氣管切開(kāi)的護(hù)理

1、氣管切開(kāi)的護(hù)理氣管切開(kāi)術(shù)是一種搶救垂危病人的急救手術(shù),系將頸段氣管前壁切開(kāi),通過(guò)切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管,病人可以直接經(jīng)氣管套管進(jìn)行呼吸.氣管切開(kāi)的目的是防止或迅速解除呼吸道梗阻，確保呼吸道通暢，改善呼吸；便于分泌物從氣道吸出、便于給氧或行機(jī)械通氣。（一）適應(yīng)證1. 深昏迷、顱內(nèi)及周?chē)窠?jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。2. 由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。3. 各種急、慢性咽喉阻塞，嚴(yán)重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致呼吸道阻塞。4. 二）操作前準(zhǔn)備

2、5. 要向病人及家屬交待做氣管切開(kāi)的必要性和可能發(fā)生的意外，使病人及家屬有心理準(zhǔn)備，并在手術(shù)知情同意書(shū)上簽字。6. 護(hù)士要正確評(píng)估病人呼吸困難程度、對(duì)氣管切開(kāi)知識(shí)了解程度，對(duì)意識(shí)清醒病人要做好心理護(hù)理，耐心解答病人提出的問(wèn)題，鼓勵(lì)及指導(dǎo)其配合手術(shù)。7. 操作者兩人，醫(yī)生、護(hù)士各一人，按無(wú)菌操作要求，穿工作服、戴帽子、口罩、洗手。（三）用物準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包、手套、選擇合適型號(hào)的氣管套管、2利多卡因1支、棉簽、消毒液、吸引器、吸痰管、無(wú)菌生理鹽水、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、照明燈，必要時(shí)備搶救藥物。1. 四）環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境要安靜、清潔，注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，減少人員流動(dòng)，要遮擋病人，勸說(shuō)病人家屬離開(kāi)操作區(qū)域。2. 五

3、）操作配合3. 操作配合護(hù)士用枕頭墊高病人肩部，使頭向后仰，以充分暴露氣管輪廓。4. 協(xié)助操作醫(yī)生進(jìn)行頸部皮膚消毒，消毒范圍是以切口為中心。5. 操作配合護(hù)士協(xié)助打開(kāi)氣管切開(kāi)包、操作醫(yī)生戴手套、鋪治療巾、暴露頸部、行局部麻醉。6. 在操作醫(yī)生手術(shù)進(jìn)行中，護(hù)士要密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。如病人痰多應(yīng)及時(shí)吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作，要備吸痰專(zhuān)用盤(pán)，吸痰管要一用一廢棄。7. 手術(shù)后護(hù)士要協(xié)助固定好氣管套管于頸部，松緊適度，如過(guò)松套管易脫出，過(guò)緊造成局部皮膚損傷。并用呼吸過(guò)濾器覆蓋氣管套管，以達(dá)到濕化呼吸道的目的。8. 術(shù)畢后護(hù)士將病人安排舒適臥位，一般是平臥位；整理用物，按垃圾分類(lèi)丟棄廢棄物。

4、9. 術(shù)后密切觀察病情并認(rèn)真記錄。（六）氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理配合的注意事項(xiàng)1. 手術(shù)前護(hù)士應(yīng)給病人取正確體位，一般采用仰臥位，頭向后仰，使頦、喉結(jié)和胸骨上切跡成一直線，清醒病人應(yīng)指導(dǎo)配合，對(duì)于精神緊張的病人做好心理疏導(dǎo)，必要時(shí)征得病人同意，可約束雙上肢。2. 術(shù)前護(hù)士要將物品準(zhǔn)備齊全，操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。3. 術(shù)后要密切觀察病人是否有皮下血腫、氣腫、肺部感染發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理，按要求規(guī)范記錄。4. 囑清醒病人不能自行拔管，對(duì)不合作或意識(shí)障礙的病人適當(dāng)約束肢體，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外。（七）氣管切開(kāi)病人的護(hù)理1、病房環(huán)境保持病房清潔、安靜、空氣流通，室溫20c22C,

5、濕度60%-70%室內(nèi)每日用紫外線燈口射2次，每次30min,消毒時(shí)注意保護(hù)病人眼角膜，避免皮膚暴露。嚴(yán)格限制陪床探視人員，任何人不得在室內(nèi)吸煙、亂扔垃圾。為氣管切開(kāi)術(shù)后病人的治療及護(hù)理提供了良好的環(huán)境，減少院內(nèi)感染。2、體位為了減輕氣管下端壓迫及氣管內(nèi)壁的損傷，并防止胃內(nèi)容物返流引起吸入性肺炎，氣管切開(kāi)術(shù)后病人應(yīng)取平臥或半臥位，頸部略墊高，使頸伸展，保持呼吸道通暢。病人的頭部不要過(guò)高或過(guò)低，應(yīng)保持在15°-30°。對(duì)病情嚴(yán)重及昏迷病人，應(yīng)每日定時(shí)給予翻身。一般每2h翻身一次，并對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，以預(yù)防肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。在翻身叩背時(shí)，應(yīng)防止套管對(duì)皮膚的摩擦，同時(shí)要保

6、持病人的頭頸軀體在同一軸線上，防止套管因旋轉(zhuǎn)角度太大影響通氣而引起窒息。小兒和昏迷病人應(yīng)約束手臂，防止自行拔管3、心理護(hù)理術(shù)后患者不能發(fā)音，活動(dòng)受限，常產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等消極情緒及心理，嚴(yán)重影響患者的休息和睡眠。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者采用書(shū)面交談或動(dòng)作表示進(jìn)行交流，建立有效的溝通方式，鼓勵(lì)病人，滿足病人需求。用護(hù)理心理學(xué)的知識(shí)給病人做好思想工作，加強(qiáng)對(duì)疾病知識(shí)的宣教，引導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)疾病，使其樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，更好的配合治療，以利于病情的好轉(zhuǎn)。4、飲食護(hù)理氣管切開(kāi)術(shù)后患者，通常無(wú)法正常進(jìn)食，除了靠靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)外，也需要給予鼻飼來(lái)維持全身的營(yíng)養(yǎng)狀況。抬高患者體位30°-45

7、6;，時(shí)間為30-60min。鼻飼應(yīng)以牛奶、稀面糊、果汁為最好，避免辛辣等刺激性食物。注意維生素的補(bǔ)充，提高患者的抵抗力。鼻飼量每次不應(yīng)超過(guò)200ml,間隔時(shí)間不少于2h,溫度保持在38c40C。推速應(yīng)緩慢，同時(shí)觀察患者的面色、呼吸。如果發(fā)現(xiàn)食物從氣管咳出，應(yīng)立即吸出氣管內(nèi)食物，進(jìn)食速度并檢查是否出現(xiàn)氣管食管瘺。喂食后1h內(nèi)不翻身、拍背、吸痰。5、口腔護(hù)理對(duì)氣管切開(kāi)患者咳嗽和吞咽都有不同程度障礙，口腔分泌物無(wú)法自行排出。因此做好口腔護(hù)理，防止病原體下移引起呼吸道感染，尤其引起吸入性肺炎。每天清潔口腔護(hù)理兩次，根據(jù)口腔PH值選擇清洗液，PH值高選用2%3硼酸溶液擦洗，PH值低選用2蹴酸氫鈉擦洗，

8、PH值中性時(shí)選用1%3%L氧水或生理鹽水擦洗。加強(qiáng)口腔護(hù)理也是預(yù)防感染的重要措施。6、濕化氣道氣管切開(kāi)的患者失去濕化功能，易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。充分氣道濕化可起到抗炎解黏，稀釋痰液，保持呼吸道通暢的作用。除了要保持適宜的室內(nèi)溫度和濕度外，還應(yīng)做到：首先每4h行霧化吸入一次，每次20分鐘，保持呼吸道濕潤(rùn)，以利于分泌物排除，最后套管口覆蓋呼吸過(guò)濾器，既起到濕化作用，還可防止空氣中的微生物灰塵進(jìn)入氣道。7正確吸痰吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施，臨床上根據(jù)患者咳嗽有痰，呼吸不暢，聽(tīng)診有啰音，血氧飽和度下降等進(jìn)行吸痰。吸痰應(yīng)首選密閉式吸痰裝置，若使用一次性吸痰管時(shí)，應(yīng)選外徑不超過(guò)氣管

9、套管內(nèi)徑1/2的柔軟一次性吸痰管，吸痰前用生理鹽水潤(rùn)滑；吸痰前后應(yīng)增加氧氣的吸入，且時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免造成病人缺氧。吸痰時(shí)負(fù)壓調(diào)節(jié)要適宜，一般成人40.053.3kPa,兒童40.0kPa。插管過(guò)程中不可打開(kāi)負(fù)壓，且動(dòng)作要輕柔，以免損傷呼吸道粘膜。吸痰時(shí)要做到四個(gè)字：輕、提、轉(zhuǎn)、快。(1)輕：動(dòng)作輕，切勿粗暴，先用手捏住負(fù)壓，防止無(wú)效吸入肺內(nèi)空氣，損傷氣管黏膜。(2)提：吸痰管趁吸氣時(shí)再將管送入氣管，氣管切開(kāi)長(zhǎng)度1520cm左右，插入到位停留12s使周?chē)滴牍軆?nèi)再提拉。感覺(jué)某個(gè)地方痰多的可稍停頓。(3)轉(zhuǎn)：邊吸邊旋轉(zhuǎn)吸痰管，以便吸出貼在管壁的粘稠痰液。(4)快：動(dòng)作迅速，每次不超過(guò)15s。整

10、個(gè)過(guò)程遵循無(wú)菌操作原則，口鼻和氣道吸痰管要分開(kāi)，先吸氣道后吸口腔。對(duì)分泌物粘稠的病人，抽吸前向?qū)Ч軆?nèi)滴入無(wú)菌鹽水3-7ml，可協(xié)助病人變換體位、配合叩擊(叩背時(shí)應(yīng)自下而上,從邊緣到中央,手成勺狀)、霧化吸入等方法稀釋痰液。8、氣管切口的護(hù)理觀察切口有無(wú)出血、感染等情況。切口周?chē)?5%酒精消毒，每日兩次。保持切口部位敷料清潔干燥，如有分泌物污染及時(shí)更換。9、氣管導(dǎo)管的護(hù)理更換套管期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，如血氧飽和度、心率、呼吸、血壓變化。氣管套管每4-6小時(shí)消毒一次，取放內(nèi)套管時(shí)吸凈氣道分泌物，及時(shí)清除管口分泌物，保持套管的清潔，避免咳出的痰液附著于管口形成干痂，堵塞呼吸道。固定氣管套管的

11、寸帶松緊適宜，以通過(guò)一指為限，太松套管易脫出，太緊影響血液循環(huán)。10、拔管的護(hù)理拔管應(yīng)在病人病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開(kāi)的依賴(lài)心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好醫(yī)用膠布，一般第一天封住1/3，第二天封住1/2，第三天全堵。堵管期間，嚴(yán)格觀察呼吸變化，如出現(xiàn)呼吸困難，立即拔除膠布，并報(bào)告醫(yī)生；如堵管后24-48h后呼吸平穩(wěn)、發(fā)音好、咳嗽排痰功能佳可考拔管。拔管時(shí)動(dòng)作要輕柔，拔管后的瘺口用75%酒精消毒，用蝶形膠布拉攏2-3d即可愈合，愈合不良時(shí)可縫合。11主要并發(fā)癥的觀察和護(hù)理氣管切開(kāi)早期并發(fā)癥：1、肺不張;2、出血;3、感染;4、意外性脫管;5、氣道梗

12、阻.遲發(fā)性術(shù)后并發(fā)癥1、氣管食道瘺;2、無(wú)名動(dòng)脈瘺;3、聲門(mén)狹窄;4、撥管困難;5、皮膚氣管瘺.（1）皮下氣腫皮下氣腫是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過(guò)多，氣管切口外短內(nèi)長(zhǎng)或切口縫合過(guò)緊有關(guān)。大多數(shù)日后可自行吸收。（2）出血?dú)夤軆?nèi)出血為氣管切開(kāi)術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，多因術(shù)中止血不徹底，操作損傷所致。術(shù)后傷口或套管內(nèi)有少量血性物均屬正常，如果觀察到有新鮮血液滲出或血液自套管處有咯出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，查找出血原因，協(xié)助止血。（3）氣胸及縱膈氣腫氣胸和縱膈氣腫是氣管切開(kāi)術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因手術(shù)切破胸膜或使用機(jī)械通氣設(shè)備所致，輕者無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重者可引起窒息。主要表現(xiàn)為呼吸困難、脈搏加快、胸

13、部刺痛等。發(fā)現(xiàn)后及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處置，如果少量積氣可自行吸收，縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可行胸膜腔穿刺抽除氣體，如為張力性氣胸，應(yīng)放置閉式引流。同時(shí)，應(yīng)囑咐患者不要?jiǎng)×铱人?，以免使肺?nèi)壓劇增，加重病情。（4）感染感染亦為氣管切開(kāi)常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要由痰液感染、交叉感染、空氣污染、病人自身的感染灶以及機(jī)體抵抗力低等原因造成。因此在護(hù)理時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和消毒制度，同時(shí)減少陪護(hù)，嚴(yán)格探視制度，以減少細(xì)菌傳播，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理使用抗生素。（5）氣管導(dǎo)管脫落脫管是氣管切開(kāi)術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.7%3.4%，多因套管帶固定不牢或過(guò)松，病人頻繁刺激性咳嗽或躁動(dòng)等引起。如發(fā)現(xiàn)病人突然煩躁，出現(xiàn)呼吸困難，口唇紫紺等現(xiàn)象，常是氣管套管脫落的表現(xiàn)。應(yīng)及時(shí)查找原因,并立即再請(qǐng)醫(yī)生將消毒好的套管重新安放，做好重置套管的準(zhǔn)備。因此，為防止脫落，應(yīng)隨時(shí)密切觀察病情變化，注意其頭部位置，套管系帶時(shí)必須打死結(jié)，以防止套管脫落，其松緊以能容納一指為宜對(duì)于小兒和意識(shí)不清的病人，應(yīng)約束四肢，避免自行拔管。（6）氣管食管瘺少見(jiàn)，切開(kāi)氣管軟骨時(shí)切入過(guò)深，穿入氣管后壁，損傷食道是致氣管食管瘺的常見(jiàn)原因。輕者用碘仿紗條填塞