肝積肝癌中醫(yī)診療方案

1、肝積（肝癌）中醫(yī)診療方案診斷（一）疾病診斷1,診斷：參考2001年中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的原發(fā)性肝癌 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）病理診斷：肝內(nèi)活肝外病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌者。（2）臨床診斷：AFP三400ug/L,能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源 性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀的肝臟或影像學(xué)檢 查有肝癌特征的占位性病變者。AFP < 400ug/L,能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征 性占位病變；或有兩肝癌標(biāo)志物（AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、r-gt同工酶 H、a-L-巖藻糖甘酶及CA19-9 ）等）陽性及

2、一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性 占位性病變者。有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶（包括 肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞），并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。Child-push肝功能改良分級法異常程度計(jì)1231，肝性腦病（分級）無12342,腹水無輕中度以上3,膽紅素<34.234.2 51.3>51.3臨床與生化檢測指標(biāo)分三3528 34<284,白蛋白5,凝血酶原時(shí)間延長（PT）（秒）1446>6特殊：針對原發(fā)性膽汁性肝硬化（膽<68.468.4170>170紅素）1 . A級為56分；B級為79分；C級為1015分.2 . Child 分級出處：Ch

3、ild.C.g（1964）,The liver and Portal Hypertention,p50.Philadephia:Saunders3 .6494 .肝性腦病分期（可參考教科書）：Trey C,et.New Englnd J,Medcine.1966;274（3）:4734812.臨床分期：參照中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的原發(fā)性肝癌臨床分期標(biāo) 準(zhǔn)。原發(fā)性肝癌的臨床分期淋巴結(jié)肝功能分級對應(yīng)遠(yuǎn)腫大分期八分處腫瘤癌栓（肝Child-push 1977 TNM期轉(zhuǎn)門、腹移腔）I 單個(gè)最大直徑無無 無AII / na 三 3cmI 單個(gè)或兩個(gè)最無無 無aI /nb大直徑之和三丑單個(gè)或兩個(gè)

4、最無無無AI /大直徑之和三H 10cm ,在半a 肝；或三5cm ,在左右半肝單個(gè)或兩個(gè)最無無無A丑I /大直徑之和 >10cm ,在半肝；或5cm ,在左右兩半肝；或多 n個(gè)b任何門脈無無A或B丑丑m 任何分支、肝靜脈或膽管門脈或后或A或Bn /a主有m5cm ,在半肝干、n/ mAn/ mAm b/IVAmB/AMIVB下腔靜脈m 任何任何 任何 任 c m ia-ivbb何注：三種分期方法并非能完全對應(yīng)（二）證候診斷1. 肝郁脾虛證：上腹腫塊脹悶不適，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進(jìn)食后脹甚，口干不喜飲，大便潰數(shù)，小便黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疸、下 肢浮腫，舌質(zhì)胖、舌苔白，脈弦細(xì)。

5、2. 肝膽濕熱證：頭重身困，身目黃染，心煩易怒，發(fā)熱口渴，口干而苦，胸脫痞悶，脅肋脹痛灼熱，腹部脹滿，脅下痞塊，納呆嘔惡，小便短少黃 赤，大便秘結(jié)或不爽，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。3. 肝熱血瘀證：上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅疼痛拒按，或胸脅熾痛不適，煩熱，口干唇燥，大便干結(jié)，小便黃或短赤，甚則肌膚甲錯(cuò)， 舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔白厚，脈弦數(shù)或弦滑有力。4. 脾虛濕困證：腹大脹滿，神疲乏力，身重納呆，肢重足腫，尿少，口粘不欲飲，時(shí)覺惡心，大便潰爛，舌淡，舌邊有齒痕，苔厚膩，脈細(xì)弦或滑 或濡。5. 肝腎陰虛證：朦脹肢腫，蛀腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干，納呆畏食，煩躁不眠，溺短便數(shù)，

6、甚或循衣摸床，上下血溢，舌質(zhì)紅絳、 舌光無苔，脈細(xì)數(shù)無力，或脈如雀啄。二、治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑1. 肝郁脾虛證治法：健脾益氣，疏肝軟堅(jiān)推薦方藥：逍遙散合四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、桃仁、柴胡、當(dāng)歸、白芍、八月札、川樸、梔子、莪術(shù)、生甘草等。2. 肝膽濕熱證治法：清熱利濕，涼血解毒推薦方藥：茵陳篙湯加味。綿茵陳、梔子、大黃、金錢草、豬苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳殼、半枝蓮、七葉一枝花、車前草、澤瀉等。3. 肝熱血瘀證治法：清肝涼血，解毒祛瘀推薦方藥：龍膽瀉肝湯合下瘀血湯加減。龍膽草、半枝蓮、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地黃、柴胡、桃仁、莪術(shù)、大黃、茜根、丹皮、生甘草等。4.

7、 脾虛濕困證治法：健脾益氣，利濕解毒方藥：四君子湯合五皮飲加減。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓皮、香附、枳殼、陳皮、大腹皮、冬瓜皮、澤瀉、薏苡仁、龍葵、桃仁、莪術(shù)、半枝蓮、甘草等。5. 肝腎陰虛證治法：清熱養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)方藥：一貫煎加味。生地、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、桑椹子、川楝子、赤芍、鱉甲（先煎）、女貞子、旱蓮草、丹皮等。在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用 24味具有明確抗癌作用的中草藥，如半枝蓮、蜈蚣、八月札、穿山甲、七葉一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龍葵草、腫節(jié)風(fēng)、冬凌草等。（二）辯證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用西黃丸、金克槐耳顆粒、肝復(fù)樂、金龍膠囊、安康欣膠 囊、小金丸、化 癥回生片、鴉膽子油軟

8、膠囊、平消膠囊、金水寶膠囊、百令膠 囊等。（三）辯證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、復(fù)方苦參注射液、斑螫酸鈉注射液、欖 香烯乳注射液、鴉膽子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射 液、華蟾素注射液、亞碎酸注射液等。（四）外治法根據(jù)病情酌情使用活血化瘀、清熱解毒等中藥、中成藥進(jìn)行外敷治療、中 藥泡洗、中藥熏洗等。（五）針灸治療根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼 針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆和拔罐等方法。針灸治療的取穴以 肝俞、足三里為主穴，配以陽陵泉、期門、章門、三陰交等；穴位敷貼以章 門、期門、肝俞、內(nèi)關(guān)、公孫主穴，疼痛者配外關(guān)

9、、足三里、陽陵泉；腹水配 氣海、三陰交、陰陵泉等。（六）其他療法根據(jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設(shè)備，如射頻消融治療、中藥介入治療、深部 熱療、免疫系統(tǒng)治療等。（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括疼痛黃疸出血感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。具體參考臨床診療指南 -腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。（八）護(hù)理包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、中醫(yī)辨證護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。三、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1 中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀的改善情況，如脅痛、腹脹、疲乏無力、納呆等中醫(yī)證候。評定指標(biāo)：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4 級：（0）無癥狀、（1）輕度、（ 2）中度、（3）重度，治療情況根

10、據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。（詳見附件3）顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少 三2/3 ;有效：癥狀減輕，積分減少 三1/3 ,三2/3 ;無效：癥狀無減輕或減輕1/3。2 生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥治療對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。評定指標(biāo)：卡氏評分。評價(jià)方法：治療前后評分情況比較。顯效：治療后比治療前提高20 分以上；有效：治療后比治療前提高10 分以上；穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10 分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降。3客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對患者瘤體的變化情況。評定標(biāo)準(zhǔn)：CR完全緩解：全部病灶消失，無新病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物降至正常，并至少維持4周。PR部分緩解：腫瘤

11、最長徑和縮小 三30%以上，并至少維持4周。PD病變進(jìn)展：最大徑增大 三20%,或出現(xiàn)新病灶。SD病變穩(wěn)定：腫瘤最長徑之和縮小未 PR,或增大未達(dá)PD。（三）評價(jià)方法中醫(yī)證候參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 的肝癌中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)（詳見附件）2 .生存質(zhì)量主要采用KPS評分評價(jià)3 .客觀療效瘤體變化采用國際通用 RECIST評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。4 .化驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)記物等的檢測方法參照化驗(yàn)室的相關(guān)要求執(zhí)行附件原發(fā)性肝癌癥狀分級量化表癥狀輕中重脅痛脅肋不不適偶有疼痛，生化及睡眠不干擾疼痛明顯，發(fā) 作較頻，不能 忍受，要求服 用止痛藥疼痛劇烈，難 以忍受，生活 及睡眠受干 擾，

12、須服止痛藥，生活、睡眠嚴(yán)重受干擾胸悶善太息胸悶不適偶有太息胸悶較明顯，時(shí)見太息胸悶明顯，時(shí)時(shí)大息痞塊肋下未觸及痞 塊，但特殊檢 查見占位性病 變肋下觸及痞 塊，在3cm以 內(nèi)，質(zhì)較硬， 表面口不平肋下觸及痞 塊，在3cm以 上，質(zhì)堅(jiān)硬， 表面可觸及結(jié) 節(jié)納呆飲食無味食欲差無食欲食少食早稍減食量減少1/3食量減少2/3及2/3以上脫悶胃脫不適胃脫悶脹不舒胃脫悶脹明顯情緒抑郁情緒低落，言語減少猶豫寡言，表情淡漠悲觀失望，沉默不語曖氣偶有曖氣，曖聲較輕曖氣較頻，曖聲較響曖氣頻作，曖聲響亮惡心嘔吐偶有惡心，欲吐常有惡心，嘔吐每日24次惡心不息，嘔 吐頻作，每日4 次以上大便潰泄大便稀軟不成形，日行2

13、3爛便，潰便，日行45次或稀水樣便，日行3次以上次稀便日行12次神疲乏力精神不振，不 耐勞力，但可 堅(jiān)持日常輕體 力活動(dòng)精神疲乏，勉 強(qiáng)堅(jiān)持日常輕 體力活動(dòng)精神極度疲 乏，四肢無 力，不能堅(jiān)持 日?；顒?dòng)腹脹腹部輕度脹 滿，食后腹 脹，半小時(shí)緩 解腹部脹滿，食 后腹脹明顯， 半小時(shí)到1小時(shí) 內(nèi)緩解腹部明顯發(fā) 脹，食后尤甚，2小時(shí)內(nèi)不 能緩解面色晦暗面色萎暗，不潤澤面色黯黑，無光面色薰黑，干枯形體消瘦輕度消瘦，體重較前下降2kg消瘦，體重較前下降24kg明顯消瘦，體重較前下降4kg以上大便干結(jié)大便干結(jié)，每日一行大便秘結(jié)，排 便困難，每2日 一行大便秘結(jié)，排 便艱難，3日及 3日以上一行口粘不欲飲口

14、淡不爽，不 思飲?？谥邪l(fā) 粘，唾液偏稠口中粘膩，唾 液粘稠不思 飲，飲后無不 適不欲飲，飲后惡心心煩偶有心煩時(shí)有心中懊恨常常心中煩如焚易怒偶后怒氣易怒常常發(fā)怒黃疸輕微目黃目、身、漫發(fā)黃目、身、漫深黃，疲乏瘙癢口苦晨起口微苦口中發(fā)苦，食而無味口中甚苦，食不知味口干咽燥口、咽微干，飲水可緩解口干少津，咽 干，飲水后能 緩解口干、咽燥、欲飲水，飲水后也難緩解演赤小便發(fā)黃小便黃而少小便黃赤不利發(fā)熱午后間斷低熱(37.237.9 C)持續(xù)低熱發(fā)熱不退(38 C及38 c以上)煩渴輕度口渴，日飲水量達(dá)2000ml口渴明顯，日 飲水量達(dá)2000ml2500ml煩渴，頻繁飲水，日飲水量大于2500 ml五心煩熱晚間手足心微熱，偶有心煩手足心熱，不 欲衣被，時(shí)有 心煩手足心灼熱，不欲衣被，握 冷物則舒，終 日心煩不寧頭暈頭暈眼花，時(shí)發(fā)時(shí)止頭暈，如坐舟車，行走不穩(wěn)眩暈易撲，視 物旋轉(zhuǎn)，站立 不穩(wěn)耳鳴耳鳴輕微，間 歇發(fā)作或僅在 安靜環(huán)境中出 現(xiàn)耳鳴較重，時(shí) 時(shí)顯現(xiàn)，在嘈 雜環(huán)境中仍有 耳鳴，或伴輕 度聽力障礙耳鳴嚴(yán)重，晝 夜不停，影響 工作和睡眠， 或伴有中度以 上聽力障礙