格林-巴利綜合征患者腓神經(jīng)病變的光鏡和電鏡觀察

1、    格林-巴利綜合征患者腓神經(jīng)病變的光鏡和電鏡觀察        摘要目的：探討格林-巴利綜合征(GBS)腓神經(jīng)活檢的光、電鏡表現(xiàn)與臨床診斷及預(yù)后的關(guān)系。方法：對26例GBS患者腓神經(jīng)活檢進行了光鏡及電鏡觀察。結(jié)果：有髓神經(jīng)纖維均呈不同程度的減少、退行性變及脫髓鞘。在病變早期髓鞘改變呈松解、變形、斷裂及多層狀，部分增厚突向軸漿內(nèi)。嚴重者則髓鞘呈空泡化、空網(wǎng)狀及形成髓球狀，并擠壓及占據(jù)整個軸漿，部分軸索變性壞死及蔥頭樣肥大神經(jīng)改變。雪旺細胞增生及無髓神經(jīng)纖維減少及萎縮。毛細

2、血管內(nèi)皮細胞增生及細胞連接增寬等。間質(zhì)內(nèi)可見吞噬細胞、淋巴細胞浸潤。病理形態(tài)改變與臨床病程長短及患者感覺障礙均有相關(guān)性。結(jié)論：對GBS患者腓神經(jīng)活檢的光鏡及電鏡觀察可以作為臨床診斷GBS及判斷預(yù)后的指標之一。關(guān)鍵詞格林-巴利綜合征；腓神經(jīng)；電子顯微鏡分類號R745.44文獻標識碼A文章編號1001-7399(1999)03-0202-03 Light and electron microscopic observation of sural nerves of Guillain-Barre syndromeChen Ke, Hu Wen, Wang Guoping(Dept of Pathol

3、, Anhui Provincial Hospital, Hefei230001)ABSTRACTPurposeTo study relationship between the changes of light and electron microscope in sural nerves and clinical diagnosis and the prognosis of Guillain-Barre syndrome(GBS). MethodsBiopsy of sural nerves in 26 cases of GBS were studied by using light an

4、d electron microscope. ResultsMyelinated nerve fiber was decrease, retrogression and demyelination. Early pathologic morphology showed that myelin sheath was loosed, distorted and interrupted. Some spherical hyperplasia of myelin were toward neuron. Demyelination and vaculization of myelin sheath we

5、re observed in serious cases. Some myelinated nerve fiber was degenerated. Schwann?s cells proliferated and unmyelinated nerve fiber decreased. The hyperplasia of endothelial cells of vascular capillary was found. The severe degree of the pathologic morphology had correspondence with the clinical sy

6、mptoms. ConclusionThere are significant changes which indicates in the clinical diagnosis and prognosis of patients.KEY WORDSGuillain-Bare syndrome; sural nerve; electron microscope格林-巴利綜合征(GBS)是一種發(fā)病機制尚不完全明確的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性周圍神經(jīng)病，尤其是青少年發(fā)病率較高。其致病原因至今尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認為是一組多誘因的外周神經(jīng)病變綜合征1。過去對該病的診斷僅局限于臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查，對部分GBS

7、早期神經(jīng)系統(tǒng)的病變往往難以發(fā)現(xiàn)而不能明確診斷。作者通過對26例GBS患者腓神經(jīng)病變的光鏡和電鏡觀察，結(jié)合臨床與病理所見，對GBS患者腓神經(jīng)活檢的臨床意義及發(fā)病機制進行了探討。1材料和方法1.1臨床資料本組26例，男17例，女9例，年齡1162歲，其中14歲以下2例，1530歲19例，3150歲4例，60歲以上1例。病前誘因：有感冒癥狀8例，腹瀉5例，有乙肝病史2例，不明原因11例。臨床癥狀：四肢軟癱12例，下肢軟癱10例，多顱神經(jīng)麻痹2例，全植物神經(jīng)不全1例。感覺障礙：四肢感覺障礙輕度11例，中重度15例。實驗室檢查：腦脊液蛋白升高占84.6%(22/26)，細胞蛋白分離占88.5%(23/2

8、6)。電生理檢查：肌電有神經(jīng)源性損害57.7%(15/26)，可疑神經(jīng)源損害19.2(5/26)，不能確定神經(jīng)源損害23.1%(6/26)。1.2標本制備本組26例均在外踝外上方局部麻醉下取腓神經(jīng)終端枝1.5 cm分為3段，分別固定包埋。(1)第一段固定于10%福爾馬林液，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE、Masson三色染色，光鏡觀察。(2)第二段固定于Flemming液，石蠟包埋切片，光鏡觀察有髓神經(jīng)纖維的形態(tài)。(3)第三段固定于2.5%戊二醛液，鋨酸后固定，逐級乙醇脫水，Epon812包埋，半薄切片定位，超薄切片機切片，鉛染，DXT-75型透射電鏡觀察。2結(jié)果2.1光鏡觀察(1)有髓神經(jīng)纖維均呈

9、不同程度的減少，以薄髓鞘及脫髓鞘為主，部分可見厚髓鞘及髓鞘再生(1)，無髓神經(jīng)纖維均有不同程度的減少及萎縮，雪旺細胞增生。軸索退行性變及壞死。(2)血管變化：所有病例均可見束間小血管增生及充血。(3)膠原纖維增生：神經(jīng)索周圍及束間膠原纖維增生(2)。(4)單核細胞及淋巴細胞浸潤：12例可見神經(jīng)束間單核細胞，淋巴細胞浸潤。1 有髓神經(jīng)纖維減少,部分脫髓鞘及髓鞘再生.髓鞘染色×2002 神經(jīng)索間膠原纖維增生.Masson三色×2002.2電鏡觀察(1)輕度病變可見髓鞘結(jié)構(gòu)松解、變形、多層狀及不均勻增厚(3)，可見增厚的髓鞘突向軸漿，雪旺細胞水腫變性，胞漿內(nèi)可見髓樣小體，線粒體腫

10、脹。嚴重病變可見神經(jīng)纖維肥大，髓鞘松解、斷裂、脫失、空網(wǎng)狀改變及髓球形成(4)。軸索變性及空泡化，部分形成無結(jié)構(gòu)團塊狀(5)?？梢娝枨试龊駭D壓及占據(jù)整個軸漿。軸索內(nèi)線粒體呈空泡狀變性，嵴突破壞。并可見蔥頭樣肥大神經(jīng)改變(6)，雪旺細胞水腫變性。無髓神經(jīng)纖維空泡狀變性及萎縮。(2)毛細血管內(nèi)皮細胞增生，胞漿內(nèi)吞飲泡增多，細胞間連接增寬。(3)神經(jīng)束間膠原纖維增生。3 輕度病變見髓鞘結(jié)構(gòu)松解,變形及不均勻增厚.EM×80004 髓鞘呈空網(wǎng)狀改變.EM×40005 軸索變性及空泡化,部分形成無結(jié)構(gòu)團塊狀.EM×70006 神經(jīng)纖維蔥頭樣肥大,髓鞘增厚.EM×7

11、0002.3GBS患者病理形態(tài)改變與臨床病程的關(guān)系見表1。從表1可以發(fā)現(xiàn)臨床病程越長，其病理形態(tài)改變越嚴重。表126例GBS患者病理形態(tài)改變與臨床病程的關(guān)系病理形態(tài)改變病變程度<3個月(n=7)<12個月(n=9)>12個月(n=10)合計有髓纖維減少輕5106中1258重12811脫髓鞘改變輕2115中1348重04913軸索變性輕1225中0257重011011再生纖維181625蔥頭樣肥大神經(jīng)0099血管病變061521單核細胞及淋巴細胞浸潤24612     2.4GBS患者病理形態(tài)改變與感覺障礙的關(guān)系見表2。從表2可以發(fā)現(xiàn)病理

12、形態(tài)改變越嚴重，病人感覺障礙越明顯。 表226例GBS患者病理形態(tài)與感覺障礙關(guān)系病理形態(tài)改變病變程度輕度感覺 障礙(n=11)中重度感覺障礙(n=15)合計有髓纖減少輕度中重度1013121313脫髓鞘改變輕度中重度814131214軸索變性輕度中重度34514818     3討論3.1腓神經(jīng)活檢的光鏡及電鏡觀察的臨床意義近年來國內(nèi)外對GBS的發(fā)病機制、臨床診斷、分類的研究均有了新的進展，但對臨床病理的研究報道甚少1，2，特別是把腓神經(jīng)的活檢光、電鏡觀察作為常規(guī)病理診斷的報道尚少。本研究通過對26例GBS患者的光、電鏡觀察，為臨床對該病的診斷提供了客觀

13、依據(jù)，使一些長期診斷不明的四肢輕癱及肌肉萎縮的患者得到了確診。本組發(fā)現(xiàn)病理形態(tài)的改變與臨床病程的長短及患者感覺障礙均有相關(guān)性，即：病程長和感覺障礙明顯的患者，其腓神經(jīng)的病理變化明顯加重，因而對GBS患者的腓神經(jīng)的光、電鏡觀察可以作為診斷該病及判斷預(yù)后的有價值指標。3.2GBS的臨床病理診斷形態(tài)特點及鑒別診斷本組病例光鏡下均可見到有髓神經(jīng)纖維及無髓神經(jīng)纖維的減少及變性，有髓纖維的脫髓鞘改變，嚴重病例可見髓球形成、蔥頭樣肥大神經(jīng)改變及軸索壞死。雪旺細胞增生，纖維及血管增生，單核細胞及淋巴細胞浸潤等。對髓鞘變性輕微的病例尚需電鏡觀察才能確診，電鏡下可見髓鞘松解、分層狀，軸索內(nèi)線粒體腫脹，嵴突破壞，雪

14、旺細胞腫脹變性等超微結(jié)構(gòu)上的改變。臨床上檢查大部分病例可有腦脊液蛋白升高，細胞蛋白分離等，電生理檢查示肌電和神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常改變等。鑒別診斷：主要與遺傳性周圍神經(jīng)病、內(nèi)分泌障礙性周圍神經(jīng)病(如肢端肥大癥、糖尿病等)、中毒性多發(fā)性神經(jīng)病(農(nóng)藥、酒精中毒等)、急性脊髓炎、多發(fā)性肌炎、卟啉病伴周圍神經(jīng)病等，通過詳細詢問病史及實驗檢查進行區(qū)別。3.3有關(guān)GBS的發(fā)病病因及機制有關(guān)GBS的病因尚不明確，有報道GBS發(fā)病可能與空腸彎曲桿菌感染有關(guān)3，亦有報道與巨細胞病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、乙肝病毒等感染有關(guān)4。本組調(diào)查發(fā)現(xiàn)有些患者病前曾有感冒(8例)、腹瀉(5例)，乙肝(2例)等病史，提示以上感染可能是GB

15、S的重要誘因之一，但是有關(guān)這些因素誘發(fā)GBS的機制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認為是體液免疫發(fā)揮了重要作用，Saida5研究發(fā)現(xiàn)在空腸彎曲桿菌的感染患者，血清中抗神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1、GD1b)抗體增加，而神經(jīng)節(jié)苷脂為周圍神經(jīng)的組成成分，認為GM1、GD1b抗體可能在GBS的周圍神經(jīng)脫髓鞘及軸索變性中起一定作用。Linington5在GBS模型中發(fā)現(xiàn)局部產(chǎn)生的細胞因子在周圍神經(jīng)脫髓鞘中起了重要作用。Griffin在GBS的病理研究中發(fā)現(xiàn)存在脫髓鞘及軸索變性兩種情況下，用免疫病理研究的方法發(fā)現(xiàn)干擾素r(IFN-r)、TNF-，IL-參與了病變，認為病變是免疫介導(dǎo)的。除此之外，亦有報道認為GBS是由體液和細胞

16、免疫共同參與的一組自身免疫性周圍神經(jīng)病3，5，認為細胞免疫參與病變過程。本組觀察可見部分病變中見有單核細胞及淋巴細胞浸潤，提示髓鞘的破壞可能是體液免疫與細胞免疫共同參與的結(jié)果，其機制尚待進一步探討。作者簡介：陳柯，男，43歲，副主任醫(yī)師。研究方向：腫瘤病理學(xué)、神經(jīng)疾病超微結(jié)構(gòu)病理作者單位：陳柯（安徽省立醫(yī)院病理科合肥230001）胡聞（安徽省立醫(yī)院病理科合肥230001）王國平（安徽省立醫(yī)院病神經(jīng)內(nèi)科，合肥230001）參考文獻1，Asnbury AK, Cornblath DK. Assessment of current diagnostic critra for Guillain-Barre syndrome. Ann Neurol,1990;27(suppl):212，Hartung HP, Pollard JD, Haevey GK. Immuopathogen