多重耐藥與泛耐藥菌監(jiān)測和防控

1、背背 景景 細(xì)菌耐藥性已成為一個日益嚴(yán)重的全球性 公共衛(wèi)生問題 。 世界衛(wèi)生組織建議各國加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān) 測，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防和控制措施 。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院 感染控制工作的通知（2008年130文件） 抗菌藥物通過殺滅細(xì)菌發(fā)揮治療感染的作用,細(xì)菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過多種形式獲得對抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險，這種抵抗作用被稱為“細(xì)菌耐藥”，獲得耐藥能力的細(xì)菌就被稱為“耐藥細(xì)菌”。什么是耐藥菌？什么是耐藥菌？ 多重耐藥（MDR）是指一種細(xì)菌對原為敏感的3種或3種以上抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。 泛耐藥（PDR）是指細(xì)菌對現(xiàn)有的（或獲得的）常用抗菌素藥物除多粘菌素B敏

2、感外其余全部耐藥，如PDR AB、 NDM-1。 目標(biāo)性監(jiān)測的多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測的多重耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA ） 以以及及VISA、VRSA 耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌(VRE) 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌細(xì)菌 質(zhì)粒介導(dǎo)質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶細(xì)菌酶細(xì)菌 多重耐藥、泛耐藥的鮑曼不動桿菌多重耐藥、泛耐藥的鮑曼不動桿菌多重耐藥、泛耐藥的銅綠假單胞菌多重耐藥、泛耐藥的銅綠假單胞菌 碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌,包括包括NDM-1、KPC 目標(biāo)性監(jiān)測的人群目標(biāo)性監(jiān)測的人群 多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊叨嘀?/p>

3、耐藥菌感染患者或定植高危患者 長期收治長期收治ICU的患者的患者 接受過廣譜抗菌藥物治療接受過廣譜抗菌藥物治療 抗菌藥物治療效果不佳的患者抗菌藥物治療效果不佳的患者 留置各種管道的患者留置各種管道的患者 以上患者要進(jìn)行定期監(jiān)測和主動篩查，及以上患者要進(jìn)行定期監(jiān)測和主動篩查，及 時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和 定植患者。定植患者。 完善準(zhǔn)確實時的耐藥監(jiān)測完善準(zhǔn)確實時的耐藥監(jiān)測 基于基于： 加強(qiáng)微生物實驗室的能力建設(shè)加強(qiáng)微生物實驗室的能力建設(shè) 建立病原菌鑒定和藥敏試驗的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程建立病原菌鑒定和藥敏試驗的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 提高提高多重耐藥菌株檢測的準(zhǔn)確性、可

4、靠性多重耐藥菌株檢測的準(zhǔn)確性、可靠性 才能建立完善、準(zhǔn)確、實時的耐藥監(jiān)測網(wǎng) 絡(luò)和感染控制體系！ NDM-1的檢測與監(jiān)測的檢測與監(jiān)測 NDM-1概況概況 2008年首次在一名瑞典病人感染的大腸桿年首次在一名瑞典病人感染的大腸桿 菌和肺菌和肺炎克雷伯菌中確認(rèn)了這種酶的存在，炎克雷伯菌中確認(rèn)了這種酶的存在， 并將之命名并將之命名為為NDM-1。 2010年年8月英國月英國柳葉刀傳染病柳葉刀傳染病上介紹這上介紹這 些些細(xì)菌跨國傳播現(xiàn)狀的文章。細(xì)菌跨國傳播現(xiàn)狀的文章。 2010年年9月衛(wèi)生部發(fā)電做好月衛(wèi)生部發(fā)電做好“超級細(xì)菌超級細(xì)菌”的的 應(yīng)對應(yīng)對工作工作 何謂何謂“超級細(xì)菌超級細(xì)菌”NDM-1 NDM

5、-1:全稱新德里產(chǎn)金屬全稱新德里產(chǎn)金屬-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶- (New Delhi metallo-lactamase 1) NDM-1屬于屬于一種新命名的金屬一種新命名的金屬-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 (金屬碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶） -內(nèi)酰胺酶分類內(nèi)酰胺酶分類 -內(nèi)酰胺酶分為內(nèi)酰胺酶分為A、B、C、D四類四類 A類酶類酶:主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，對主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，對-內(nèi)酰胺類抗生內(nèi)酰胺類抗生 素有不素有不同程度耐藥。主要有同程度耐藥。主要有ESBL及耐酶抑制及耐酶抑制 劑的廣譜酶劑的廣譜酶（IRT）。 B類酶：又稱金屬酶。類酶：又稱金屬酶?？捎扇旧w、質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)可由染色體、質(zhì)粒或轉(zhuǎn) 座子座子介導(dǎo)，由后者編碼的

6、金屬酶可見于銅綠介導(dǎo)，由后者編碼的金屬酶可見于銅綠 假單胞假單胞菌和不動桿菌和腸桿菌科細(xì)菌。菌和不動桿菌和腸桿菌科細(xì)菌。 -內(nèi)酰胺酶分類內(nèi)酰胺酶分類 C類酶：主要有類酶：主要有AmpC酶。對三代頭孢、酶抑制酶。對三代頭孢、酶抑制 劑劑、頭霉類耐藥、對碳青霉烯、四代頭孢敏感。、頭霉類耐藥、對碳青霉烯、四代頭孢敏感。 D類類酶：染色體介導(dǎo)的耐酶抑制劑的青霉素酶。酶：染色體介導(dǎo)的耐酶抑制劑的青霉素酶。 對頭孢對頭孢類抗生素敏感性不定，對氨曲南、碳青類抗生素敏感性不定，對氨曲南、碳青 霉烯敏感。霉烯敏感。 B類金屬酶類金屬酶 B類金屬酶能破壞青霉素類、頭孢類、類金屬酶能破壞青霉素類、頭孢類、 碳青霉烯

7、類等抗碳青霉烯類等抗生素。被生素。被EDTA所抑制。所抑制。 目前，產(chǎn)金屬酶菌株的感染在治療目前，產(chǎn)金屬酶菌株的感染在治療上上 尚棘手。尚棘手。 金屬金屬-內(nèi)酰胺酶除內(nèi)酰胺酶除NDM-1外，還有外，還有IMP、 VIM、GIM、SIM、SPM等表型。等表型。 攜帶攜帶NDM-1基因的細(xì)菌種類基因的細(xì)菌種類 目前發(fā)現(xiàn)攜帶有目前發(fā)現(xiàn)攜帶有NDM1的細(xì)菌主要為大腸的細(xì)菌主要為大腸 桿菌、肺桿菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、摩氏炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、摩氏 摩根菌、鮑曼不動桿菌、摩根菌、鮑曼不動桿菌、腸球菌腸球菌等。等。 以大腸埃希菌以大腸埃希菌(E. coli)和肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌(K. pn

8、eumoniae)居多居多. NDM-1的傳播的傳播 醫(yī)院感染可能是該細(xì)菌傳播的重要途徑醫(yī)院感染可能是該細(xì)菌傳播的重要途徑 污染的醫(yī)療器械污染的醫(yī)療器械; 污染的醫(yī)療用品污染的醫(yī)療用品; 污染的手污染的手 中國應(yīng)對中國應(yīng)對“超級細(xì)菌超級細(xì)菌”的措施的措施 進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理 加強(qiáng)對重點患者的檢測和監(jiān)測加強(qiáng)對重點患者的檢測和監(jiān)測 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制 加強(qiáng)相關(guān)知識宣傳和公眾教育加強(qiáng)相關(guān)知識宣傳和公眾教育 NDM-1實驗室檢測方法實驗室檢測方法 1 表型篩查 2 表型確認(rèn) 3 基因確證 衛(wèi)生部產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌

9、科細(xì)菌感染診療指南 (試行版） （一） 表型篩查 紙片擴(kuò)散法紙片擴(kuò)散法： 美羅培南（美羅培南（10ug）或亞胺培南（）或亞胺培南（10ug）：）： 抑菌抑菌圈直徑圈直徑22mm 肉湯稀釋法或肉湯稀釋法或Etest法法 美羅培南美羅培南MIC2mg/L； 或亞胺培南對大腸埃希菌、克雷伯菌屬、沙門或亞胺培南對大腸埃希菌、克雷伯菌屬、沙門 菌菌屬和腸桿菌屬屬和腸桿菌屬M(fèi)IC2mg/L。 厄他培南特異性較低，不推薦用于篩查試驗厄他培南特異性較低，不推薦用于篩查試驗 衛(wèi)生部產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南(試行版） （二） 表型確認(rèn) 用碳青霉烯類及螯合劑（用碳青霉烯類及螯合劑（EDTA）確認(rèn)金

10、屬）確認(rèn)金屬 -內(nèi)內(nèi)酰酰胺酶的存在：胺酶的存在： 紙片擴(kuò)散法紙片擴(kuò)散法 Etest法法 雙紙片協(xié)同法雙紙片協(xié)同法 自動化鑒定與藥敏儀器自動化鑒定與藥敏儀器 . （二） 表型確認(rèn) 1.紙片擴(kuò)散法紙片擴(kuò)散法：亞胺培南：亞胺培南(10ug)和亞胺培南和亞胺培南 (10ug)+ EDTA(500mM 10ul)復(fù)合紙片復(fù)合紙片 結(jié)果判讀：復(fù)合紙片比單藥紙片抑菌環(huán)直徑增結(jié)果判讀：復(fù)合紙片比單藥紙片抑菌環(huán)直徑增 大大5mm 圖：復(fù)合紙片法判定金屬-內(nèi)酰胺酶示意圖 (左紙片：亞胺培南/EDTA, 右紙片：亞胺培南) 1 Yong D et al. J Clin Microbiol. 2002 Oct;40(

11、10):3798-801. （二） 表型確認(rèn) 2.Etest法： Etest MBL (IP/IPI、MP/MPI) 結(jié)果判讀：單藥與復(fù)合制劑的結(jié)果判讀：單藥與復(fù)合制劑的MIC比值比值8 圖：Etest MBL (IP/IPI) （二） 表型確認(rèn) 采用亞胺培南采用亞胺培南(10g)、EDTA（1500g） 兩兩 紙片進(jìn)紙片進(jìn)行行K-B法，兩紙片距離法，兩紙片距離10-15mm， 在含在含EDTA紙片紙片方向處，亞胺培南抑菌圈擴(kuò)大，方向處，亞胺培南抑菌圈擴(kuò)大， 即可判定產(chǎn)金屬酶即可判定產(chǎn)金屬酶。 圖：亞胺培南-EDTA雙紙片協(xié)同試驗 示意圖 (圖中菌種為銅綠假單胞菌) 1 Lee K et al

12、. J Clin Microbiol. J Clin Microbiol. 2003 Oct;41(10):4623-9. 自動化鑒定藥敏儀器 自動化儀器藥敏設(shè)備能有效監(jiān)測碳青霉烯自動化儀器藥敏設(shè)備能有效監(jiān)測碳青霉烯 耐藥腸桿菌耐藥腸桿菌（CRE） 藥敏卡含有碳青霉烯類藥物藥敏卡含有碳青霉烯類藥物 可設(shè)置可設(shè)置CRE自動預(yù)警自動預(yù)警 報告碳青霉烯酶耐藥表型報告碳青霉烯酶耐藥表型 （三）NDM-1基因確證試驗 基因確證基因確證:最后用分子生物學(xué)的方法才能鑒最后用分子生物學(xué)的方法才能鑒 定定NDM-1金屬酶金屬酶 采用采用NDM-1的基因特異引物進(jìn)行的基因特異引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增及擴(kuò)增及 產(chǎn)物測產(chǎn)物

13、測序，確定菌株是否攜帶序，確定菌株是否攜帶blaNDM-1基因。基因。 衛(wèi)生部產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南(試行版） NDM-1實驗室檢測要求 對陽性結(jié)果須加以對陽性結(jié)果須加以復(fù)核復(fù)核，同時將菌株，同時將菌株 送有條件的送有條件的參參考實驗室考實驗室進(jìn)一步檢測確進(jìn)一步檢測確 證。證。 建立并嚴(yán)格執(zhí)行建立并嚴(yán)格執(zhí)行NDM1報告制度，對表型報告制度，對表型 確認(rèn)和確認(rèn)和/或基或基因確證陽性菌株因確證陽性菌株12h內(nèi)上報。內(nèi)上報。 實驗室藥敏試驗檢測要求 微生物實驗室應(yīng)擴(kuò)大藥敏試驗的抗菌藥微生物實驗室應(yīng)擴(kuò)大藥敏試驗的抗菌藥 物種類物種類:至少包括至少包括內(nèi)酰胺類的碳青霉烯內(nèi)酰胺類的碳青

14、霉烯 類（美洛培南類（美洛培南或亞胺培南）、氨基糖苷類、或亞胺培南）、氨基糖苷類、 喹諾酮類，建議增加替加喹諾酮類，建議增加替加環(huán)素、米諾環(huán)素、環(huán)素、米諾環(huán)素、 磷霉素、多粘菌素等磷霉素、多粘菌素等 KPC酶的檢測與監(jiān)測 碳青霉烯酶 什么是碳青霉烯酶？什么是碳青霉烯酶？ 能水解或滅活碳青霉烯類（例如：亞胺培南，美能水解或滅活碳青霉烯類（例如：亞胺培南，美 羅培南羅培南）的）的-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 分別屬于分別屬于Ambler分子分類中的分子分類中的A類、類、B類、類、D類酶類酶 碳青霉烯酶 碳青霉烯酶的臨床意義是什么？碳青霉烯酶的臨床意義是什么？ 在治療由革蘭陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染時，碳在治療由

15、革蘭陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染時，碳 青青霉烯類是重要的抗生素，但是它不能有效的霉烯類是重要的抗生素，但是它不能有效的 抑制抑制產(chǎn)碳青霉烯酶的細(xì)菌。產(chǎn)碳青霉烯酶的細(xì)菌。 在革蘭陰性桿菌中，碳青霉烯酶出現(xiàn)的頻率越在革蘭陰性桿菌中，碳青霉烯酶出現(xiàn)的頻率越 來越多來越多。 碳青霉烯類耐藥機(jī)制 碳青霉烯類 耐藥機(jī)制 AmpC酶加 產(chǎn)水解碳青霉 青霉素結(jié)合蛋 主動外排系統(tǒng) 外膜缺失或改變 烯類酶 白親和力的減少 碳青霉烯酶 分類 酶的種類 常見的產(chǎn)生菌 Class A KPC-1-10 腸桿菌科 SME, IMI, NMC, GES (銅綠中報道較少) Class B IMP, VIM, GIM, SPM

16、銅綠假單胞菌 (金屬-內(nèi)酰胺酶) NDM-1 腸桿菌科細(xì)菌 不動桿菌屬 Class D OXA-23至OXA-27、 不動桿菌屬 40、48、54 產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細(xì)菌耐藥特點 KPC酶：酶：Klebsiella pneumoniae carbapenemase 肺炎肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的一種碳青霉烯酶克雷伯菌產(chǎn)生的一種碳青霉烯酶 所有的所有的 -內(nèi)酰胺類耐藥內(nèi)酰胺類耐藥 青霉素類青霉素類 廣譜頭孢菌素廣譜頭孢菌素 單環(huán)單環(huán)B內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類碳青霉烯類 質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因 有的菌株同時有的菌株同時 ESBL（+）：氟喹諾酮類耐藥、氨基）：氟喹諾酮類耐藥、氨基 糖苷

17、糖苷類耐藥類耐藥 35 產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細(xì)菌特征 MIC (g/ml) MIC (g/ml) 阿米卡星 R 環(huán)丙沙星 R 氨芐西林 R 厄他培南 R或I 氨芐西林-舒巴坦 R 慶大霉素 R 氨曲南 R 亞胺培南 R或I 頭孢唑林 R 左氧氟沙星 R 頭孢匹肟 R 美羅培南 R或I 頭孢西丁 R 哌拉西林-他唑巴坦 R 頭孢他啶 R 四環(huán)素 R 頭孢曲松 R 妥布霉素 R 39 氯霉素 R 復(fù)方磺胺 R KPC酶實驗室檢測方法 采用采用改良改良Hodge試驗試驗 PCR直接檢測直接檢測KPC酶基因酶基因 改良Hodge試驗檢測腸桿菌科碳青霉烯酶 E. coli ATCC 厄他培南抑制 E.

18、coli 25922 ATCC 25922 #1 pos 1. 制備 0.5McF的 E. coli ATCC 25922菌懸液. 1:10稀釋 2. 用棉簽均勻涂布 MHA 平皿、 約5分鐘，中心貼厄他培南或 美羅培南紙片 3. 用1 ul接種環(huán)挑取2-3個菌落， #2 pos 從紙片邊緣向外劃線 #3 neg 4. 過夜培養(yǎng)（16-20h）. 5. 出現(xiàn)向內(nèi)生長的菌株為碳青霉 烯酶陽性（如圖1，2）. 有豐富菌的E. coli ATCC 25922生長 CLSI M100-S20. KPC酶檢測 改良改良Hodge試驗：試驗： 厄他培南是檢測厄他培南是檢測KPC酶的最佳底物酶的最佳底物 發(fā)

19、現(xiàn)發(fā)現(xiàn)KPC酶的敏感性酶的敏感性90% ，特異性，特異性90%； 其他其他碳青霉烯酶存在時試驗也呈陽性碳青霉烯酶存在時試驗也呈陽性 KPC酶基因確證：酶基因確證： PCR直接檢測直接檢測KPC酶基因酶基因 CLSI M100-S20中碳青霉烯類的折點（2010） 紙片擴(kuò)散法 (mm) 稀釋法(mg/L) 抗菌藥物 M100-S20 M100-S20-U M100-S20 M100-S20-U S R S R S R S R 多利培南 - 23 19 - 1 4 厄他培南 19 15 23 19 2 8 0.25 1 亞胺培南 16 13 23 19 4 16 1 4 美羅培南 16 13 23

20、 19 4 16 1 4 用新碳青霉烯折點時還要作改良 Hodge試驗嗎？ 臨床報告不要臨床報告不要 感控時，需要感控時，需要 報告碳青霉烯藥物結(jié)果的方式 假如碳青霉烯酶陽性且碳青霉烯藥物的假如碳青霉烯酶陽性且碳青霉烯藥物的MIC值在敏感范圍（如厄他培南值在敏感范圍（如厄他培南2或亞胺培南或亞胺培南 4）則：）則： - 報告碳青霉烯藥物的報告碳青霉烯藥物的MIC，不解釋結(jié)果。，不解釋結(jié)果。 - 隱藏隱藏MIC，直接報告碳青霉烯藥物耐藥。，直接報告碳青霉烯藥物耐藥。 - CISL建議在報告中注明：此菌產(chǎn)碳青霉建議在報告中注明：此菌產(chǎn)碳青霉烯烯 酶，如碳青霉烯藥物體外敏感，但療效酶，如碳青霉烯藥物

21、體外敏感，但療效尚未明確。尚未明確。產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的治療 產(chǎn)產(chǎn)KPC菌株對所有常用抗生素耐藥，但對菌株對所有常用抗生素耐藥，但對多粘菌素多粘菌素B、替加環(huán)素、替加環(huán)素敏感性高，在國外已敏感性高，在國外已經(jīng)使用。經(jīng)使用。 尿液中濃度低，尿液中濃度低，替加環(huán)素不推薦用于尿道替加環(huán)素不推薦用于尿道感染。感染。 合理使用抗生素，加強(qiáng)消毒、隔離院感控合理使用抗生素，加強(qiáng)消毒、隔離院感控制措施刻不容緩制措施刻不容緩。其它耐藥機(jī)制的檢測與監(jiān)測 2005-2010年北京協(xié)和MRSA檢出率 2005年-2010年主要革蘭陽性菌的耐藥菌檢出率（%） 100 90 80 72.4 70 65.3 66 63.7

22、61.5 60 59.7 MRSA 50 VRE 40 3 0 20 10 2.6 2.7 3.2 2.1 3.2 0 0 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 金葡菌主要耐藥機(jī)制 MRSA產(chǎn)生青霉素產(chǎn)生青霉素PBP2a(mecA基因碼基因碼) VISA細(xì)胞壁成分產(chǎn)生過多，與萬古霉素結(jié)合量少細(xì)胞壁成分產(chǎn)生過多，與萬古霉素結(jié)合量少 VRSAmecA,vanA基因基因(與腸球菌接合轉(zhuǎn)移與腸球菌接合轉(zhuǎn)移) 細(xì)菌產(chǎn)生一細(xì)菌產(chǎn)生一種連接酶，導(dǎo)致合成種連接酶，導(dǎo)致合成D-丙氨酰丙氨酰- D-乳酸乳酸代替正常胞壁成分代替正常胞壁成分，與萬古霉素親，與萬古霉素親 和力低，因此

23、不能抑制和力低，因此不能抑制VRSA的細(xì)胞壁的細(xì)胞壁合成。合成。 MRSA 耐藥性檢測 MRSA定義：凡對甲氧西林、苯唑西林、定義：凡對甲氧西林、苯唑西林、 頭頭孢西丁孢西丁耐藥，或耐藥，或PBP2a陽性、陽性、 mecA基基 因陽因陽性的金黃色葡萄球菌。性的金黃色葡萄球菌。 MRSA 耐藥性檢測 篩查篩查MRSA最簡單最簡單方法方法是是MRSA顯色培顯色培 養(yǎng)基養(yǎng)基 檢測檢測MRSA最準(zhǔn)確最準(zhǔn)確 的方法的方法：檢測：檢測mecA 基因或基因或mecA基因表基因表 達(dá)的青霉達(dá)的青霉素結(jié)合蛋素結(jié)合蛋 白（白（PBP2a) PBP2a陽性 MRSA 耐藥性檢測 表型確認(rèn)試驗：表型確認(rèn)試驗： 頭孢西

24、丁紙片擴(kuò)散法：頭孢西丁紙片擴(kuò)散法： 以頭孢西丁為替代物報告苯唑西林的結(jié)果。以頭孢西丁為替代物報告苯唑西林的結(jié)果。 苯唑西林苯唑西林MIC法：法： 乳膠凝集試驗檢測乳膠凝集試驗檢測PBP2a： 注意：對于金黃色葡萄球菌，只要頭孢西丁或苯唑西林注意：對于金黃色葡萄球菌，只要頭孢西丁或苯唑西林任一種藥耐藥則報告苯唑西林耐藥。任一種藥耐藥則報告苯唑西林耐藥。 葡萄球菌耐藥性解釋標(biāo)準(zhǔn)MRSA 檢測結(jié)果解釋 苯唑西林敏感苯唑西林敏感：提示對青霉素酶穩(wěn)定的青：提示對青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類（氯唑西林、霉素類（氯唑西林、 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ 內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素、碳青霉烯胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素、碳

25、青霉烯酶類）敏感。酶類）敏感。 苯唑西林耐藥苯唑西林耐藥：提示對：提示對內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，即使體外敏感，也不能報告。耐藥，即使體外敏感，也不能報告。MRSA 感染的治療 治療原則：治療原則： MRSA對全部對全部內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類常對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類常常同時耐藥，常同時耐藥，糖肽類糖肽類抗菌藥（如萬古霉素）抗菌藥（如萬古霉素）是治療是治療MRSA 的最佳選擇。的最佳選擇。 萬古霉素中介/耐藥的葡萄球菌 （VISA 、VRSA） 1997年日本首先報告了對萬古霉素中介的葡 萄球菌，美國和法國也有報告 美國20

26、02年報告首例VRSA，使葡萄球菌感 染再次成為非常棘手的問題。2002年07年 在北美地區(qū)先后共確定9株耐藥的金黃色葡萄 球菌(VRSA) 如果MRSA對萬古霉素的療效不好應(yīng)考慮 VISA / VRSA VISA/VRSA檢測 測 感 性 自 EK及 W 的 M 因 選平 板 然檢 測 VISA/VRSA檢測 檢測到萬古霉素檢測到萬古霉素MIC 4g/ml 任何金黃色任何金黃色 葡萄葡萄球菌，應(yīng)送到球菌，應(yīng)送到參考實驗室參考實驗室進(jìn)行檢測進(jìn)行檢測。 2010年CLSI M100-S20 鑒于世界范圍內(nèi)僅9株VRSA，因此CDC報道金葡菌對萬古霉素中敏/耐藥十 分慎重，需要一個嚴(yán)謹(jǐn)而復(fù)雜的流程

27、并得到CDC中心實驗室最終確認(rèn)如下： 可以接受的初步實驗方法包括 MIC檢測萬古霉素金葡菌篩選平板 MIC檢測萬古霉素金葡菌篩選平板 （含有6g/ml萬古霉素腦心浸液平板） （含有6g/ml萬古霉素腦心浸液平板） 萬古霉素 萬古霉素 萬古霉素抑菌圈 萬古霉素抑菌圈 萬古霉素抑菌圈 MIC2g/ml同時 MIC4g/ml同時/ =6mm和/或篩選平 7mm和/或篩選平板 7mm和/或篩選平板 篩選平板沒有細(xì) 或篩選平板有細(xì) 板有細(xì)菌生長 有細(xì)菌生長 沒有細(xì)菌生長 菌生長 菌生長 可能是VISA/VRSA 可能是VISA/VRSA 報告VSSA 報告V S S A前進(jìn)行 MIC檢測 檢測菌株的純度

28、 確認(rèn)菌株ID VSSA：萬古霉素敏感金葡菌MIC 2g/ml VISA：萬古霉素中介金葡菌MIC 4-8g/ml MIC檢測方法重新檢測 VRSA：萬古霉素耐藥金葡菌MIC16g/ml 保存菌株 報告院內(nèi)感染控制部門，醫(yī)生，地方公共衛(wèi)生部門以及CDC“可能檢測到VISA/VRSA” 將可以VRSA(MIC8g/ml)菌株送至CDC中心實驗室檢測耐藥基因（Van）以及MIC值重新確認(rèn) 國內(nèi)葡萄球菌對萬古霉素保持 100%敏感 2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果 100% 100% 100% 98% 2008年 MRSA中國現(xiàn)狀 96% 9 4 % 92% 90% 金葡菌 凝固酶陰性葡

29、萄球菌 (n=3525) (n=2313) 汪復(fù),朱德妹,胡付品等. 2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志 2009, 9(5):321-329. 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 已報道：Van A、 Van B、 Van C、 Van D 、Van E、 Van G 6個表型 Van C型為固有耐藥，其它為獲得性耐藥。 耐萬古霉素腸球菌的監(jiān)測 有許多的方法可檢測VRE,紙片擴(kuò)散法在檢 測低水平耐萬古霉素腸球菌（ Van B 、 Van C）時，敏感性降低。 雞腸球菌和鉛黃腸球菌對萬古霉素的MIC值 在8-16g/ml （中介），是天然中等水 水平耐藥株（ VanC），是不

30、需要進(jìn)行感染控制的耐萬古霉素的腸球菌（VRE），它不屬于真正的VRE。VRE感染的治療 氨芐西林氨芐西林+高濃度慶大霉素或鏈霉素、高濃度慶大霉素或鏈霉素、 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星+高濃度慶大霉素或鏈霉素、高濃度慶大霉素或鏈霉素、 替考拉寧替考拉寧+環(huán)丙沙星。環(huán)丙沙星。 對于耐青霉素對于耐青霉素+氨芐西林氨芐西林+萬古霉素萬古霉素+HLAR的屎腸球菌，可選用利奈唑胺或喹奴普叮。的屎腸球菌，可選用利奈唑胺或喹奴普叮。ESBLs檢測 滅活（水解）超廣譜滅活（水解）超廣譜-內(nèi)酰胺藥物。內(nèi)酰胺藥物。 不水解頭霉素類。不水解頭霉素類。 可被可被-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制（如克拉維內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制（如克拉維酸）。酸）

31、。 產(chǎn)產(chǎn)ESBLs菌株導(dǎo)致的血流感染通常與高死菌株導(dǎo)致的血流感染通常與高死亡率有關(guān)。亡率有關(guān)。 在醫(yī)院容易引起暴發(fā)流行，對感控很重要。在醫(yī)院容易引起暴發(fā)流行，對感控很重要。ESBLs的檢測方法 CISI推薦的推薦的ESBLs初篩和確認(rèn)試驗初篩和確認(rèn)試驗 雙紙片協(xié)同法雙紙片協(xié)同法 E-test法法 自動化儀器自動化儀器 其他方法其他方法ESBLs的初篩試驗 ESBLs初篩試驗初篩試驗（K-B法與法與MIC法）法） 抑制圈（抑制圈（mm） MIC（ug/ml） 頭孢他啶頭孢他啶 22 1 頭孢噻肟頭孢噻肟 27 1 頭孢曲松頭孢曲松 25 1 如結(jié)果符合以上標(biāo)準(zhǔn)，則大腸桿菌，克雷伯菌和奇如結(jié)果符合

32、以上標(biāo)準(zhǔn)，則大腸桿菌，克雷伯菌和奇異變形桿菌則為可疑產(chǎn)異變形桿菌則為可疑產(chǎn)ESBLs。 ESBL陽性確證試驗 26 mm 頭孢噻肟/克拉維酸 10 mm 頭孢他定/克拉維酸 頭孢他定 頭孢噻肟 頭孢噻肟/克拉維酸抑菌圈比頭孢噻肟抑菌圈5mm 頭孢他啶/克拉維酸抑菌圈比頭孢他啶抑菌圈5mm 以上結(jié)果只要出現(xiàn)一種，即可判定為產(chǎn)ESBLs ESBLs的檢測結(jié)果解釋 一旦產(chǎn)生一旦產(chǎn)生ESBLs，則對青霉素類、頭孢類和氨曲南耐藥，則對青霉素類、頭孢類和氨曲南耐藥，但對碳青霉稀類、但對碳青霉稀類、 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥和頭酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥和頭霉素類敏感霉素類敏感。 S修改為R S不能修

33、改R 青霉素類 頭孢類 頭霉素類 阿莫西林阿莫西林 頭孢噻吩頭孢噻吩 頭孢西丁頭孢西丁 哌拉西林哌拉西林 頭孢吡肟頭孢吡肟 頭孢替坦頭孢替坦 氨芐西林氨芐西林 頭孢呋辛頭孢呋辛 頭孢美唑頭孢美唑ESBLs檢測的新規(guī)則 過去過去CLSI推薦對大腸埃希菌、肺炎克雷伯推薦對大腸埃希菌、肺炎克雷伯 菌、產(chǎn)酸菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌進(jìn)行克雷伯菌、奇異變形桿菌進(jìn)行常規(guī)常規(guī)ESBLs的確認(rèn)試驗的確認(rèn)試驗 。 2010 CLSI 對腸桿菌科細(xì)菌建立了新的頭對腸桿菌科細(xì)菌建立了新的頭 孢菌素類孢菌素類的判斷標(biāo)準(zhǔn)，的判斷標(biāo)準(zhǔn)，在使用新的判斷標(biāo)在使用新的判斷標(biāo) 準(zhǔn)時，沒有不要準(zhǔn)時，沒有不要再做常規(guī)再做常規(guī)ES

34、BLs檢測和報檢測和報 告修改告修改，僅在流行病學(xué)，僅在流行病學(xué)調(diào)查和感染控制時檢測調(diào)查和感染控制時檢測 ESBLs。 ESBLs菌株感染的治療 嚴(yán)重感染，可首選嚴(yán)重感染，可首選碳青霉稀類抗生素碳青霉稀類抗生素。 輕、中度感染可選用輕、中度感染可選用頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦和頭舒巴坦和頭霉素類霉素類等，療效不佳時改用碳青霉稀類抗等，療效不佳時改用碳青霉稀類抗生素。生素。 頭孢他啶、頭孢吡肟體外敏感性高和感染頭孢他啶、頭孢吡肟體外敏感性高和感染部位濃度高時可選用，但需密切觀察。部位濃度高時可選用，但需密切觀察。質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶 臨床意義臨床意義 可以引起大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、可以

35、引起大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、 假單胞菌假單胞菌屬、不動桿菌屬等常見細(xì)菌的暴發(fā)流屬、不動桿菌屬等常見細(xì)菌的暴發(fā)流 行行 AmpC酶結(jié)合膜屏障機(jī)制可引起細(xì)菌對碳青霉烯類耐酶結(jié)合膜屏障機(jī)制可引起細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥藥 此酶在動物和環(huán)境中均可發(fā)現(xiàn)此酶在動物和環(huán)境中均可發(fā)現(xiàn) 抗菌藥物治療受到限制抗菌藥物治療受到限制 質(zhì)粒AmpC 酶在中國的分布 DHA-1 (哈爾濱) DHA-1, ACT-1, CMY-2 (北京) DHA-1, (天津) DHA-1,CIT,ACT-1 CMY-2 (上海) DHA-1、2 (浙江) DHA-1, CMY-2 (湘雅) DHA-1, CMY-2 CMY-22

36、(福建) DHA-1,ACT-1 (廣州) DHA-1 是中國主要的流行質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶 AmpC酶檢測方法 AmpC酶表型篩選試驗： 臨床實驗室通常根據(jù)耐藥表型（二、三代 頭孢菌素耐藥、雙紙片協(xié)同試驗陰性、對 四代頭孢菌素敏感）綜合判斷。 氯唑西林雙抑制劑擴(kuò)散協(xié)同試驗 頭孢西丁三維試驗 等電點聚焦及氯唑西林抑制試驗 分子生物學(xué)技術(shù) AmpC酶檢測用藥規(guī)則 對第三代頭孢菌類、單環(huán)對第三代頭孢菌類、單環(huán)-內(nèi)酰胺酶類內(nèi)酰胺酶類（如氨曲南）、頭霉素類耐藥，大多不能（如氨曲南）、頭霉素類耐藥，大多不能被被-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。 但對但對碳青霉烯類碳青霉烯類（如亞胺培南）敏感。（

37、如亞胺培南）敏感。 對對第四代頭孢菌敏感第四代頭孢菌敏感且不能被酶抑制劑所且不能被酶抑制劑所抑制（如克拉維酸）。抑制（如克拉維酸）。泛耐藥菌株的鑒定 細(xì)菌：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌細(xì)菌：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌 表現(xiàn)為對常規(guī)藥敏試驗的藥物均耐藥表現(xiàn)為對常規(guī)藥敏試驗的藥物均耐藥 如如何確定何確定PDR和增加藥敏試驗種類？和增加藥敏試驗種類？ 純化純化菌種菌種 重新鑒定和藥敏試驗重新鑒定和藥敏試驗 可增加藥敏試驗藥物：多粘菌素可增加藥敏試驗藥物：多粘菌素/粘菌素、替加環(huán)粘菌素、替加環(huán) 素、素、米諾環(huán)素米諾環(huán)素 協(xié)同藥敏試驗協(xié)同藥敏試驗 北京協(xié)和醫(yī)院碳青霉烯耐藥監(jiān)測情況 2004年-2010年亞胺培南對主要非發(fā)酵菌的耐藥率變遷 100 90 8 0 7 0 60 銅綠假單胞菌 50 鮑曼不動桿菌 42. 40 3 0 20 17.9 18.2 16.3 16.5 14.3 14.7 11.8 10 10 6 6 5.3 0 2004年 2