堿藥物，立即轉(zhuǎn)醫(yī)院急診，考慮使用救護車。 哮喘相關(guān)死亡高危病人在初步處理后應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生。 （二）哮喘相關(guān)死亡高危病人 在哮喘指南中提出，以下因素是哮喘相關(guān)死亡的高危因素： 1. 瀕死哮喘發(fā)作史，隨后發(fā)作需要插管的危險性增加 19 倍； 2. 在過去的一年中曾住院或看急診； 3. 正在使用或剛停用口服激素； 4. 目前沒有使用吸入激素； 5. 過度依賴速效吸入 b2 激動劑：特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物） 1 支以上； 6.

27、 有精神疾病史或心理障礙，包括使用鎮(zhèn)靜劑； 7. 有對哮喘治療方案依從性差的歷史。 （三） 哮喘發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)處理 哮喘指南中提出哮喘發(fā)作的院內(nèi)處理流程如下： （四）哮喘急性發(fā)作救治要點 1. 持續(xù)霧化吸入為急性發(fā)作時最佳的給藥途徑 （ 1 ）采用高流量氧或壓縮空氣驅(qū)動的射流霧化裝置吸入支氣管舒張劑是處理哮喘急性發(fā)作的首選方法：在初始治療的 1 小時內(nèi) ， 每 20 分鐘吸入一個標準劑量的短效 2 受體激動劑 ， 并再次做病情評估 ， 根據(jù)程度采取相應(yīng)治療。 （ 2 ）聯(lián)合使用短效 2 受體激動劑和抗膽堿藥物持續(xù)霧化吸入，較單一用藥的支氣管舒張作用增強 ， 肺功能改善更明顯 ， 并可明顯減少增加

28、單一藥物劑量所產(chǎn)生的不良反應(yīng) ， 降低住院率。 2. 全身激素的應(yīng)用要點 全身激素能夠促進急性加重的緩解，除了很輕微的加重外，都應(yīng)使用。即中度以上的哮喘發(fā)作都應(yīng)使用。 特別是當初始速效 2 激動劑治療沒有達到持續(xù)改善效果；患者在口服激素的情況下，發(fā)生了急性加重；以往的發(fā)作需要口服激素治療時，則一定要用全身激素。 給藥途徑：口服或靜脈；劑量：對與住院患者，甲強龍 60 80 mg/d 一次給予，或氫考 300 400 mg/d 分次給予。療程： 7 天與 14 天一樣。沒有必要逐漸減量，幾周內(nèi)可突然停。 3. 吸入激素 吸入激素是目前哮喘長期維持治療的最基本的治療方法。大量研究表明，它用于哮喘發(fā)

29、作治療是有效的。常用的吸入激素 + 沙丁胺醇比單用沙丁胺醇效果好，能在全身激素的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生更多益處。在哮喘發(fā)作治療中，吸入激素不能取代全身激素應(yīng)用。 下列選項中關(guān)于哮喘急性發(fā)作描述錯誤的是（ ）窗體頂端A. 持續(xù)霧化吸入為急性發(fā)作時最佳的給藥途徑B. 全身激素能夠促進急性加重的緩解，除了很輕微的加重外，都應(yīng)使用C. 吸入激素療效較好，可以取代全身激素應(yīng)用D. 全身激素應(yīng)用的給藥途徑包括口服或靜脈窗體底端A. 持續(xù)霧化吸入為急性發(fā)作時最佳的給藥途徑B. 全身激素能夠促進急性加重的緩解，除了很輕微的加重外，都應(yīng)使用C. 吸入激素療效較好，可以取代全身激素應(yīng)用D. 全身激素應(yīng)用的給藥途徑包括口服或

30、靜脈正確答案：C解析：A、B、D的描述均為正確的。而吸入激素能在全身激素的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生更多益處。在哮喘發(fā)作治療中，吸入激素不能取代全身激素應(yīng)用，因此，C選項的描述是錯誤的。（五） 哮喘危重發(fā)作機械通氣要點 危重哮喘發(fā)作，應(yīng)及時考慮機械通氣，首先考慮氣管插管機械通氣，不推薦常規(guī)使用 NPPV 。 1. 無創(chuàng)性鼻 ( 面 ) 罩正壓通氣 (NPPV) NPPV 在嚴重哮喘中的價值存在爭論。由于嚴重的氣道阻塞和呼吸困難，應(yīng)用的難度較大，成功率不高。通常試用于嚴重呼吸困難，但又沒有緊急插管指征的患者。在部分病人中， NPPV 有助于改善低氧血癥和緩解呼吸困難，避免病情進一步發(fā)展到危及生命的階段，減少氣

31、管插管的需要。如果應(yīng)用 NPPV 后無改善甚至惡化，宜及早插管通氣，以免延誤治療時機。 2. 氣管插管和人工通氣的指征：對于重癥哮喘發(fā)作，沒有公認的插管通氣的指征。 （ 1 ）呼吸停止； （ 2 ）血流動力學(xué)不穩(wěn)定； （ 3 ）進行性呼吸性酸中毒； （ 4 ）頑固性低氧； （ 5 ）神志改變； （ 6 ）極度疲勞。 綜合判斷和動態(tài)觀察治療后的變化，更有利于準確判斷插管的合理時機。 3. 機械通氣模式 沒有依據(jù)說明哪一種通氣模式特別適合于嚴重哮喘發(fā)作。常用的通氣模式： （ 1 ）同步間歇指令通氣 (SIMV)+ 壓力支持 (PSV) ； （ 2 ）控制 / 輔助 ( 定容 ) 通氣（ A/C)

32、； （ 3 ）壓力控制通氣 (PCV) 。 通氣模式的選用主要依據(jù)患者能否同步觸發(fā)呼吸機和氣道壓力的水平。如果能夠觸發(fā)呼吸機，同步性好和氣道峰值壓 50 cm H2O ，則應(yīng)該在充分鎮(zhèn)靜下選用控制性定容通氣或 PCV 。 4. 呼吸機參數(shù)設(shè)定 （ 1 ）潮氣量： 6 8 ml/kg 體重； （ 2 ）呼吸頻率： 10 14 次 /min ； （ 3 ）吸氣流量： 60 80 L/ 分； （ 4 ）吸氣時間： 0.7 1.0 s ； （ 5 ） PEEP ： 0 3 cm H2O ； （ 6 ）吸氣氧濃度（ FiO2) ：氧飽和度 92% ，常用 0.4 0.7 。 5. 其他重要措施 （ 1

33、）麻醉、鎮(zhèn)靜、肌松劑的使用； （ 2 ）補液； （ 3 ）氣道管理； （ 4 ）病情監(jiān)測； （ 5 ）及時拔管撤機。 吸入激素已成為目前哮喘長期維持治療最基本的治療。已經(jīng)有大量的研究證明，吸入激素在哮喘發(fā)作的時候?qū)τ诓∏榫徑馐怯行У?。同時，若吸入激素能夠在應(yīng)用全身激素的基礎(chǔ)上應(yīng)用，則能夠獲得更好的效果。所以，在臨床工作中應(yīng)謹記，在哮喘發(fā)作的治療中，吸入激素決不能代替全身激素應(yīng)用。北京協(xié)和醫(yī)院 許文兵寫在課前的話關(guān)于哮喘的急性發(fā)作不僅應(yīng)掌握其治療目的和處理原則，還應(yīng)掌握哮喘急性發(fā)作的治療藥物和用藥方法。其中一線藥物包括速效2受體激動劑、腎上腺皮質(zhì)激素；二線藥物包括抗膽堿能藥物、茶堿；三線藥物硫酸

34、鎂、山莨菪堿、霧化吸入速尿。最常用的是一、二線藥物。一、哮喘的負擔(dān)哮喘是呼吸系統(tǒng)的一種常見病、也是多發(fā)病，它的發(fā)病率大約為 1% 8% ，全球大約有 3 億患者，每年有 25 萬人死于哮喘。在 2002 年中國兒童哮喘流動調(diào)查中，發(fā)病率約為 0.5% 3% 。亞泰地區(qū)的哮調(diào)查 (AIRIAP) 也發(fā)現(xiàn)：因哮喘每周有 1 次影響睡眠的患者占 27% ，約 22% 的成人患者因哮喘而誤工，約 49% 的患者因為哮喘而誤學(xué)，還有約 33% 的患者每年需急診治療，約 15% 的病人需住院治療。 二、中國哮喘治療的現(xiàn)狀 （一）十大三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果 1. 有 60% 的患者已被開具處方 ICS ； 2.

35、約 33% 的患者在過去一年中因哮喘加重而需要急診治療； 3. 約 20% 的患者在過去一年中因哮喘加重而住院。 （二）按 GINA 標準的控制情況 1. 有 45% 患者部分控制； 2. 有 29% 患者得到控制； 3. 有 26% 患者未得到控制。 支氣管哮喘死亡的主要原因是什么？三、支氣管哮喘死亡的主要原因 支氣管哮喘死亡多發(fā)生于急性發(fā)作的重度和危重哮喘，具體原因包括：診斷不及時（漏、誤診），治療不及時，治療不當。其中，治療不當主要由于平喘藥過量或抗炎藥物治療不足造成。 四、危重性哮喘概述 （一）危重性哮喘的定義 1. 重度持續(xù)性哮喘 ： 經(jīng)過第四步治療（緩解藥物加兩種或以上控制藥物）仍

36、無法達到控制水平，通常對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不良； 2. 哮喘急性發(fā)作 ： 氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進行性加重，常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征。 （二）哮喘炎癥發(fā)展過程 上圖介紹的是哮喘炎癥的發(fā)展過程，是細胞核介質(zhì)參與的，細胞主要包括 T 淋巴細胞，肥大細胞和嗜酸細胞，以及一些結(jié)構(gòu)細胞，如上皮細胞。這些炎性細胞在抗原的刺激下，釋放各種炎前介質(zhì)，炎前介質(zhì)作用于炎性細胞，釋放炎性介質(zhì)，炎性介質(zhì)作用于氣道，造成黏液分泌增加，血管通透性增加，上皮的破壞以及支氣管平滑肌的痙攣，以及氣道的重建，以此引起氣流受限和氣道高反應(yīng)，造成病人胸悶、氣短等一系列癥狀。 （三）影響哮喘療效的因素 1.

37、正確診斷：是否為哮喘、合并其他疾??； 2. 有效治療：性質(zhì)、劑量、副作用、吸入方法和裝置； 3. 病人順應(yīng)性：用藥次數(shù) 、操作簡易程度； 4. 經(jīng)濟性：醫(yī)療費用、誤工、機會成本； 5. 程度分級：完全控制、部分控制、未控制。 （四）影響哮喘療效的伴隨性疾病和其他相關(guān)因素 1. 未確定的過敏原； 2. 職業(yè)性接觸和室內(nèi)外污染藥物； 3. 副癌綜合征； 4. 受體阻滯劑； 5. 非甾體類抗炎藥； 6. ACE 抑制劑； 7. 上氣道疾?。罕茄住⒈歉]炎； 8. 睡眠呼吸暫停綜合征； 9. 肥胖； 10. 胃食道反流癥； 11. 支氣管擴張； 12. 慢性感染：病毒、支原體、衣原體； 13. 真菌；

38、14. 心理因素； 15. 治療用藥依從性不良。 上圖顯示的就是頻發(fā)重癥哮喘患者，常常多有伴發(fā)疾病，且比較了重癥哮喘和普通哮喘，在重癥哮喘中睡眠呼吸障礙、心理障礙、鼻竇疾病以及胃食道反流和反復(fù)的感染發(fā)生率都高于非重癥的哮喘。 上圖是對頻發(fā)重癥哮喘的誘發(fā)因素進行了危險因素的分析，在此發(fā)現(xiàn)心理疾病對哮喘的控制影響非常明顯，同時還有反復(fù)的感染和食道反流，以及嚴重的鼻竇疾病和睡眠呼吸暫停。 （五） 12AR/AS 慢性炎癥 氣道重建 重建： (remodelling) 是器官損傷到修復(fù)的周而復(fù)始動態(tài)過程，初始炎癥反應(yīng)，隨后組織損傷細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生、分解，可導(dǎo)致如下情況的產(chǎn)生。 1. 原樣重建 (mod

39、el again) ：生理性過程； 2. 異樣重建 (model differently) ：病理性過程； 3. 兩者均受遺傳基因 / 機體固有因素影響。 （六）介導(dǎo)哮喘的系統(tǒng)性炎性細胞和介質(zhì) 1. 介導(dǎo)哮喘的炎性介質(zhì) （ 1 ）細胞因子： IL-4 、 IL-5 、 IL-13 ； （ 2 ）組胺； （ 3 ）白三烯。 2. 反映全身炎癥的標記物 （ 1 ） IgE ； （ 2 ） 嗜酸粒細胞； （ 3 ） CRP 。 五、過敏性哮喘的系統(tǒng)性表現(xiàn) 中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)參與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的癥狀有：嗜睡、疲倦、認知能力減退，并有一些全身癥狀 關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等。這些癥狀經(jīng)常是患者

40、的基本主訴，并導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，同時與疲勞綜合征、抑郁癥、其他感情疾病相關(guān)。 （一）變應(yīng)反應(yīng)在靶器官的臨床表現(xiàn) 見表 1 。 表1 變應(yīng)反應(yīng)在靶器官的臨床表現(xiàn) （二）危重哮喘 1. 難治性哮喘：注意全身因素的影響和伴發(fā)疾病的治療。 2. 系統(tǒng)性表現(xiàn)的治療：提高療效和改善生活質(zhì)量。 3. 預(yù)防哮喘：變應(yīng)原特異性免疫治療。 4. 系統(tǒng)治療的新藥： （ 1 ）全身使用糖皮質(zhì)激素； （ 2 ）白三烯受體拮抗劑； （ 3 ）抗 IgE 抗體。 （三）基于哮喘臨床控制的哮喘治療 采取五步治療方案。對于重癥或難治性哮喘，是高劑量、中高劑量的吸入激素加2 受體的基礎(chǔ)上，可以加白三烯調(diào)節(jié)劑和緩釋茶堿。加一種和多

41、種藥物的基礎(chǔ)上，再口服激素，激素是在吸入激素的基礎(chǔ)上予以最低劑量。 （四）基于哮喘臨床控制的哮喘管理 哮喘控制首先我們予以確定并維持最低的劑質(zhì)量，部分控制考慮升級治療以達到哮喘的控制，在未控制的給予升級治療，直到哮喘控制。其次急性加重，按急性加重給予治療。 六、哮喘急性發(fā)作 （一）定義 哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難；它以呼氣流速下降為特征，通過肺功能 (PEF 或 FEV1) 評估可定量化和監(jiān)測。 （二）哮喘急性發(fā)作程度輕重不一 1. 病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)； 2. 偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命。 （三）哮喘發(fā)作的誘因 1. 室內(nèi)、外變應(yīng)

42、原； 2. 室內(nèi)、外空氣污染； 3. 職業(yè)暴露； 4. 食物和食物添加劑； 5. 藥物； 6. 急性上呼吸道感染； 7. 情緒應(yīng)激； 8 其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、月經(jīng)前等。 （四）哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級 見表 2 。 表2 哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級 （五）哮喘嚴重發(fā)作的臨床特點 1. 嚴重呼吸困難； 2. 肺部廣泛高調(diào)哮鳴音，或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺 / 靜息肺； 3. 神志改變：煩躁疲乏或嗜睡； 4. 奇脈； 5. 嚴重呼氣流速下降：應(yīng)用支氣管舒張劑后 PEF100 升 / 分鐘，或 30 次 / 分，心率 120 次 / 分，有明顯的“三凹征

43、”，兩肺哮鳴音響亮或者不能聽到； 3. 常有“肺性奇脈（ puls paradoxus pulmonale) ”； 4. 常規(guī)應(yīng)用 2 受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解， PEF 預(yù)計值的 60 ； 5. 吸空氣時動脈血氣分析結(jié)果： PaO2 45 mm Hg ， SaO2 90% 。 （七）哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征 1. 經(jīng)測定 PEF 35% ； 2. 呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動度減小； 3. 心搏徐緩或低血壓； 4. 衰竭，焦慮或昏迷； 5. SaO2 92% ， PaO2 60 mm Hg ； 6. PaCO2 45 mm Hg 。 （八）哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象 1. 頻繁咳嗽，尤其在夜間； 2. 呼吸用力或氣短； 3. 運動時感到十分疲勞或乏力； 4. 運動后感到胸悶或咳嗽； 5. 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常； 6. PEF 值降低； 7. 出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛）； 8. 睡眠障礙。 （九）有死亡高危因素的哮喘患者 1. 以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要氣管插管和機械通氣者； 2. 在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者； 3. 目前正在使用或近