兒童病毒性心肌炎中醫(yī)診療方案.doc

1、兒童病毒性心肌炎中醫(yī)診療方案（ 2018 年版）一、診斷（一）疾病診斷參照 1999 年 9 月全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂的病毒性心肌炎診斷標準（修訂草案）中小兒病毒性心肌炎的診斷標準。（ 1）臨床診斷依據(jù)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)（I、H、avF、V5） 的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性 右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常 Q波。CK-MB高或心肌月JL鈣蛋白

2、（cTnl或cTnT）陽性。（ 2）病原學診斷依據(jù)確診指標：自患兒心內膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：分離到病毒；用病毒核酸探針查到病毒核酸；特異性病毒抗體陽性。參考依據(jù)：有以下之一者結合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起：自患兒糞便、 咽試子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性；用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。（ 3）確診依據(jù)具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前13周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。同時具備病原學確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎

3、，具備病原學參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。凡不具備確診依據(jù)，應給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。應除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、B受體功能亢進及藥 物引起的心電圖改變。(4)病程分期標準急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內。 遷延期：臨床癥狀反復出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。 慢性期：進行性心臟增大，反復心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病 程1年以上。(5)病情分型標

4、準參照諸福棠實用兒科學(第8版)，本病急性期可分為輕、中、重三型。輕型：可無癥狀或僅有一過性心電圖 ST-T的改變，或有非特異性癥狀， 精神不好、無力、食欲缺乏、第1心音減弱，或有奔馬律，心動過速，心界大都 正常，病情較輕，經(jīng)治療于數(shù)天或數(shù)周內痊愈，或呈亞臨床經(jīng)過。中型：除以上癥狀外，多有充血性心力衰竭，起病多較急、患兒拒食、面 色蒼白、嘔吐、呼吸困難、干咳。兒童可訴心前區(qū)疼、頭暈、心悸，可有急性腹 痛及肌痛、呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色發(fā)綱、心界擴大、心音鈍、有 奔馬律或心律紊亂。雙肺出現(xiàn)啰音，肝大有壓疼，而水月中往往不著。可并發(fā)神經(jīng) 系統(tǒng)及腎臟損傷。如及時治療，多數(shù)病例經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后

5、可獲痊愈， 部分患兒于 急性期死于急性充血性心力衰竭，或遷延未愈，遺留心肌損害。重型：可因嚴重心律失常，如完全性房室傳導阻滯、室性心動過速、心室 顫動致暈厥發(fā)作或猝死；或暴發(fā)心源性休克，患兒煩躁不安、呼吸困難、面色蒼 白、末梢發(fā)綱、皮膚濕冷、多汗、脈搏細弱、血壓下降或不能測出、心動過速、 有奔馬律；部分患兒以嚴重腹痛或肌痛發(fā)病，病情進展急劇，如搶救不及時，可 于數(shù)小時或數(shù)天內死亡。重型也有以急性或慢性充血性心力衰竭起病， 癥狀如中 型病例，部分因急性心力衰竭急速發(fā)展未能控制而死亡，少數(shù)病例從急性轉為慢性，因感染或過勞，心力衰竭反復發(fā)生，遷延數(shù)年，心臟明顯增大，呼吸困難， 肝大，水月中明顯，心力

6、衰竭難于控制而死亡。慢性經(jīng)過者，常并發(fā)栓塞現(xiàn)象，或 心律失常。腦栓塞者有偏癱、失語、腎栓塞有血尿等癥狀。(二)證候診斷參考中醫(yī)兒科常見病診療指南(中華中醫(yī)藥學會發(fā)布，2012年)中小兒病 毒性心肌炎的證候診斷標準擬定。本病病位主要在心，涉及肺、脾、腎，總屬本 虛標實之證。以下證候可以單獨出現(xiàn)，也可以兼火出現(xiàn)。1 .標實證(1)熱毒犯心證：低熱不退，或反復發(fā)熱，咽紅月中痛，咳嗽，肌痛，皮疹， 舌質紅，苔薄，脈浮數(shù)或滑數(shù)。(2)濕毒侵心證：發(fā)熱起伏，汗出不解，全身疼痛，咽喉紅月中，惡心嘔吐， 腹痛，泄瀉，納呆，倦怠乏力，胸悶腹脹，舌質紅，苔膩，脈濡數(shù)或濡緩。（ 3）氣滯血瘀證：面色暗滯，口唇發(fā)青，

7、心中刺痛，心悸怔忡，乏力盜汗，胸中窒悶，心臟擴大，舌質隱青或有瘀斑，苔薄，脈澀或弦細或結代促。（ 4）痰濕痹阻證：胸悶憋氣或長出氣，心悸氣短，頭暈目眩，食少納呆，胸痛，舌體胖，苔白膩，脈濡滑或結代。2 . 本虛證3 1）氣陰虛損證：明顯乏力，頭暈，多汗，心悸，心煩，口干舌燥，舌質淡或紅，苔少，脈細數(shù)無力或結代。4 2）陽氣虛弱證：面色蒼白，四肢發(fā)涼，心悸，氣短，乏力，自汗，甚則肢體浮腫、尿少、胸悶氣急，舌質淡或淡胖，苔薄白，脈遲緩無力或結代。5 3）氣血不足證：面色蒼白或萎黃，心悸怔忡，乏力，頭暈，自汗氣短，舌質淡，苔薄，脈細或結代。二、治療方法（一）辨證論治1. 標實證（ 1）熱毒犯心證治法

8、：疏風清熱，解毒護心。推薦方藥：銀翹散（溫病條辨）加減。野菊花、大青葉、射干、玄參、生地、赤芍、丹皮、川連、玉竹、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。偏風熱，加薄荷、荊芥穗、金銀花、連翹；偏熱毒，加貫眾、虎杖、重樓。或改用柴琥清心飲（驗方），常用柴胡、人參、半夏、炙甘草、瓜蔞、連翹、琥珀。（ 2）濕熱侵心證治法：化濕清熱，解毒寧心。推薦方藥：葛根黃芩黃連湯（傷寒論）加減。葛根、黃芩、黃連、甘草、焦神曲等。或具有同類功效的中成藥。偏濕重，加厚樸、茵陳、茯苓、藿香；偏熱重，加苦參、板藍根。（ 3）氣滯血瘀證治法：活血化瘀，養(yǎng)血通脈。推薦方藥：血府逐瘀湯（醫(yī)林改錯）加減。當歸、生地、

9、桃仁、紅花、柴胡、 生山楂、 赤芍、 川芎、 枳殼等。 或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。偏氣滯，加厚樸、降香；偏血瘀，加丹參、生山楂、三七、片姜黃。（ 4）痰濕痹阻證治法：化痰理氣，寬胸通陽。推薦方藥：二陳湯 （ 太平惠民和劑局方） 合瓜蔞薤白半夏湯（ 金匱要略）加減。瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、茯苓、枳殼、郁金、甘草等，或具有同類功效的中成藥。偏痰濕， 加炒白術、桂枝、 橘紅、 炒薏米； 偏水濕， 加葶藶子、澤瀉、豬苓。2. 本虛證3. 1）氣陰虛損證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：生脈散 （ 備急千金要方） 加減。 太子參、 麥冬、 五味子、 玉竹、黃精、炙甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲?/p>

10、包括中藥注射劑）。偏氣虛，加黃芪、黨參；偏陰虛，加生地、玄參。4. 2）陽氣虛弱證治法：溫陽益氣。推薦方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯（ 傷寒論） 合麻黃附子細辛湯（ 傷寒論）加減。桂枝、炙甘草、煅龍骨、煅牡蠣、炙麻黃、制附子、細辛、黃芪等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。陽虛重，加淫羊藿、鹿角霜。心陽虛衰，用參附龍牡湯（正體類要）加減。5. 3）氣血不足證治法：益氣養(yǎng)血復脈。推薦方藥：炙甘草湯（傷寒論）加減。炙甘草、生熟地、麥冬、阿膠珠、當歸、苦參、太子參、桂枝等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。脈結代（過早搏動），加甘松、苦參、羌活。（二）其他中醫(yī)特色療法1. 體針： 主穴取心

11、俞、巨闕、 間使、 神門， 配穴取內關、足三里、 三陰交 （溫針灸） 。用于心肌炎心律失常。2. 推拿：開天門、推坎宮、運太陽，各100 次；清肺經(jīng)、清天河水，各300次；擦膻中，按弦走搓摩，各2 min；摩腹3 min,捏脊5次；補胃經(jīng)、補脾經(jīng)、補腎經(jīng)，各300 次；揉內關、足三里、神門、心俞、膈俞、脾俞、胃俞等穴，各2 min。以上手法可隨證加減。每次治療約2030 min,隔日一次。用于心肌炎。3. 穴位貼敷：以黃芪、沙參、丹參、黨參、苦參、冰片等作為基本處方做成藥餅；選取膻中、厥陰俞、巨闕、心俞等穴位。患者取坐位，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應穴位，24h后取下即可，隔日1次，14天

12、為1個療程。用于心肌炎過早搏動。4. 穴位注射：以益氣或益氣養(yǎng)陰類中藥注射劑，主穴取足三里，隔日1 次，15 次為1 個療程。用于心肌炎遷延期。（三）西藥治療參照諸福棠實用兒科學（第8 版） ，采用臥床休息、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理、免疫抑制劑、免疫球蛋白、對癥治療 （抗心律失常、抗心力衰竭）， 以及其他治療，包括維生素C、輔酶Q。、1,6-二磷酸果糖、黃黃、抗病毒藥物等。（四）護理調攝要點1. 密切觀察患兒病情變化，一旦出現(xiàn)面色青紫、心率明顯增快或減慢、嚴重心律失常、呼吸急促、血壓異常下降等，應及時搶救。2 .起居護理：注意休息，盡量保持安靜。急性期臥床休息 36周，重者宜6 個月1年；待熱退后34周

13、，心衰控制，心律失常好轉，心電圖改變好轉時， 可逐漸增加活動量。3 . 飲食調理：鼓勵攝入低鹽、清淡、易消化及富含維生素和蛋白質的食物，忌暴飲暴食，忌過于肥甘厚膩或辛辣刺激之品。三、療效評價（一）療效評價標準1. 疾病綜合療效評價標準參照中藥新藥臨床研究指導原則（第一輯）中病毒性心肌炎的療效評價標準擬定，標準如下：（ 1）臨床治愈：臨床癥狀和體征完全消失，具有診斷意義的心臟電生理、胸部X線或超聲心動圖及CK-MB心肌肌鈣蛋白等指標，全部恢復正常。（ 2）顯效：臨床癥狀和體征大部分消失，具有診斷意義的心臟電生理、胸部X線或超聲心動圖及CK-MB心肌肌鈣蛋白等指標，大部分恢復正?；蛴忻黠@ 改善。（

14、 3）有效：臨床癥狀、體征部分消失或有改善，具有診斷意義的心臟電生理、胸部X線或超聲心動圖及CK-MB心肌肌鈣蛋白等指標，部分恢復正常或有 明顯改善。（ 4）無效：不符合以上標準者。2. 證候療效評定標準（1）痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少95%。（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%C證候積分減少 95%。（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，30%C證候積分減少 70%。（ 4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少 30%（二）評價方法根據(jù)患兒入院和出院時的病情，按照療效標準進行小兒病毒性心肌炎療效評 價。參考文獻1 中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組, 中華兒科雜志編輯委員會. 病毒性心肌炎診斷標準（ 修訂草案）J. 中國實用兒科雜志,2000,38（5）:75.2 江載芳 , 申昆玲 , 沈穎 . 諸福棠實用兒科學M. 第 8 版 . 北京： 人民衛(wèi)生出