創(chuàng)傷概論課件

1、創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n一、定義：一、定義：指人體受到機械性致傷因子的作用所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和生理功能障礙。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n二、分類二、分類n（一）（一）按致傷因素按致傷因素：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的復合傷。n（二）按受傷部位：診治時還需進一步明確受傷的組織和器官，如軟組織損傷、骨折、脫位或內臟破裂等。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論（三）按傷后皮膚是否完整：按傷后皮膚是否完整：1、閉合性損傷：挫傷、扭傷、擠壓傷等2、開放性損傷：擦傷、刺傷、切割傷、撕

2、裂傷、火器傷等。（四）按傷情輕重：一般分為輕、中、重按傷情輕重：一般分為輕、中、重傷。傷。輕傷：局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，但仍可堅持工作，無生命危險，或只需小手術者；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n中等傷：廣泛軟組織傷，上下肢開放骨折，肢體擠壓傷、機械性呼吸道阻塞及一般腹腔臟器傷等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術但無生命危險；n重傷：指危及生命，或治愈后有嚴重殘疾者。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n多發(fā)性損傷：同一致傷因子作用于機體，造成兩處或兩處以上解剖部位或臟器創(chuàng)傷，且至少有一處是危及生命的。n復合傷：兩種或兩種以上致傷因子引起的損傷，如原子彈爆炸產生的物理、

3、化學、高溫、放射等因子引起的損傷。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n嚴重創(chuàng)傷病人的死亡三個高峰期：n出現在傷后幾秒或幾分鐘內，稱為立即死亡。約占50。n傷后23小時，稱為早期死亡。占30。黃金時刻，是臨床搶救的重點時刻。n傷后數周后，占20，死因一般為嚴重感染、MODS。創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n三、創(chuàng)傷病理：三、創(chuàng)傷病理：n傷后局部和全身的反應是機體穩(wěn)定自身內環(huán)境的需要，但較重的創(chuàng)傷引起的急劇反應?？赡軗p害機體自身，需要在治療時加以調整。n（一）、局部創(chuàng)傷性炎癥：（一）、局部創(chuàng)傷性炎癥：n1、炎癥反應是由于損傷組織產物或加以細菌毒素激起有關介質和細胞因子釋放。創(chuàng)傷

4、概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n2、它為何有利于創(chuàng)傷修復：n纖維蛋白充填裂隙；n中性粒細胞對抗細菌；n單核細胞變巨噬細胞有清除顆粒，加強免疫監(jiān)視等作用；n3、反應抑制或過強均不利于人體；n4、正常傷后炎癥可在35日趨向消退。創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n（二）：創(chuàng)傷全身反應：（二）：創(chuàng)傷全身反應：n較重創(chuàng)傷-刺激機體出現應激效應+炎癥介質和細胞因子釋放所致：表現有：n1：體溫反應：體溫反應：為一部分炎癥介質（如TNF、IL1、IL6等）作用于體溫中樞所致。n2、神經內分泌系統(tǒng)改變：神經內分泌系統(tǒng)改變：疼痛、緊張、失血、失液，導致：創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論

5、n下丘腦-垂體軸興奮：ACTH、ADH、GH；n交感神經-腎上腺髓質軸興奮：兒茶酚胺-胰高糖素；n血容量銳減：腎素-血管加壓素-醛固酮分泌；創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n3、代謝變化：、代謝變化：n機體基礎代謝率增高靜息能量耗求增加-糖、蛋白和脂肪分解加速，糖異生增加。高血糖、高乳酸血癥、游離脂肪酸、酮體增加代謝性酸中毒；n尿素氮排出增多，出現負氮平衡。（導致細胞群減縮，體重減低，肌無力，治療時需營養(yǎng)支持）。n水電解質代謝紊亂，水鈉潴留，鈣磷代謝異常等。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n4、免疫功能變化：、免疫功能變化：n主要表現在主要表現在吞噬細胞吞噬細胞、淋巴細胞淋巴

6、細胞和和細胞細胞因子因子三個方面。三個方面。n應激性內源性皮質激素可降低中性粒細胞、巨噬細胞吞噬和殺菌功能；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n 、兒茶酚胺可影響淋巴細胞數量減少，n并以T淋巴細胞減少為主，nT細胞在功能上也出現細胞素殺傷活性下降、干擾素生成減少及增殖能力降低等；n 、體液免疫方面：、體液免疫方面：n出現免疫球蛋白含量降低，以IgM降低最明顯；n補體系統(tǒng)消耗，抗感染免疫能力減低；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n機體的免疫抑制反應，導致B淋巴細胞功能降低，抗體生成減少及吞噬細胞殺菌功能減弱，增加了機體對感染的易感性；n創(chuàng)傷后免疫功能紊亂的機制：創(chuàng)傷后免疫功能紊亂的

7、機制：n一般認為與免疫抑制因子、免疫抑制細胞和神經內分泌免疫功能網絡紊亂有關；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n傷處可有抑制免疫的前列腺素E2等免疫抑制因子產生，致機體免疫功能低下，增加了感染的發(fā)生率。n免疫抑制細胞主要是TS細胞等絕對或相對增多；n神經內分泌免疫功能網絡主要是通過釋放大量糖皮質激素和神經內啡肽而抑制免疫活化細胞。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n（三）組織修復和創(chuàng)傷愈合：（三）組織修復和創(chuàng)傷愈合：n基本方式是增生的細胞和細胞間質充填連接或代替缺損組織。n1、組織修復基本過程：、組織修復基本過程：分三個階段：n局部炎癥反應階段（局部炎癥反應階段（纖維蛋白充填）纖

8、維蛋白充填）n細胞增殖分化和肉芽組織生成階段細胞增殖分化和肉芽組織生成階段n組織塑型階段組織塑型階段創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n、局部炎癥反應階段（、局部炎癥反應階段（纖維蛋白充填）纖維蛋白充填）n、細胞增殖分化和肉芽組織生成階段細胞增殖分化和肉芽組織生成階段：傷后6H傷口出現成纖維細胞,2448H血管內皮細胞增殖,分別合成、分泌組織基質（膠原）和形成毛細血管,共同構成肉芽組織。n、組織塑型：、組織塑型：膠原纖維交聯(lián)增加、強度增加，多余的降解；過豐富的血管網消退、傷口粘蛋白及水分減少。 創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n骨折愈合是機體最完善的組織愈合之一；n神經組織修復

9、則非常復雜：腦和脊髓的神經細胞破壞后不能再生，多由膠質細胞及其纖維填補，形成膠質瘢痕；神經纖維損傷或斷裂后，則可再生（近端發(fā)生軸突反應，遠端華勒氏變性;)n神經纖維再生時，穿過傷口時的生長速度為0.25mmd，到達遠端后可達23mmd。n斷段有缺損等阻隔時，近端形成假性神經瘤，遠端形成膠質神經瘤。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n2、創(chuàng)傷愈合的類型：、創(chuàng)傷愈合的類型：基本二類：n一期愈合（原發(fā)愈合）：一期愈合（原發(fā)愈合）：組織修復以本來細胞為主,如皮膚、黏膜、骨骼、血管內皮等，修復處僅含少量纖維組織。n二期愈合（瘢痕愈合）：二期愈合（瘢痕愈合）：組織修復以纖維組織為主,愈后功能不良,瘢

10、痕攣縮或增生。創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n3：影響創(chuàng)傷愈合的因素：影響創(chuàng)傷愈合的因素：n局部因素：局部因素：n 感染（最常見）：損害細胞與基質；n異物/失活組織：阻隔正常連接；n 血運：包括全身、局部因素；n制動不夠：導致繼續(xù)損傷；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n全身因素：全身因素：n營養(yǎng)不良n免疫機能低下n藥物抑制創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n（四）：創(chuàng)傷的并發(fā)癥：（四）：創(chuàng)傷的并發(fā)癥：n最常見的是感染：感染：n休克：早期為創(chuàng)傷性；晚期常并發(fā)感染性；n脂肪栓塞征：多發(fā)生在多發(fā)骨折后。n應激性潰瘍：多發(fā)生在胃、小腸、十二指腸及食道等。n凝血功能障礙：凝血物

11、質消耗、抗凝系統(tǒng)活躍、易造成出血傾向nMODS；ARF、ARDS、心臟、肝功能損壞等。創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n四、創(chuàng)傷的診斷：四、創(chuàng)傷的診斷：n（一）受傷史：n1、受傷情況：致傷原因、時間、地點、傷姿、著力部位等； n2、傷后表現及其演變過程：例如：n神經系統(tǒng)傷：應了解有無意識喪失、出現及持續(xù)時間，肢體癱瘓等；n胸部損傷：是否有呼吸困難、咳嗽咳血等；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n腹部損傷：了解先痛的部位、程度及范圍擴大等情況；n3、傷前情況：n有無其他相關疾病，如高血壓、糖尿病等；n有無長期使用激素、細胞毒性藥等；n有無過敏史。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概

12、論概論n（二）體格檢查：首先從整體觀察傷員，區(qū)分傷情輕重；n1、全身情況的檢查可進行臨床一般檢查步驟：n2、根據受傷時或某處突出的體征，詳細檢查：n頭部傷：頭皮、瞳孔、耳道、反射肢體運動、肌張力等；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n腹部傷：觸痛、腹肌緊張、反跳痛、移動性濁音、肝濁音界和腸鳴音等；n胸部傷：肋骨叩痛、雙側呼吸音、反?；顒拥?；n四肢傷：腫脹、骨關節(jié)畸形、肢端脈愽等；n3、開放性損傷仔細觀察：觀察傷口或創(chuàng)面，部位、深度、出血等；傷情較重者，傷口詳細檢查應在手術室進行。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n（三）輔助檢查：n1、實驗室檢查：常規(guī)檢查、生化檢查；n特殊的如腎功

13、能、胰淀粉酶測定等；n2、影像學檢查；X片、CT、超聲、選擇性血管造影等；n3、穿刺及導管檢查；診斷性穿刺、置導尿管、監(jiān)測中心靜脈壓等；n4、其他特殊檢查：對危重傷員使用。創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n（四）檢查創(chuàng)傷注意事項：（四）檢查創(chuàng)傷注意事項：n1、發(fā)現危重情況立即搶救；n2、在現場，檢查步驟應盡量簡捷輕巧；n3、應注意尋找隱蔽的損傷；n4、不可忽視不出聲的病人；n5、一時難以診斷清楚者，對癥處理過程中密切觀察，及早診斷。創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n五、創(chuàng)傷的治療：五、創(chuàng)傷的治療：n原則：原則：n搶救生命第一搶救生命第一n恢復功能第二恢復功能第二n顧全解剖

14、第三顧全解剖第三n必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括：必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括：心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸、休克等。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n常用急救技術：常用急救技術：復蘇、通氣、止血、包復蘇、通氣、止血、包扎、固定、后送。扎、固定、后送。n1、復蘇：、復蘇：n2、通氣：、通氣：搶救時必須爭分奪秒地解除各搶救時必須爭分奪秒地解除各種阻塞因素，維持呼吸道通暢。種阻塞因素，維持呼吸道通暢。n根據受傷史和受傷部位，分析阻塞因素：異物阻塞氣道？重癥顱腦損傷患者？吸入性損傷？肺部爆震傷？創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n氣道阻塞臨床癥狀：面色青紫發(fā)紺、呼吸困難、有痰鳴

15、、呼吸急促等，n常用方法：常用方法：手指掏出：n抬起下頜：n環(huán)甲膜穿刺或切開：n氣管插管：n氣管切開：創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n3、止血：、止血：注意出血的性質有助于出血的處理：n動脈出血：動脈出血：鮮紅色、速度快、間歇性、噴射狀；n靜脈出血：靜脈出血：暗紅色、持續(xù)涌；n毛細血管損傷：毛細血管損傷：多為滲出狀、鮮紅色、緩慢流；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n常用的止血方法：常用的止血方法：指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法等；n指壓法：指壓法：用手指壓迫動脈經過骨骼表面之部位。效果有限，難以持久。n加壓包扎法：加壓包扎法：最常用，一般小動脈和靜脈出血均可采用；n

16、填塞法：填塞法：用于骨端肌肉等滲血，止血不徹底，增加感染機會；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n止血帶法：止血帶法：用于四肢傷大出血，且加壓包扎無法止血時；n止血帶中以局部充氣式止血帶局部充氣式止血帶最好。n使用止血帶注意事項：使用止血帶注意事項：n不必縛扎過緊；n應每隔12小時放松12分鐘，使用不超過4小時；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n傷員必須有明顯標志，注明啟用時間，優(yōu)先后送；n松止血帶前必須補充血容量，備好止血器材；n使用時間過長，可發(fā)生遠端壞死，截肢時，在原止血帶近端上新止血帶。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n4、包扎：、包扎：n目的：保護傷口、減

17、少污染、壓迫止血、固定骨折、關節(jié)和敷料、適當止痛；n常用材料：繃帶、三角巾、四頭帶等；n包扎注意事項：n掌握三點一走行，即起點、止點、著力點；n注意肢體血液循環(huán)；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n包扎范圍應超出傷口邊緣510厘米；n外露骨折端或內臟器官不可輕易納回；n腹腔組織脫出，應先應干凈器皿保護后再包扎。n5、固定：、固定：n固定前要盡可能牽引上肢和矯正畸形；n固定范圍應包括骨折遠和近端的兩個關節(jié)；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n開放骨折固定時，外露的骨折端不要還納傷口；n防止皮膚組織受壓；n急救固定為臨時固定，應及時行治療性固定。n6、搬運：、搬運：n對骨折傷員要保

18、持傷處穩(wěn)定；對昏迷傷員要保持呼吸道通暢，可采用半臥或側臥位。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n（一）進一步救治：（一）進一步救治：n1、判斷傷情：、判斷傷情：n第一類：致命性創(chuàng)傷：短時緊急復蘇，就應手術；n生命體征平穩(wěn)：觀察12小時做好手術準備；n潛在性創(chuàng)傷：繼續(xù)密切觀察。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n2、呼吸支持：、呼吸支持：n維持呼吸道通暢，保持足夠有效的氧供；n張力性氣胸：胸腔穿刺排氣或閉式引流；n開放性氣胸：封閉傷口后閉式引流；n梿枷胸：先用加墊包扎或肋骨牽引，再行肋骨固定；n外傷性膈疝：先氣管插管行人工呼吸，再行手術整復。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論

19、概論n3、循環(huán)支持：、循環(huán)支持：n主要是積極抗休克：包括：開放靜脈，擴容補液，酌情使用血管活性藥，心臟按壓，除顫，心包穿刺等。n4、鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：、鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：n正確使用止痛劑，盡量消除恐懼焦慮。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n5、防治感染：、防治感染：n遵循無菌操作原則，正確使用抗菌素。n6、密切觀察：、密切觀察：n注意潛在性損傷的患者病情變化。 7、支持治療：、支持治療：n注意及時糾正水、電、酸堿失衡，保護重要臟器功能，營養(yǎng)支持等。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n（二）急救程序注意事項：（二）急救程序注意事項：n1、視察傷部、把握生命體征，迅速評估傷情；n2、對生命體征改變，迅速作出反應；n3、重點詢問傷情；n4、實施必要輔助檢查。n5、進行確定性治療。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n閉合性創(chuàng)傷的治療閉合性創(chuàng)傷的治療（淺部軟組織挫傷、扭傷）：n傷后初期局部冷敷，12小時后改用熱敷或紅外線治療或包扎制動；n注意深部組織器官有無損傷。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n開放傷的分類及處理原則：開放傷的分類及處理原則：n1、清潔傷口-直接縫合或復蓋；n2、污染傷口-在68h內進行清創(chuàng)術；n3、感染傷口-經換藥自然愈合或郵票植皮愈合；n4、異物留存?zhèn)?及時去除異物，延期縫