第21章醫(yī)療與護理文件的書寫規(guī)范

1、知識目標：知識目標：1.說出病案的作用及書寫要求；說出病案的作用及書寫要求；2.敘述病案的保管要求敘述病案的保管要求3.說出醫(yī)囑的種類、特別護理記錄單、交班報告說出醫(yī)囑的種類、特別護理記錄單、交班報告的內容及書寫原則。的內容及書寫原則。能力目標：能力目標：1.能規(guī)范處理醫(yī)囑；能規(guī)范處理醫(yī)囑；2.能規(guī)范書寫特別護理記錄單、交班報告。能規(guī)范書寫特別護理記錄單、交班報告。態(tài)度目標：態(tài)度目標：嚴謹認真、實事求是、一絲不茍。嚴謹認真、實事求是、一絲不茍。 醫(yī)療和護理文件是醫(yī)療和護理文件是醫(yī)院和病人的醫(yī)院和病人的重要檔案資料重要檔案資料也是也是教學、科研、管理教學、科研、管理以及法律上以及法律上的重要資料

2、。的重要資料。 醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生、診醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展，康復或死亡的全過斷、治療、發(fā)展，康復或死亡的全過程、程、其中一部分由護士負責書寫其中一部分由護士負責書寫。1.提供病人的信息資料提供病人的信息資料是患者疾病發(fā)生、發(fā)是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理過程的原始記錄。展、診斷、治療、護理過程的原始記錄。2.提供教學與科研資料提供教學與科研資料完整的病案資料可為完整的病案資料可為醫(yī)療、護理、科研、衛(wèi)生行政管理、政策實施等提醫(yī)療、護理、科研、衛(wèi)生行政管理、政策實施等提供重要依據。供重要依據。第第1節(jié)概述節(jié)概述一、醫(yī)療和護理文件的重要性一、醫(yī)療和護理文件的重

3、要性3.提供法律依據提供法律依據病情、傷勢診斷，醫(yī)療糾紛、病情、傷勢診斷，醫(yī)療糾紛、保險索賠、犯罪證明等。保險索賠、犯罪證明等。4.提供評價依據提供評價依據考核、評審醫(yī)院的醫(yī)療、護考核、評審醫(yī)院的醫(yī)療、護理質量、技術水平、醫(yī)務人員業(yè)務素質時均抽查病理質量、技術水平、醫(yī)務人員業(yè)務素質時均抽查病案的書寫質量。案的書寫質量。醫(yī)療護理記錄必須及時，更不能漏記。醫(yī)療護理記錄必須及時，更不能漏記。日期用公歷年，時間用北京時間，日期用公歷年，時間用北京時間，24h24h制記錄制記錄因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當班護因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救士應在搶救6h6h內據實補記，并加以說明內

4、據實補記，并加以說明記錄內容必須真實、明確，按要求分別用記錄內容必須真實、明確，按要求分別用紅、藍鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或濫紅、藍鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。用簡化字。填寫完整填寫完整逐頁、逐項填寫，不留空白，簽全名逐頁、逐項填寫，不留空白，簽全名 保管完整保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī) 囑 內 容醫(yī)師簽名護士簽名核對簽名停止醫(yī)師簽名護士簽名日期時間日期 時間 2-99:30內科護理常規(guī)二級護理低脂飲食ATP 20mg im Qd 李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平 10mg Tid黃連素 0.2 Qd李

5、明王紅劉英2-269:20李明王紅記錄內容應盡量簡潔、流暢、重記錄內容應盡量簡潔、流暢、重點突出。使用醫(yī)學術語和公認的點突出。使用醫(yī)學術語和公認的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。l記你所做的記你所做的l做你所寫的做你所寫的l沒有做的不能記錄沒有做的不能記錄（一）醫(yī)療與護理文件的保管（一）醫(yī)療與護理文件的保管1病案應按規(guī)定放置，記錄和使用后必須病案應按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。（住院病案放于病案柜（車）中放回

6、原處。（住院病案放于病案柜（車）中必要時加鎖保管）。必要時加鎖保管）。2.病案必須保持清潔、整齊、完整、防止病案必須保持清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失。污染、破損、拆散、丟失。3.病人出院或死亡后的病案及時整理交醫(yī)病人出院或死亡后的病案及時整理交醫(yī)院病案室，按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存年限院病案室，按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存年限保管。保管。三、醫(yī)療與護理文件的保管要求三、醫(yī)療與護理文件的保管要求（二）（二） 病病 案案 的的 排排 列列 順順 序序 體溫單、醫(yī)囑單（長期、臨時）、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單（長期、臨時）、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手術、分娩病史及體格檢查、病程記

7、錄（手術、分娩記錄單等）、各種檢驗檢查報告單、護理記錄單等）、各種檢驗檢查報告單、護理病案、住院病案首頁、門診病案。病案、住院病案首頁、門診病案。（二）（二） 病病 案案 的的 排排 列列 順順 序序 住院病案首頁住院病案首頁、出院記錄或死亡記錄、入、出院記錄或死亡記錄、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手術、分娩記錄單等）、各種檢驗檢查報告術、分娩記錄單等）、各種檢驗檢查報告單、護理病案、單、護理病案、醫(yī)囑單（長期、臨時）、醫(yī)囑單（長期、臨時）、體溫單體溫單。（二）住院.出院后病案排列順序體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄入院病歷及入院記錄診斷治

8、療計劃診斷治療計劃病程記錄病程記錄會診記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件護理記錄文件病案首頁病案首頁住院證住院證門診病案門診病案病歷首頁病歷首頁住院證住院證出院或死亡記錄出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃診斷、治療計劃病程記錄病程記錄會診記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件護理記錄文件醫(yī)囑單醫(yī)囑單體溫單體溫單二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單醫(yī)囑醫(yī)囑是醫(yī)生根據病人的病情需要擬定的書是醫(yī)生根據病人的病情需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，為分為長期醫(yī)囑

9、單和臨時醫(yī)囑單，為醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據。醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據。第第2節(jié)節(jié) 護理文件的書寫護理文件的書寫一、體溫單一、體溫單見見生命體征的評估和護理生命體征的評估和護理章節(jié)章節(jié)（一）醫(yī)囑的內容（一）醫(yī)囑的內容醫(yī)囑的內容包括：醫(yī)囑的內容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、隔離種類、日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、飲食、臥位、藥物及劑量、用法和時間。護理級別、飲食、臥位、藥物及劑量、用法和時間。各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生、護士簽名。各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生、護士簽名。（二）醫(yī)囑的種類（二）醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑指有效

10、時間在指有效時間在24小時以上小時以上的醫(yī)囑，在醫(yī)生注明停的醫(yī)囑，在醫(yī)生注明停止時間前一直有效。止時間前一直有效。2臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑有效時間在有效時間在24小時以內小時以內，應在短時間內執(zhí)行，一，應在短時間內執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。般只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑（）長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在）：有效時間在24小時小時以上，必要時用。兩次執(zhí)行之間有間隔時間，由醫(yī)以上，必要時用。兩次執(zhí)行之間有間隔時間，由醫(yī)生注明停止時間方為失效。生注明停止時間方為失效。（2）臨時備用醫(yī)囑）臨時備用醫(yī)囑(sos)：僅在醫(yī)生開寫起：僅在醫(yī)生開寫起12小小時內有效，必要時使用，過時尚未執(zhí)行自

11、動失效。時內有效，必要時使用，過時尚未執(zhí)行自動失效。醫(yī)囑的處理醫(yī)囑的處理 醫(yī)囑的處理原則醫(yī)囑的處理原則 : : 先急后緩先急后緩 先臨時后長期先臨時后長期 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單 若上一頁最后一行寫滿，需在新的一若上一頁最后一行寫滿，需在新的一頁的第一項醫(yī)囑頂線上劃一條紅線，頁的第一項醫(yī)囑頂線上劃一條紅線，若上一頁僅剩一行可不寫醫(yī)囑，但需若上一頁僅剩一行可不寫醫(yī)囑，但需注明注明“空格空格”。 當病人手術、分娩、轉科后、也需重整當病人手術、分娩、轉科后、也需重整醫(yī)囑。但紅線下需寫醫(yī)囑。但紅線下需寫“術后醫(yī)囑術后醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑分娩后醫(yī)囑”、“轉入醫(yī)囑轉入醫(yī)囑”、紅線、紅線以上的醫(yī)囑自行停止。以

12、上的醫(yī)囑自行停止。姓名姓名張磊張磊科別科別內內病室病室2 2床號床號3 3住院號住院號1579615796 開始開始停止停止日期日期時時間間醫(yī)囑醫(yī)囑簽名簽名日期日期時間時間簽名簽名醫(yī)生醫(yī)生護士護士醫(yī)生醫(yī)生護士護士05-2-605-2-64pm4pm內科護理常規(guī)內科護理常規(guī)李強李強丁華丁華2-62-6級護理級護理李強李強丁華丁華2-62-6低鹽流質低鹽流質李強李強丁華丁華2-62-6頭孢立新頭孢立新0.25 qid0.25 qid李強李強丁華丁華2-112-118am8am李強李強王蘭王蘭2-62-6地高辛地高辛0.250.25 qdqd李強李強丁華丁華2-62-6青霉素青霉素8080萬萬U i

13、m bidU im bid李強李強丁華丁華2-62-6維生素維生素C200C200 tidtid李強李強丁華丁華2-62-610p10pm m氧氣吸入氧氣吸入prnprn李強李強丁華丁華2-92-98am8am李強李強丁華丁華2-72-78am8am硝酸甘油硝酸甘油1010ivgtt qdivgtt qd李強李強丁華丁華護士護士簽名簽名馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳維生素維生素B110mgtid維生素維生素E0.1tid測測BP、pq6h劉鳳劉鳳9:0005-04流質青霉素流質青霉素80萬萬imq6h病重病重二級護理二級護理內科常規(guī)護理內科常規(guī)護理9:002007-05-02執(zhí)行執(zhí)行時間時間醫(yī)師醫(yī)師

14、簽名簽名時間時間日期日期時間時間日期日期停停 止止核對核對者者護士護士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名 醫(yī)囑內容醫(yī)囑內容 開開 始始長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內科 床號 5床 住院號20070578l護士將長期醫(yī)囑欄內的醫(yī)囑分別轉抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡 姓名 陳敏 科室 內 床號 30 流質青霉素80萬 im q6h轉抄后在醫(yī)囑單轉抄后在醫(yī)囑單上簽全名上簽全名臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單姓名張磊科別內科姓名張磊科別內科病室病室2 2床號床號3 3住院號住院號1579615796日期日期時間時間醫(yī)囑醫(yī)囑醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名執(zhí)行時間執(zhí)行時間執(zhí)行者簽名執(zhí)行者簽名05-2

15、-605-2-68 8：0000心電圖心電圖李強李強8 8：0000趙蘭趙蘭2-62-68 8：0000X X胸片胸片李強李強8 8：0000趙蘭趙蘭2-62-68 8：0000血常規(guī)血常規(guī)李強李強8 8：0000趙蘭趙蘭2-62-68 8：0000尿常規(guī)尿常規(guī)李強李強8 8：0000趙蘭趙蘭2-62-68 8：0000青霉素皮試（青霉素皮試（）李強李強8 8：5050丁華丁華2-62-610:0010:00哌替啶哌替啶5050im stim st李強李強1010：0000趙蘭趙蘭臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內科 床號 5床 住院號20070578時時 間間日日 期期李麗李麗劉鳳劉鳳

16、X線胸片線胸片心電圖心電圖小便常規(guī)小便常規(guī)大便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測明晨抽血測k安定安定10mgimsos王蘭王蘭阿托品阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行執(zhí)行者簽者簽名名執(zhí)行執(zhí)行時間時間護士護士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名醫(yī)醫(yī) 囑囑 內內 容容 開開 始始寫在臨時醫(yī)囑欄內，護士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。停止2008.5.1內科護理時間醫(yī)生執(zhí)行時間5.1一級護理李力李紅5.215.2地高辛 0.25mg po qd 重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑2008.5.1內科護理5.2地高辛 0.25mg po qd姓名：王英 床號：10 科別

17、：內科 住院號： 姓名 張良 科別 內科 床號 5 住院號 2266 開始日期執(zhí)行時間 長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑停止日期執(zhí)行時間月日 時間月日 時間簽名簽名簽名簽名8.58：00張洪8：00王云冠心病護理常規(guī)二級護理地戈辛0.25mg qd8.88:05劉云8:10劉紅頭孢立新 0.25 qid8.88:05劉云8:10劉紅棕色合劑 10ml tid張洪張洪冠心病護理常規(guī)二級護理棕色合劑 10ml tid（四）注意事項（四）注意事項1.執(zhí)行醫(yī)囑要準確、及時，轉抄字跡清楚，執(zhí)行醫(yī)囑要準確、及時，轉抄字跡清楚，不得涂改。不得涂改。2.醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方為有效。醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方為有效。一般情況下不

18、執(zhí)行口頭醫(yī)囑，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手在搶救或手術過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士必須復誦一術過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后方為執(zhí)行。遍，雙方確認無誤后方為執(zhí)行。（保留空安（保留空安瓿、空瓶等）事后由醫(yī)生及時（瓿、空瓶等）事后由醫(yī)生及時（6小時內）補小時內）補寫在醫(yī)囑單上。寫在醫(yī)囑單上。（護士核對后再丟棄空安瓿、空瓶等）（護士核對后再丟棄空安瓿、空瓶等）3.不能機械的處理和執(zhí)行醫(yī)囑，若發(fā)現有疑問時，不能機械的處理和執(zhí)行醫(yī)囑，若發(fā)現有疑問時，必須核對清楚方為可執(zhí)行。必須核對清楚方為可執(zhí)行。4.醫(yī)囑應每班查對，每周總查對一次（護士長、醫(yī)囑應每班查對，每周總查對一次（護

19、士長、主治醫(yī)生查對），查對后簽全名。主治醫(yī)生查對），查對后簽全名。5.凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑的臨時醫(yī)囑要交班，并凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班本上注明。在護士交班本上注明。6.執(zhí)行醫(yī)囑要注意先急后緩，先臨時后長期。執(zhí)行醫(yī)囑要注意先急后緩，先臨時后長期。病室報告（交班記錄）病室報告（交班記錄）是護士將值班時間內是護士將值班時間內全病區(qū)病人的病情動態(tài)、治療、護理情況用一簡明全病區(qū)病人的病情動態(tài)、治療、護理情況用一簡明扼要的文字記錄，以便下一班護士（或醫(yī)生）閱讀、扼要的文字記錄，以便下一班護士（或醫(yī)生）閱讀、了解病區(qū)工作動態(tài)，使護理工作連續(xù)進行。了解病區(qū)工作動態(tài)，使護理工作連續(xù)進行

20、。三、病室報告三、病室報告三、病室報告 書寫要求書寫要求 書寫順序書寫順序 交班內容交班內容書寫要求書寫要求 全面了解病情基礎上書寫。全面了解病情基礎上書寫。 書寫內容正確、簡明扼要，字跡清楚。書寫內容正確、簡明扼要，字跡清楚。 各班次均用藍鋼筆書寫，并簽全名。各班次均用藍鋼筆書寫，并簽全名。 對新入院、轉入、手術、分娩、危重病人，對新入院、轉入、手術、分娩、危重病人，在診斷欄目下分別用注明在診斷欄目下分別用注明“新新”、“轉轉入入”、“手術手術”、“分娩分娩”、“”。書寫順序書寫順序 填寫欄目所列各項填寫欄目所列各項順序順序 先寫當日先寫當日離去病室的病人離去病室的病人：出院、轉出（注：出院

21、、轉出（注明轉何院、何科）、死亡（原因、時間）。明轉何院、何科）、死亡（原因、時間）。 進入新病室的新病人進入新病室的新病人：新入院、轉入病人。：新入院、轉入病人。 病室內病室內重點護理重點護理的病人：即手術、分娩、危的病人：即手術、分娩、危重、有異常情況的病人。重、有異常情況的病人。（三）交班內容（三）交班內容1.出院、轉出、死亡病人：出院、轉出、死亡病人：2.新入院、轉入病人：新入院、轉入病人：3.危重病人：危重病人：4.預手術、預檢查和待特殊治療的病人：預手術、預檢查和待特殊治療的病人：5.已手術的病人：已手術的病人：6 .分娩產婦：分娩產婦：7.老人、小兒、生活不能自理的病人：老人、小

22、兒、生活不能自理的病人：首先報告生命體征、并注明測量時間，然后根據首先報告生命體征、并注明測量時間，然后根據不同病人的側重點書寫具體內容。此外，還應報告不同病人的側重點書寫具體內容。此外，還應報告睡眠情況、治療效果、藥物反應和需要重點觀察項睡眠情況、治療效果、藥物反應和需要重點觀察項目、注意事項等。目、注意事項等。交班內容交班內容1.出院、轉出、死亡病人：出院、轉出、死亡病人：2.新入院、轉入病人：新入院、轉入病人：3.危重病人：危重病人：4.預手術、預檢查和待特殊治療的病人：預手術、預檢查和待特殊治療的病人：5.已手術的病人：已手術的病人：6 .分娩產婦：分娩產婦：7.老人、小兒、生活不能自

23、理的病人：老人、小兒、生活不能自理的病人：首先報告生命體征、并注明測量時間，然后根據不首先報告生命體征、并注明測量時間，然后根據不同病人的側重點書寫具體內容。此外，還應報告同病人的側重點書寫具體內容。此外，還應報告睡眠情況、治療效果、藥物反應和需要重點觀察睡眠情況、治療效果、藥物反應和需要重點觀察項目、注意事項等。項目、注意事項等。死亡 12床張平因呼吸心跳驟停，經醫(yī)護人員搶救無效與2008.5.13.2PM死亡。交班內容交班內容新入院或轉入病人新入院或轉入病人 報告入科室時間和狀態(tài)，病人主訴發(fā)病經報告入科室時間和狀態(tài)，病人主訴發(fā)病經過和主要癥狀、體征、給以治療和護理措過和主要癥狀、體征、給以

24、治療和護理措施結果。施結果。入院 25床周小，右中指骨髓炎，于下午4步行入院，T36.5 P84 R20 BP 14/8 ,患者20天前割傷右手中指，于當地治療好轉，現傷口紅腫，疼痛，流膿，入院后遵醫(yī)囑予滅滴靈100mlivgtt等處理交班內容交班內容危重病人危重病人 報告生命征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特報告生命征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊搶救治療護理措施及其效果等，對危重殊搶救治療護理措施及其效果等，對危重病人的病情變化應詳細記錄。病人的病情變化應詳細記錄。交班內容交班內容已手術的病人已手術的病人 實施何種麻醉、何種手術、手術經過、清實施何種麻醉、何種手術、手術經過、清醒時間、回病室情況，

25、如生命征、切口敷醒時間、回病室情況，如生命征、切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿、各種引料有無滲血，是否已排氣、排尿、各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應用等。用等。術后 21床林男，右腎結石，患者于8AM在硬膜外麻醉下行右腎切開取石數，術中輸同型血200ml，手術順利，于12N回病房，傷口敷料干燥，BP ,P R,尿管通暢，腹膜后引流通暢，引流液呈血性，按醫(yī)囑補液，抗炎處理。請注意記錄24尿量，本班尿量300ml.交班內容交班內容預手術、預檢查和待特殊治療的病人預手術、預檢查和待特殊治療的病人 應報告將要檢查的項目，術前用藥和準備應報告將要檢查的項目

26、，術前用藥和準備情況及注意事項。情況及注意事項。術前 10床何明，排尿困難，尿少。定于明晨8點行右側輸尿管切開取石數，術前準備已做好，病人入睡欠佳，心理壓力大，11PM口服安定5mg,請注意病情變化！交班內容交班內容產婦產婦報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產后報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產后報告產式、產程、分娩時間、嬰兒情況、出報告產式、產程、分娩時間、嬰兒情況、出血量、會陰切口、有無排尿及惡路情況。血量、會陰切口、有無排尿及惡路情況。交班內容交班內容老年、小兒、和生活不能自理的病人老年、小兒、和生活不能自理的病人 報告報告生活護理生活護理情況。情況。交班內容交班內容病情突然有變化的病人病

27、情突然有變化的病人 應詳細報告病情變化情況，采取治療和護應詳細報告病情變化情況，采取治療和護理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項。理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項。病室報告病室報告內二內二 日期日期 2009-10-252009-10-25床號床號姓名姓名診斷診斷日日 班班中中 班班夜夜 班班總數總數3939入院入院1 1轉入轉入0 0總數總數38 38 入院入院0 0轉入轉入0 0總數總數38 38 入院入院0 0轉入轉入0 0出院出院1 1轉出轉出1 1死亡死亡0 0出院出院0 0轉出轉出0 0死亡死亡0 0出院出院0 0轉出轉出0 0死死0 0手術手術0 0分娩分娩0 0病危病危1 1手術手

28、術0 0分娩分娩0 0病危病危1 1手術手術0 0分娩分娩0 0病危病危1 11212床床王惠萍王惠萍肺炎球菌肺炎球菌性肺炎性肺炎于于10am10am出院出院2323床劉偉床劉偉腹痛待查腹痛待查于于2pm2pm轉外科行闌尾切除術轉外科行闌尾切除術1818床床 劉志剛劉志剛病毒性心肌炎病毒性心肌炎“新新”于于11am11am急診入院，同平車推入，急診入院，同平車推入，T37 T37 P96 R24 Bp17/11kPaP96 R24 Bp17/11kPa。主訴心。主訴心慌、胸悶慌、胸悶1 1周，急診心電圖頻周，急診心電圖頻發(fā)室早。發(fā)室早。ST-ST-段壓低，段壓低，T T波倒置。波倒置。給予：給

29、予：級護理，半流質，級護理，半流質，5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml500ml加丹參靜加丹參靜滴，補液于滴，補液于4pm4pm結束，無不良結束，無不良反應。心慌、胸悶稍有好轉。反應。心慌、胸悶稍有好轉。明晨空腹抽血明晨空腹抽血8pm8pm：T37 R90 R21T37 R90 R21。主訴。主訴心慌，對病史環(huán)境不心慌，對病史環(huán)境不習慣，難以入睡。醫(yī)習慣，難以入睡。醫(yī)囑：地西泮囑：地西泮5mg po 5mg po 10pm10pm。明晨空腹抽血。明晨空腹抽血以告知病人以告知病人6am6am：T36.8 P88 T36.8 P88 病人主訴胸悶稍病人主訴胸悶稍緩解，睡眠好，空腹已抽血緩解

30、，睡眠好，空腹已抽血4 4床床張麗娟張麗娟急性白血病急性白血病“”8am8am：T38 P90 R23T38 P90 R23，病人自覺心悸、，病人自覺心悸、頭暈、頭痛。今日開始化療用頭暈、頭痛。今日開始化療用三尖衫，阿糖胞苷靜脈滴注，三尖衫，阿糖胞苷靜脈滴注，總液量總液量2000ml2000ml，尚余，尚余800ml800ml。2pm2pm：T38.5 P96 R22T38.5 P96 R22主訴有惡主訴有惡心感，未見嘔吐，請注意觀察心感，未見嘔吐，請注意觀察化療反應、體溫及出血傾向化療反應、體溫及出血傾向6pm6pm：T38.8 P100 R24T38.8 P100 R24。病。病人神清，面

31、色蒼白，人神清，面色蒼白，發(fā)熱持續(xù)不退。補液發(fā)熱持續(xù)不退。補液于于9pm9pm結束，目前未結束，目前未見出血傾向，一般情見出血傾向，一般情況較差況較差6am6am：T37.6 R20T37.6 R20。病人主訴：頭。病人主訴：頭暈，夜間能間斷入睡。晨間暈，夜間能間斷入睡。晨間護理已做，見齒齦出血，病護理已做，見齒齦出血，病人精神不好，一般情況差人精神不好，一般情況差簽字簽字 李平李平簽字簽字 高蘭英高蘭英簽字簽字 馬華馬華頁頁 數數 1 1凡危重、大手術或特殊治療（如化療、介入治療、凡危重、大手術或特殊治療（如化療、介入治療、放射治療等）需要嚴密觀察病情的病人應做好特別放射治療等）需要嚴密觀察

32、病情的病人應做好特別護理記錄。護理記錄。（一）記錄的內容（一）記錄的內容記錄內容為病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意記錄內容為病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量、病情變化動態(tài)，實施的治療、識、瞳孔、出入液量、病情變化動態(tài)，實施的治療、檢查、護理措施及效果等。檢查、護理措施及效果等。 四、特別護理記錄單四、特別護理記錄單（二）記錄方法（二）記錄方法1.眉欄各項、白班（晨眉欄各項、白班（晨7:00晚晚19:00）用藍鋼筆）用藍鋼筆填寫；夜班（晚填寫；夜班（晚19:00次晨次晨7:00 ）用）用紅鋼筆紅鋼筆填寫。填寫。2及時、準確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、及時、準確地記錄患者的體溫

33、、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等，并詳細記錄病人的病情變化、血壓、出入液量等，并詳細記錄病人的病情變化、治療、護理措施及效果等，每次記錄后簽全名。治療、護理措施及效果等，每次記錄后簽全名。3.每班交班前小結病情、出入液量、治療護理措每班交班前小結病情、出入液量、治療護理措施，并簽全名。施，并簽全名。24小時出入液量于次晨總結，用藍小時出入液量于次晨總結，用藍鋼筆填寫在體溫單相應欄內。鋼筆填寫在體溫單相應欄內。特別護理記錄單特別護理記錄單姓名姓名李敏李敏床號床號8 8科別科別內科內科住院號住院號03250325日期日期時間時間體體溫溫脈搏脈搏次次分分呼吸呼吸次次分分血壓血壓mmHgmmHg輸入量（

34、輸入量（mlml）排出量排出量（mlml）病情及處病情及處理理簽名簽名項目項目數量數量大大便便小小便便其其他他2005.2005.2.92.97 7：00003636110110202080805050稀飯稀飯100100200200李平李平8 8：0000輸血輸血200200李平李平1010：00005%5%葡萄糖葡萄糖氯化鈉氯化鈉500500300300李平李平1212：0000青菜湯青菜湯100100李平李平稀飯稀飯100100李平李平1515：00003737116116222290907070水水100100李平李平1616：000010%10%葡萄糖葡萄糖500500100100李

35、平李平1717：0000300300李平李平白班白班小結小結16001600100100800800李平李平（經補液、輸血，血壓稍上升，未再出血，病人情況穩(wěn)定，請嚴密觀察）經補液、輸血，血壓稍上升，未再出血，病人情況穩(wěn)定，請嚴密觀察）特別護理記錄單特別護理記錄單姓名姓名李敏李敏 床號床號8 8 科別科別內科內科 住院號住院號03250325日期日期時間時間體體溫溫脈脈搏搏次次分分呼吸呼吸次次分分血壓血壓mmHgmmHg輸入量（輸入量（mlml）排出量排出量（mlml）病情及處理病情及處理簽名簽名項目項目數數量量大大便便小小便便其其他他2005.2005.2.92.91919：0000牛奶牛奶1

36、00100張華張華2020：0000373711011022221101108080張華張華2222：00005%5%葡葡萄糖萄糖500500張華張華2323：0000500500李平李平500500李平李平中班中班小結小結600600500500病情穩(wěn)定，病情穩(wěn)定，繼續(xù)補液，繼續(xù)補液，能間斷入睡能間斷入睡李平李平姓名姓名李敏李敏 床號床號8 8 科別科別內科內科 住院號住院號03250325日期日期時時間間體體溫溫脈脈搏搏次次分分呼呼吸吸次次分分血壓血壓mmHgmmHg輸入量（輸入量（mlml） 排出量（排出量（mlml）病情及處病情及處理理簽簽名名項目項目數量數量大大便便小便小便 其其他他

37、2.102.104 4：00003 36 610100 019191101107575500500鄭鄭智智6 6：3030牛奶牛奶200200鄭鄭智智夜夜班班小小結結2424小小時總時總入量入量2400240024h24h總總出出量量18001800液體于液體于2 2：0000輸完，輸完，血壓穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定，睡眠尚可睡眠尚可鄭鄭智智特別護理記錄單特別護理記錄單記錄內容和方法記錄內容和方法1.眉欄內容：白班（晨眉欄內容：白班（晨7:00晚晚19:00）用藍鋼筆）用藍鋼筆填寫；夜班（晚填寫；夜班（晚19:00次晨次晨7:00 ）用）用紅鋼筆紅鋼筆填寫填寫2.病情欄內容：病情欄內容：3.根據病人病情

38、決定記錄頻次，一般情況下根據病人病情決定記錄頻次，一般情況下每周每周至少記錄一次至少記錄一次，手術當天要有術后記錄，術后，手術當天要有術后記錄，術后3天天每班至少記錄一次，病情有變化隨時記錄。記錄后每班至少記錄一次，病情有變化隨時記錄。記錄后及時簽全名。及時簽全名。五、一般病人護理記錄單五、一般病人護理記錄單科室：腦外 床號：1 姓名：韓軍 性別：男 年齡：782008-2-26 5PM患者男性，78歲，以肺部感染，多處壓瘡于2PM入院。入院時神志清楚，T38,P88 ,R19,BP140/95.沿脊柱骨骼突處皮膚發(fā)紅，有觸痛。2008-2-26 12MN患者神志清楚，持續(xù)吸氧3L/M，尿管固

39、定，引出黃色尿液。2008-2-27 7AM 患者神志清楚，持續(xù)吸氧3L/M,尿管固定，引出黃色尿液。2007-2-27病案是病人在住院期間的各種檢查、病案是病人在住院期間的各種檢查、治療與觀察的扼要記載，也是病人就醫(yī)治療與觀察的扼要記載，也是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療記錄檔案；病案的書寫要及的全部醫(yī)療記錄檔案；病案的書寫要及時、準確、完整。護理文件包括：體溫時、準確、完整。護理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單、病室報單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單、病室報告、病人入院評估單、護理記錄單和病告、病人入院評估單、護理記錄單和病人出院護理評估單。醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽人出院護理評估單。醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后才有

40、效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)名后才有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。凡危重、大手術或特殊治療需嚴密囑。凡危重、大手術或特殊治療需嚴密觀察病情的病人應做好特別護理記錄。觀察病情的病人應做好特別護理記錄。A1型題型題1.醫(yī)療文件書寫規(guī)則不正確的是：醫(yī)療文件書寫規(guī)則不正確的是：A.記錄及時、準確記錄及時、準確 B.內容簡明扼要內容簡明扼要 C.醫(yī)學術語運用確切醫(yī)學術語運用確切 D.眉欄，頁碼必須填寫完整眉欄，頁碼必須填寫完整 E.有錯誤應用紅筆寫有錯誤應用紅筆寫“注銷注銷”二字，并簽名二字，并簽名2.不符合醫(yī)療文件書寫要求的是：不符合醫(yī)療文件書寫要求的是：A.記錄及時、準確、完整、內容簡明扼要記錄及時、

41、準確、完整、內容簡明扼要 B.醫(yī)學術語運用確切醫(yī)學術語運用確切 C.字體清楚、端正，不得涂改與剪貼字體清楚、端正，不得涂改與剪貼 D.眉欄、頁碼填寫完整，記錄者簽全名眉欄、頁碼填寫完整，記錄者簽全名 E.分別使用紅、藍圓珠筆書寫分別使用紅、藍圓珠筆書寫3.病歷的保管哪項不符要求：病歷的保管哪項不符要求：A.病歷放在護士辦公室病歷框內病歷放在護士辦公室病歷框內 B.填寫準確清楚填寫準確清楚 C.取用后立即歸還原處取用后立即歸還原處 D.必要時家屬可借閱病歷必要時家屬可借閱病歷 E.醫(yī)護人員看完病歷歸原處醫(yī)護人員看完病歷歸原處4.日間用蘭鋼筆，夜間用紅鋼筆書寫的護理表格是：日間用蘭鋼筆，夜間用紅鋼筆書寫的護理表格是：A.體溫單體溫單 B.醫(yī)囑單醫(yī)囑單 C.病區(qū)交班報告病區(qū)交班報告 D.病程記錄病程記錄 E.入院記錄入院記錄5.醫(yī)囑的內容不包括：醫(yī)囑的內容不包括：A.醫(yī)囑日期、時間醫(yī)囑日期、時間 B.檢測生命體征的方法檢測生命體征的方法 C.飲食、體位飲食、體位 D.護理常規(guī)、級別護理常規(guī)、級別 E.醫(yī)生、護士的簽名醫(yī)生、護士的簽名6.下列屬于長期備用醫(yī)囑的是下列屬于長期備用醫(yī)囑的是: A.青霉素注射液青霉素注射液80萬單位，肌內注射，萬單位，肌內注射，Bid B.去痛片去痛片0.5，6小時