病例醫(yī)療缺陷與病歷書寫

1、病例醫(yī)療缺陷與病歷書寫病例醫(yī)療缺陷與病歷書寫 將樂縣醫(yī)院質(zhì)控科將樂縣醫(yī)院質(zhì)控科 林蔚宏林蔚宏 現(xiàn)行的病歷管理制現(xiàn)行的病歷管理制度有何利弊？度有何利弊？ 病歷書寫規(guī)范的意病歷書寫規(guī)范的意義何在？義何在？ 怎樣寫好病歷？怎樣寫好病歷？/怎怎么看好??？么看好病？ 我每天要處理的醫(yī)學(xué)文書：病程記錄、新入我每天要處理的醫(yī)學(xué)文書：病程記錄、新入院病人的病歷、出院首頁的填寫、知情同意院病人的病歷、出院首頁的填寫、知情同意書等等，有幾十項之多。書等等，有幾十項之多。 我是一個婦產(chǎn)科醫(yī)生，每天的病歷書寫占用我是一個婦產(chǎn)科醫(yī)生，每天的病歷書寫占用了超過了超過% %的上班時間。的上班時間。 許多醫(yī)生網(wǎng)友的共鳴許多醫(yī)

2、生網(wǎng)友的共鳴: : 呼吁應(yīng)該精簡病歷，讓醫(yī)生用更多的時間為呼吁應(yīng)該精簡病歷，讓醫(yī)生用更多的時間為病人診療、與病人交流。病人診療、與病人交流。 病歷原本是醫(yī)療過程的記錄。管理部門通過對病歷的要求來規(guī)范醫(yī)療行為、敦促醫(yī)生建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療思維，通過這些完整的資料，評價醫(yī)療質(zhì)量。 在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾日益激化的背景下，病歷作為醫(yī)患糾紛中最重要的物證，在鑒定過程中起著舉足輕重的作用。醫(yī)生應(yīng)從病歷書寫基本點入手學(xué)會自我保護和自主監(jiān)督自我保護和自主監(jiān)督，盡可能防范醫(yī)療糾紛。 現(xiàn)在大部分醫(yī)生在臨床工作中不重視病歷的書寫，從而導(dǎo)致在醫(yī)療糾紛調(diào)解和訴訟中的諸多被動因素，為個人及醫(yī)院造成不必要的經(jīng)濟損失，病歷成為

3、醫(yī)患糾紛的觸礁點。醫(yī)患糾紛的觸礁點醫(yī)患糾紛的觸礁點案例案例1 1：2002年3月8日，14歲的余小麗（化名）因惡心、嘔吐等癥狀到張家港某醫(yī)院就診，被醫(yī)院診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。經(jīng)過醫(yī)院奮力搶救無效后死亡。患者家屬認(rèn)為醫(yī)院在搶救其女兒的過程中存在過錯，理應(yīng)賠償。在交涉無果的情況下，這對夫妻把該醫(yī)院告到張家港法院。結(jié)果經(jīng)鑒定，醫(yī)院在這一事件中并不構(gòu)成醫(yī)療事故，卻因不規(guī)范病歷被法院認(rèn)定對病人家屬造成精神損害，被判決承擔(dān)1.7萬余元的經(jīng)濟補償責(zé)任。 醫(yī)患糾紛的觸礁點醫(yī)患糾紛的觸礁點案例案例2 2：2005年4月，37歲的劉女士來到三門峽市某醫(yī)院。經(jīng)初步檢查為陳舊性宮外孕形成腹部包塊，在隨后的外

4、科醫(yī)生實施手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)是因輸卵管和卵巢粘連在一起形成包塊，結(jié)果醫(yī)生在將包塊（包括輸卵管和卵巢）完全切除后，卻沒有將切除卵巢一事記載在病歷書上。劉女士病愈半年后，在一次超檢查中，她發(fā)現(xiàn)自己的卵巢消失了，便到該院查閱病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷記錄上沒有相關(guān)記錄。經(jīng)過調(diào)查核實后，劉女士一紙訴狀將該院告上法庭。該院隨后對此事展開調(diào)查，雖然醫(yī)生在手術(shù)過程中無任何失誤，但是按照有關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范化的規(guī)定，該院醫(yī)生違反了醫(yī)療文書的“誰主刀誰書寫手術(shù)記錄”的原則。 醫(yī)患糾紛的觸礁點醫(yī)患糾紛的觸礁點 病例3：病歷書寫多處違規(guī)被判10萬元精神損害撫慰金 病例4：因醫(yī)院偽造病歷敗訴的醫(yī)療糾紛案例 病例5：封存病歷無

5、醫(yī)囑單，患者維權(quán)醫(yī)院敗訴 醫(yī)患糾紛的觸礁點醫(yī)患糾紛的觸礁點病歷的重要性質(zhì)病歷的重要性質(zhì)診療行為的法定載體診療行為的法定載體記錄診療行為的書證記錄診療行為的書證 證據(jù)證據(jù)病病 歷歷 的的 特特 性性 合法性合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定：符合法律法規(guī)規(guī)定形式合形式合 法、法、內(nèi)容合法、書寫人合法內(nèi)容合法、書寫人合法 客觀性客觀性：客觀的記錄診療事實：客觀的記錄診療事實 相關(guān)性相關(guān)性：內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過：內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過等診療信息相關(guān)一致等診療信息相關(guān)一致 主觀性主觀性：有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷：有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷 唯一性唯一性：原始病歷只有一份：原始病歷只有一份病歷的保管年限病

6、歷的保管年限 門診病歷門診病歷:15:15年年 住院病歷住院病歷:30:30年年 死亡病歷：長期保存死亡病歷：長期保存病歷是什么病歷是什么：1 1、是正確診斷疾病和決定治療是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)。方案所不可缺乏的重要依據(jù)。2 2、是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)、是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證，衡護工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。量醫(yī)療水平的重要資料。 3 3、是病人的健康檔案，也是、是病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料。預(yù)防保健事業(yè)的原始資料。 4 4、是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷、是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。殘等的重要法律依據(jù)。 好醫(yī)

7、生，好醫(yī)生， 從病歷書寫開始從病歷書寫開始 * * *：求教這種住院醫(yī)生求教這種住院醫(yī)生怎么教育怎么教育 蕓蕓* * *：一年了，沒有任何一年了，沒有任何改觀，永遠依賴上級改觀，永遠依賴上級醫(yī)生修改，請問，您醫(yī)生修改，請問，您強調(diào)的病歷補貼要傾強調(diào)的病歷補貼要傾向住院醫(yī)生，是否可向住院醫(yī)生，是否可行？是否忽略了一些行？是否忽略了一些因素？因素？ 蕓蕓如何寫好病歷？如何寫好病歷？ 規(guī)范規(guī)范-院部培院部培訓(xùn)（外因）訓(xùn)（外因） 臨床臨床-上級醫(yī)師帶上級醫(yī)師帶教（外因）教（外因） 學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)-自律、自學(xué)、自律、自學(xué)、自強（內(nèi)因）自強（內(nèi)因）如何寫好病歷？如何寫好病歷？ 基本理論和技能是基礎(chǔ) 認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)

8、度最重要 掌握8個詞： 及時規(guī)范 準(zhǔn)確客觀 簡練明白 核心重要如何評價一份病歷（例）？如何評價一份病歷（例）？ 書寫規(guī)范（書寫者）-記錄、組織 診斷正確（治療組） 用藥合理（治療組） 技術(shù)精湛（治療組） 檢查到位（治療組） 溝通順暢（治療組） 患者安全（治療組） 內(nèi)內(nèi) 容容 病例醫(yī)療缺陷的分度病例醫(yī)療缺陷的分度 病例醫(yī)療缺陷的種類及分度判定標(biāo)準(zhǔn)病例醫(yī)療缺陷的種類及分度判定標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療缺陷的分級標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療缺陷的分級標(biāo)準(zhǔn) 病歷評定單項否決條款病歷評定單項否決條款病例醫(yī)療缺陷的分度及判定標(biāo)準(zhǔn)病例醫(yī)療缺陷的分度及判定標(biāo)準(zhǔn)1、重度重度：嚴(yán)重影響到療效，直接導(dǎo)致患者重要組織器官損傷，器官功能障礙，甚至直接導(dǎo)致

9、病人殘廢、死亡的嚴(yán)重后果；或違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成嚴(yán)重后果者。2、中度中度：影響及時診斷或治療，延長療程者；或違反醫(yī)療操作規(guī)程，導(dǎo)致患者組織器官功能的可愈性損傷，增加患者痛苦的不良后果；或者遺漏重要醫(yī)療記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患者。3、輕度輕度：雖存在醫(yī)療缺陷，但對患者不造成負(fù)面影響；或僅增加患者輕微痛苦，但不遺留不良后果者。病例醫(yī)療缺陷的種類病例醫(yī)療缺陷的種類一、病歷書寫缺陷二、診斷缺陷三、治療缺陷四、手術(shù)與麻醉缺陷五、搶救缺陷六、院感缺陷七、護理及其他方面的缺陷一、病歷書寫缺陷（一、病歷書寫缺陷（30） 重度（重度（8 8條）：條）： 1 1、病史、體格檢

10、查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，、病史、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，直接導(dǎo)致誤診或誤治，或延誤搶救造成重度后果者直接導(dǎo)致誤診或誤治，或延誤搶救造成重度后果者 2、主管醫(yī)師對住院或留觀病例未及時記錄病情演變、治療的詳細(xì)情況，導(dǎo)致重度后果者。 3 3、上級醫(yī)師查房或會診提出的指導(dǎo)性診療意見，在、上級醫(yī)師查房或會診提出的指導(dǎo)性診療意見，在2424小時內(nèi)無醫(yī)囑執(zhí)行，又無不執(zhí)行理由的記錄，造成重度小時內(nèi)無醫(yī)囑執(zhí)行，又無不執(zhí)行理由的記錄，造成重度后果者。后果者。 4、病案中缺本規(guī)范規(guī)定的重要醫(yī)療活動記錄資料，或未能在病歷書寫規(guī)范中明確規(guī)定的時限內(nèi)完成各類醫(yī)療活動記錄，影響診療造成重度后果者。 5

11、、需患者同意方可實施的醫(yī)療活動缺“知情同意書”；或簽署同意人不符合規(guī)定資格者，導(dǎo)致重大醫(yī)患糾紛的重度后果。一、病歷書寫缺陷（一、病歷書寫缺陷（30） 6、電子病歷，包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其它電子醫(yī)療活動記錄，缺操作人專用有身份識別、操作人員電子簽名；缺修改時電子簽名確認(rèn)；缺保存歷次修改痕跡和標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間以及修改人信息等違反電子病歷基本規(guī)范，導(dǎo)致嚴(yán)重后果者。 7 7、介入診療全過程在病例中無詳細(xì)記錄（按手、介入診療全過程在病例中無詳細(xì)記錄（按手術(shù)規(guī)范書寫）；缺介入并發(fā)癥或死因分析記錄；術(shù)規(guī)范書寫）；缺介入并發(fā)癥或死因分析記錄；術(shù)后評價介入治療無效后，無后續(xù)診療內(nèi)容記錄，術(shù)后

12、評價介入治療無效后，無后續(xù)診療內(nèi)容記錄，導(dǎo)致重度后果者。導(dǎo)致重度后果者。 8 8、故意損毀、偽造、篡改醫(yī)療活動資料（包括、故意損毀、偽造、篡改醫(yī)療活動資料（包括醫(yī)療活動的電子記錄資料），造成病歷資料不真醫(yī)療活動的電子記錄資料），造成病歷資料不真實者。實者。一、病歷書寫缺陷（一、病歷書寫缺陷（30） 中度（中度（1717條）：條）： 9、病歷（病案）出現(xiàn)上述2-7項的缺陷，但未導(dǎo)致嚴(yán)重后果者。 10、主治醫(yī)師在患者入院48小時內(nèi)，未對入院記錄中的病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤進行補充、修改并缺簽名確認(rèn)者。 11、入院記錄(包括表格式入院記錄)、再入院記錄、24小時內(nèi)入出院或死亡記錄內(nèi)容不符合病

13、歷書寫規(guī)范要求，或超過24小時完成書寫。 12、入院記錄缺食物、藥物過敏（名稱）、輸血史、傳染病史者。 13、首次病程記錄中缺有說服力的診斷依據(jù)；C、D型病例缺有分析的鑒別診斷；診療計劃內(nèi)容缺檢查項目名稱及治療具體措施。一、病歷書寫缺陷（一、病歷書寫缺陷（30） 14、首次病程記錄超過8小時未完成者。 1515、病程記錄未能真實反映病情演變；病?；颊呶茨?、病程記錄未能真實反映病情演變；病?；颊呶茨芗皶r下病危醫(yī)囑；缺新補充診斷的明確依據(jù)或原診斷及時下病危醫(yī)囑；缺新補充診斷的明確依據(jù)或原診斷修改意見記錄；缺所采取的診療措施及效果分析記錄；修改意見記錄；缺所采取的診療措施及效果分析記錄；缺重要醫(yī)囑的

14、補充更改理由記錄；發(fā)生上述中的一項缺重要醫(yī)囑的補充更改理由記錄；發(fā)生上述中的一項者。者。 16、疑難病例討論中未真實記錄會診醫(yī)師對患者的診療分析及下一步診療指導(dǎo)性意見；主持者資格不符者。 17、新入院患者48小時內(nèi)缺主治醫(yī)師查房記錄；在查房記錄中缺對診斷分析、鑒別診斷和治療的指導(dǎo)性意見者；D型病例入院12小時內(nèi)缺上級醫(yī)師查房記錄。 18、住院或急診留觀患者的病程記錄未能真實反映三級醫(yī)師查房情況；上級醫(yī)師查房缺診斷分析或指導(dǎo)性治療意見者。一、病歷書寫缺陷（一、病歷書寫缺陷（30） 19、科室間非急診會診，會診醫(yī)師未能在48小時內(nèi)完成者；申請會診的醫(yī)師在會診后24小時內(nèi)未執(zhí)行會診醫(yī)囑者（說明理由除

15、外）。急診會診醫(yī)師未能在申請單發(fā)出10分鐘內(nèi)至場，并未在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄者； 20、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄超過24小時完成或記錄內(nèi)容不符合規(guī)范要求。 21、患者住院1個月缺病情階段小結(jié)或小結(jié)內(nèi)容不符合本規(guī)范要求。 22、缺臨床操作記錄，或有創(chuàng)操作記錄未在操作完成后即刻書寫完成；介入內(nèi)置耗材病歷中未貼標(biāo)簽、無植入醫(yī)療器具和耗材使用記錄；或記錄內(nèi)容不符合本規(guī)范要求。 23、出院記錄或死亡記錄未在出院或死亡24小時內(nèi)完成，或記錄內(nèi)容不規(guī)范。 24、有化驗或特殊檢查的醫(yī)囑，但缺該化驗或特殊檢查結(jié)果回報者。一、病歷書寫缺陷（一、病歷書寫缺陷（30） 25、住院患者死亡和住院24小時內(nèi)死亡后7天內(nèi)

16、缺死亡討論記錄者；記錄中缺死亡原因分析、最后診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)者；死亡時間記錄不一致者。 輕度（輕度（5 5條）：條）： 26、病歷首頁填寫缺項或錯誤者。 27、輔助檢查結(jié)果回報單未按規(guī)定疊瓦式粘貼；或未在其頂端注明日期、項目、結(jié)果者。 28、計量單位不規(guī)范。 29、字跡潦草、污損而難以辨認(rèn)；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)。 30、病例分型錯誤者。二、診斷缺陷（二、診斷缺陷（13） 重度（重度（4 4條）：條）： 31、主要疾病診斷錯誤，直接導(dǎo)致重度后果者。 32、患者病情惡化，下級醫(yī)師未及時報告，上級醫(yī)師未及時指導(dǎo)或及時組織必要會診，直接導(dǎo)致重度后果者。 3333、實施侵入性的診斷操作失誤或違反操作規(guī)程檢查；

17、醫(yī)技部門出現(xiàn)錯報、錯查、漏報，導(dǎo)致重醫(yī)技部門出現(xiàn)錯報、錯查、漏報，導(dǎo)致重度后果者。度后果者。 34、丟失或未送、遲送各種重要標(biāo)本導(dǎo)致延誤診斷，直接造成嚴(yán)重后果者。二、診斷缺陷二、診斷缺陷 中度（中度（7 7條）：條）： 35、主要疾病診斷依據(jù)不充分，導(dǎo)致診斷不確切者。 36、不按操作規(guī)程施行侵入性診斷操作，導(dǎo)致中度后果者。 3737、對各種輔助檢查結(jié)果未結(jié)合臨床病情進行分、對各種輔助檢查結(jié)果未結(jié)合臨床病情進行分析，以協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療者；檢查結(jié)果有異常析，以協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療者；檢查結(jié)果有異常而未及時處理者；輔助檢查結(jié)果與臨床病情明顯而未及時處理者；輔助檢查結(jié)果與臨床病情明顯不符，又未及時復(fù)查

18、確定者。不符，又未及時復(fù)查確定者。 38、住院患者缺血、尿、糞三大常規(guī)的及時報告；輸血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四項之一的實驗室檢查；72小時內(nèi)缺有關(guān)實驗室檢查結(jié)果回報；病理檢查在7日內(nèi)缺結(jié)果回報者。 39、遺漏主要合并癥、并發(fā)癥診斷，影像治療者。二、診斷缺陷（二、診斷缺陷（13） 40、醫(yī)技部門錯查、錯報、漏報，影響治療者。 41、有影像造影劑應(yīng)用禁忌證者使用造影劑，導(dǎo)致過敏性休克；或造影劑滲漏處理不當(dāng)并造成中度后果者。 輕度（輕度（2 2條）條） 42：病案首頁主次診斷排列不妥或疾病診斷名稱不符合ICD-10規(guī)范者。 43、遺漏次要診斷，但不影響治療者。三、治療缺陷（三、治療缺陷（13）

19、 重度（重度（5 5條）：條）： 44、實施治療（包括藥物或非藥物、侵入性及各類非侵入性治療）措施錯誤，直接導(dǎo)致重度后果者。 45、主要疾病及其嚴(yán)重并發(fā)癥診斷清楚，但未及時制定或?qū)嵤┲委煼桨福苯訉?dǎo)致重度后果者。 4646、違反藥物使用原則，無指征使用藥物或使用、違反藥物使用原則，無指征使用藥物或使用假藥、劣藥治療，造成重度后果者。假藥、劣藥治療，造成重度后果者。 47、違反毒、麻藥品管理與使用法規(guī)；濫用毒、麻藥品導(dǎo)致患者成癮者。 4848、違反臨床用血管理辦法和輸血技術(shù)規(guī)范；血、違反臨床用血管理辦法和輸血技術(shù)規(guī)范；血液來源不合格，或自采血用于臨床，導(dǎo)致重度后液來源不合格，或自采血用于臨床，導(dǎo)

20、致重度后果者。果者。三、治療缺陷（三、治療缺陷（13） 中度（中度（7 7條）條） 49、治療措施不當(dāng)，造成中度后果者。 5050、主要疾病確診后、主要疾病確診后2424小時內(nèi)缺治療方案，缺針小時內(nèi)缺治療方案，缺針對性的治療處理醫(yī)囑，缺治療終結(jié)時療效分析的對性的治療處理醫(yī)囑，缺治療終結(jié)時療效分析的記錄。記錄。 5151、違反抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，不合理使、違反抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，不合理使用或濫用抗菌藥物，或圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌用或濫用抗菌藥物，或圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物不合理。藥物不合理。 52、未及時發(fā)現(xiàn)或處理藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)，導(dǎo)致中度后果者。 53、無用藥指征，濫用藥物，或

21、有藥物禁忌證，重復(fù)用藥導(dǎo)致中度后果者。三、治療缺陷（三、治療缺陷（13） 54、處方不符合規(guī)范，藥物劑量、用法錯漏，調(diào)劑、發(fā)藥人員未更正者。 55、主要并發(fā)癥、合并癥未及時處理，導(dǎo)致中度后果者。 輕度（輕度（1 1條）：條）： 56、一般治療處理不當(dāng)，但未影響療效者。四、手術(shù)、麻醉缺陷（四、手術(shù)、麻醉缺陷（18） 重度（重度（7 7條）：條）： 57、手術(shù)對象或部位錯誤；手術(shù)方式錯誤；手術(shù)指征不明確；術(shù)前準(zhǔn)備不足等直接導(dǎo)致重度后果者。 58、麻醉不當(dāng)（適應(yīng)癥、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方法等），直接導(dǎo)致重度后果者。 59、手術(shù)中違反操作規(guī)程，導(dǎo)致重度后果者。 60、術(shù)后患者體內(nèi)遺留器械

22、、紗布等異物，導(dǎo)致重度后果者。 6161、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)或新麻醉方法，缺術(shù)前討論、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)或新麻醉方法，缺術(shù)前討論記錄，或缺科主任審改簽名，或缺主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，造成重記錄，或缺科主任審改簽名，或缺主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，造成重度后果者。度后果者。 62、非疑難病例延誤診斷，或病情惡化未及時發(fā)現(xiàn)而錯過最佳手術(shù)時機，造成重度后果者。 63、三類或四類手術(shù)的術(shù)者不具備*省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范的相應(yīng)職稱，直接導(dǎo)致重度后果者。四、手術(shù)、麻醉缺陷（四、手術(shù)、麻醉缺陷（18） 中度（中度（8 8條）：條）： 64、非疑難病例延誤診斷，或病情惡化未及時發(fā)現(xiàn)而錯過最佳手術(shù)時機，造成中度后

23、果者。 65、缺手術(shù)前醫(yī)囑；二類及二類以上手術(shù)缺術(shù)前討論或無針對性內(nèi)容；術(shù)前小結(jié)內(nèi)容有缺漏；缺術(shù)者術(shù)前及術(shù)后24小時內(nèi)查房記錄。 66、缺麻醉醫(yī)師術(shù)前及術(shù)后訪視患者記錄；麻醉全過程記錄不規(guī)范；麻醉并發(fā)癥、麻醉意外處理不當(dāng)導(dǎo)致中度后果者。 67、手術(shù)操作不當(dāng)，直接導(dǎo)致組織損傷、異常出血、瘺管或竇道形成、切口破裂等，經(jīng)處理未影響預(yù)后者。 68、術(shù)前24小時內(nèi)缺手術(shù)或麻醉的知情同意書及患者本人或法定代理人簽名；術(shù)后缺手術(shù)記錄；手術(shù)記錄關(guān)鍵性內(nèi)容記述有錯漏；缺手術(shù)者修改及簽名；缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄。四、手術(shù)、麻醉缺陷（四、手術(shù)、麻醉缺陷（18） 6969、未按本規(guī)范規(guī)定時限內(nèi)完成手術(shù)安全核查或病程

24、記、未按本規(guī)范規(guī)定時限內(nèi)完成手術(shù)安全核查或病程記錄缺手術(shù)安全核查記錄之一者。錄缺手術(shù)安全核查記錄之一者。 70、重要引流管未妥善固定而脫出或過早拔除，造成中度后果者。 71、重度缺陷中第61、第63款中出現(xiàn)的缺陷，但未造成嚴(yán)重后果者。 輕度（輕度（3 3條）：條）： 72、I類切口感染，經(jīng)處理無不良后果者。 73、手術(shù)切口縫合層次對合欠佳，延遲愈合者。 74、器械使用不當(dāng)，產(chǎn)生輕微影響者。五、搶救缺陷五、搶救缺陷 （9） 重度（重度（3 3條）：條）： 75、搶救危重患者處理原則錯誤或使用藥物、非藥物救治措施錯誤，直接導(dǎo)致重度后果者。 7676、患者病情惡化，未及時發(fā)現(xiàn)以致錯過搶救時、患者病情

25、惡化，未及時發(fā)現(xiàn)以致錯過搶救時機，導(dǎo)致重度后果者。機，導(dǎo)致重度后果者。 77、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、急診科及病房的常規(guī)監(jiān)護、搶救設(shè)備未保持完好狀態(tài)或使用不當(dāng)，致貽誤搶救時機，導(dǎo)致重度后果者。五、搶救缺陷（五、搶救缺陷（9） 中度（中度（5 5條）：條）： 78、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、急診科及病房的常規(guī)監(jiān)護、搶救設(shè)備未保持完好狀態(tài)或使用不當(dāng)，致貽誤救治時機，導(dǎo)致中度后果者。 79、患者病情惡化，住院醫(yī)師未即時報告上級醫(yī)師，或上級醫(yī)師未到現(xiàn)場指導(dǎo)搶救、無明確搶救或診治指導(dǎo)，導(dǎo)致中度后果者。 80、搶救記錄未按規(guī)定內(nèi)容書寫；搶救時未能及時書寫搶救記錄而搶救結(jié)束6小時內(nèi)未據(jù)實補搶救記錄者；或病歷首頁的搶救

26、次數(shù)多于病程記錄搶救記錄次數(shù)者視為搶救記錄缺項。五、搶救缺陷（五、搶救缺陷（9） 81、危重患者救治時必要的輔助檢查結(jié)果回報不及時或有錯漏影響指導(dǎo)救治，導(dǎo)致中度后果者。 82、病?；颊呶窗匆?guī)定及時簽發(fā)病危通知單。 輕度（輕度（1 1條）：條）： 83、一般搶救處理不當(dāng)，對病情無明顯影響者。六、醫(yī)院內(nèi)感染（六、醫(yī)院內(nèi)感染（3） 重度（重度（1 1條）：條）： 84、器械、敷料等醫(yī)療物品消毒滅菌不合格，直接導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染，并導(dǎo)致重度后果者。 中度（中度（1 1條）：條）： 85、實施診斷或治療操作，發(fā)生一般性感染；遺漏院內(nèi)感染診斷及其治療，造成中度后果者。 輕度（輕度（1 1條）：條）： 86、

27、遺漏院內(nèi)感染診斷，但未造成不良后果者。醫(yī)療缺陷的分級標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療缺陷的分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)每個病例存在的醫(yī)療缺陷對患者負(fù)面影響的輕、中、重程度及其后果和發(fā)生醫(yī)療缺陷的數(shù)目多少，作為分級的依據(jù)。 分級：分為I、V共五級。 病例醫(yī)療缺陷分級： I I級級 （優(yōu)）（優(yōu)） 05個輕度缺陷 級（良）級（良） 1個中度缺陷 級（中）級（中） 2-3個中度缺陷 級（低）級（低） 4個中度缺陷 V V級級 （劣）（劣） 1個重度缺陷 注：6個以上（含6個）輕度缺陷相當(dāng)于1個中度缺陷。病歷評定單項否決條款病歷評定單項否決條款20032003年版年版福建省病歷書寫規(guī)范福建省病歷書寫規(guī)范中：中： 乙級病歷單項否決（9條） 丙

28、級病歷單項否決（3條）20112011年年三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施指南三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施指南中：中： 乙級病歷單項否決（21條）20142014年醫(yī)政醫(yī)管局編年醫(yī)政醫(yī)管局編病歷書寫基本規(guī)范詳解病歷書寫基本規(guī)范詳解中：中： 乙級病歷單項否決（13條）-10分/條 丙級病歷單項否決（1條）-25分/條病歷評定單項否決條款病歷評定單項否決條款2003-2011 *缺入院記錄（實習(xí)生代寫視為缺記錄）或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄 缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成 危重患者1周內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄 新開展手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽字確認(rèn)

29、 死亡病歷缺死亡前搶救記錄 *手術(shù)患者缺手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成 *手術(shù)患者缺麻醉記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成病歷評定單項否決條款病歷評定單項否決條款2003-2011 （缺特殊檢查、治療、手術(shù)同意書或近親屬簽字） 手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書 放棄搶救措施無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書 缺出院記錄或死亡記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成 手術(shù)中變更原方案（切除重要臟器）未征求患者（近親屬）意見 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整病歷評定單項否決條款病歷評定單項否決條款2003-2011 傳染病漏報 上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小

30、時內(nèi)完成 無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成 無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成 搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成 無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)未在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷評定單項否決條款病歷評定單項否決條款2003-2011 交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同 擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄 缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單 有涂改或偽造行為有涂改或偽造行為 醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致 病歷中記錄內(nèi)容相互矛盾病歷中記錄內(nèi)容相互矛盾 病歷評定單項否決條款病歷評定單項否決條款2013 2013年