危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)策的探討

1、危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)策的探討                作者：吳耀建趙國(guó)平張梅清范海鵬楊建濤林建聰   【摘要】  目的 探討危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)方法。方法 回顧分析從急診科轉(zhuǎn)送至病房或檢查的危重患者582例。 其中2000年10月2003年10月采取傳統(tǒng)轉(zhuǎn)送方式208例，設(shè)為對(duì)照組。2003年11月2006年12月采取改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)方式274例，設(shè)為觀察組。比較兩組間意外發(fā)生率、科室滿意率、轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率。結(jié)果 危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中

2、發(fā)生意外有輸液管道脫落或堵塞、各種管道滑脫、供氧中斷、窒息或呼吸困難、血壓驟降或休克、嚴(yán)重心律失常、墜床。觀察組前四項(xiàng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P0.05）；轉(zhuǎn)運(yùn)途中主要死于心搏、呼吸驟停、休克、腦疝、窒息，兩組比較觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率明顯低于對(duì)照組（P0.05）；科室不滿意主要表現(xiàn)在轉(zhuǎn)運(yùn)前未接通知、護(hù)送人員不知病情、轉(zhuǎn)運(yùn)前處理不當(dāng)、送錯(cuò)科室。兩組比較觀察組科間滿意率明顯高于對(duì)照組（P0.05）。結(jié)論 改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)方式有助于提高危重患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。 【關(guān)鍵詞】  危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全在日常急診醫(yī)療工作中常常遇到各類危重病的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)問題，Kanter等人報(bào)道院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能增加監(jiān)護(hù)病人的并發(fā)癥，

3、轉(zhuǎn)運(yùn)的病人死亡率比平常高9.6%1，可見對(duì)于急診危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)極其重要。對(duì)如何安全進(jìn)行危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，我科自2003年11月起采取一系列對(duì)策，改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)方式和條件，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  對(duì)象均為患有單個(gè)或多個(gè)重要臟器功能障礙，生命體征不平穩(wěn)的危重病人，當(dāng)時(shí)必須通過轉(zhuǎn)運(yùn)完成診斷性檢查或到?？谱≡褐委?。其中2000年10月2003年10月采取傳統(tǒng)轉(zhuǎn)送方式208例，男119例，女89例，平均（38±11）歲，設(shè)為對(duì)照組。2003年11月2006年12月采取改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)方式274例，男165例，女109例，平均（37

4、77;12）歲，設(shè)為觀察組。兩組患者的性別、年齡、病種、文化程度、職業(yè)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，具有可比性。1.2  方法  對(duì)照組為單純的衛(wèi)生員或護(hù)士平車護(hù)送，包括常規(guī)的血壓計(jì)手工監(jiān)測(cè)、氧袋吸氧、淺靜脈穿刺輸液。觀察組我們采取醫(yī)護(hù)同行、轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、先進(jìn)設(shè)備監(jiān)護(hù)、意外預(yù)處理、患者交接班記錄卡、科間預(yù)警報(bào)告及深靜脈插管輸液等一系列改進(jìn)對(duì)策。比較兩組間意外發(fā)生率、轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率、科間滿意率。1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  統(tǒng)計(jì)分析采用2檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2  結(jié)果2.1  兩組間意外發(fā)生情況  危重患者轉(zhuǎn)

5、運(yùn)途中發(fā)生意外有輸液管道脫落或堵塞、各種管道滑脫、供氧中斷、窒息或呼吸困難、血壓驟降或休克、嚴(yán)重心律失常、墜床。觀察組前四項(xiàng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P0.05），見表1。表1  兩組意外發(fā)生情況（略）與對(duì)照組比較,P0.05表2  兩組轉(zhuǎn)運(yùn)死亡情況（略）與對(duì)照組比較,P0.052.2  兩組間轉(zhuǎn)運(yùn)死亡情況  危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中主要死于心搏、呼吸驟停、休克、腦疝、窒息，兩組比較觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率明顯低于對(duì)照組（P0.05），見表2。2.3  兩組間科間滿意情況  轉(zhuǎn)運(yùn)目的科室不滿意主要表現(xiàn)在轉(zhuǎn)運(yùn)前未接通知、 護(hù)送人員不知病情、 轉(zhuǎn)運(yùn)前處理不當(dāng)

6、、 送錯(cuò)科室。兩組比較觀察組科間滿意率明顯高于對(duì)照組（P0.05），見表3。表3  兩組科間滿意情況（略）與對(duì)照組比較,P0.05         3  討論3.1  危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)觀念更新  危重患者是大型醫(yī)院救治的主要對(duì)象。急危重病院前救治體系()的良好運(yùn)作協(xié)助該類病人的救治已取得良好效果。但在各家醫(yī)院救治的生命鏈中院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)卻缺乏規(guī)范、被忽略。該環(huán)節(jié)操作不當(dāng),不但影響危重病人的診斷及治療，還可能發(fā)生意外或?qū)е滤劳?，既影響病人救治，又惡化醫(yī)患關(guān)系還可能產(chǎn)生法律糾紛。以前我

7、院患者轉(zhuǎn)運(yùn)都是衛(wèi)生員或護(hù)士護(hù)送，2003年11月始危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)均改為醫(yī)護(hù)同行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理途中出現(xiàn)的意外。本觀察組中，途中醫(yī)生及時(shí)氣管插管9例，心肺復(fù)蘇3例，糾正休克和嚴(yán)重心律失常21例，均取得良好效果，改變了以往重治療不重轉(zhuǎn)運(yùn)的觀念。3.2  危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估  以往我院急診科僅是轉(zhuǎn)運(yùn)站的角色，簡(jiǎn)單處理后馬上送?？浦委熁蜉o助檢查。其實(shí)危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)其救治效果機(jī)會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)是并存的。文獻(xiàn)中高達(dá)71%的轉(zhuǎn)運(yùn)病人在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或檢查過程中發(fā)生輕微至嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其急診科轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)更大，甚至大于ICU的病人。原因是急診科的危重病人傷因、傷情的未知成分較多，需要檢查和治療的

8、時(shí)效性更大，因此無(wú)論是醫(yī)生的需要或要面對(duì)家屬，無(wú)論是轉(zhuǎn)運(yùn)前或是轉(zhuǎn)運(yùn)中更需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前，評(píng)估的依據(jù)主要來(lái)自于經(jīng)驗(yàn)學(xué)統(tǒng)計(jì)和病人生理學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)(如血壓、脈搏、心率、呼吸及動(dòng)脈血氧飽和度)。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)評(píng)估危重癥病人的轉(zhuǎn)運(yùn)可能發(fā)生的不同程度的并發(fā)癥，如窒息、心搏呼吸驟停、休克等；以及管道脫開，輸液中斷等護(hù)理意外，做好相應(yīng)對(duì)策和準(zhǔn)備好必要的急救設(shè)備。轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較大的病情主要涉及中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)功能障礙的病人，必要時(shí)應(yīng)和?？漆t(yī)生一起進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)途中出現(xiàn)生命體征的明顯變化，對(duì)癥處理無(wú)效時(shí)要立刻終止轉(zhuǎn)運(yùn)。本觀察組中轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率明顯低于對(duì)照組。3.3  危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)中預(yù)處理&#

9、160; 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的危重病人進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)中預(yù)處理是降低風(fēng)險(xiǎn)保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全的重要措施。轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)氣道內(nèi)分泌物及誤吸物的清除，呼吸困難或血氧飽和度較低患者應(yīng)預(yù)先氣管插管保持氣道通暢，出血部位的有效包扎止血及輸血，失血性休克病人的擴(kuò)容，心衰病人的血管活性藥物的微泵調(diào)整，顱內(nèi)高壓病人的脫水劑的使用，血?dú)庑貭顟B(tài)下的胸腔閉式引流，骨折部位的固定等；轉(zhuǎn)運(yùn)中密切觀察病情，及時(shí)處理氣道分泌物，調(diào)整呼吸機(jī)模式，穩(wěn)定血壓（如加快輸液、血管活性藥滴數(shù)），糾正嚴(yán)重心律失常（如室顫等）以及各種管道、夾板的穩(wěn)固。通過這些預(yù)見性的處理，明顯提高了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全系數(shù)。3.4  先進(jìn)設(shè)備和先進(jìn)技術(shù)在危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中

10、的應(yīng)用  隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，許多先進(jìn)設(shè)備和先進(jìn)技術(shù)在急救醫(yī)學(xué)得到廣泛應(yīng)用。本組中所有危重病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中都需不同程度的供氧，其中一半以上需要呼吸支持。Evans和Winslow報(bào)道53%的人工呼吸機(jī)支持的病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有氧飽和度、心率、血壓的重大改變1。2004年始我院急診科新增了便攜式多功能呼吸機(jī)、便攜式氧氣瓶、多功能除顫起搏器及多功能監(jiān)護(hù)儀、便攜式吸痰機(jī)、微量注射泵(帶內(nèi)置電池)、多功能轉(zhuǎn)運(yùn)床(可與手術(shù)床交換)。同時(shí)科室加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)經(jīng)常性的“五大戰(zhàn)救技術(shù)”培訓(xùn)及先進(jìn)的急救技能培訓(xùn)，現(xiàn)我科醫(yī)生均掌握了氣管插管及切開術(shù)、深靜脈插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、除顫術(shù)及呼吸機(jī)的使用等，通過監(jiān)測(cè)危

11、重患者心電變化、血壓、呼吸、氣道壓力、潮氣量、無(wú)創(chuàng)血氧飽和度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，合理應(yīng)用急救技術(shù)，保障了患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。3.5  危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)交接班記錄卡與科間預(yù)警報(bào)告  危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)離不開相關(guān)科室的協(xié)作?？剖也粷M意主要表現(xiàn)在轉(zhuǎn)運(yùn)前未接通知、護(hù)送人員不知病情、轉(zhuǎn)運(yùn)前處理不當(dāng)、送錯(cuò)科室。對(duì)這些情況，我們專門設(shè)計(jì)了轉(zhuǎn)運(yùn)交接班記錄卡，詳細(xì)記錄了患者轉(zhuǎn)運(yùn)前的生命體征、用藥情況、初步診斷、各管道在位情況、液體出入量、轉(zhuǎn)送目的科室及交接人員的簽名，并隨時(shí)記錄轉(zhuǎn)運(yùn)中的病情變化。在收到危重患者時(shí)，做出初步診斷后馬上啟動(dòng)預(yù)警報(bào)告制度，通知可能要轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)科室，并簡(jiǎn)單匯報(bào)病情，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)前10 min 電話通知相關(guān)科室并交待需要的特殊準(zhǔn)備（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸痰機(jī)、微量注射泵），急診患者優(yōu)先檢查等，避免了以往出現(xiàn)問題時(shí)科室間互相推諉、指責(zé)?？剖业臐M意率明顯提高。此外，放射科、特診科還應(yīng)配有足夠的插座、中心供氧裝置、備有搶救車，以供病人出現(xiàn)危急情況進(jìn)行搶救?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Evans A, Winslow E H.oxygen saturation and hemodynamic response in Crytically ILL, Mechanically Ventilated Adults During Intrahospital Trans