執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試筆記-泌尿系統(tǒng)-01腎小球疾病

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試筆記泌尿系統(tǒng)第一節(jié)尿液檢查'、血1 .血尿：尿液離心后沉渣在顯微鏡下檢查紅細(xì)胞3個(gè)/高倍視野。需經(jīng)顯微鏡才能 確定的是鏡下血尿；出血超過hnl/L的為肉眼血尿。2 .血尿常見原因：初始血尿：提示尿道、膀胱頸部出血；終末血尿：提示后尿道、 膀胱頸部或膀胱三角區(qū)出血全程血尿：提示出血部位在膀胱或其以上的部位。終末前后精，初道全膀上。（前：前列腺、前尿道；后：后尿道；精：精囊。3 ,腎小球源性和非腎小球源性：腎小球源性：全程血尿、無痛性血尿、尿中無凝血?？梢娂t細(xì)胞管型、變形紅細(xì)胞 為主070%）以及伴有其他腎小球疾病表現(xiàn)。（經(jīng)過腎小球慮過擠壓，多形、大小不一）非腎小球源性：常見于

2、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)核、結(jié)石、創(chuàng)傷及腫瘤。（形態(tài)均勻一致） 注：鑒別腎小球源性和非腎小球源性最有意義的是：變形紅細(xì)胞血尿。無痛全程瘤：無痛性全程肉眼血尿（腫瘤）終末刺激核：終末血尿伴尿頻、尿急、尿痛（腎結(jié)核）疼痛血尿石：鏡下血尿（尿痛屬于膀胱刺激征；血尿疼痛不指的是腰痛）二、蛋白尿1 .成人尿蛋白量超過150mg/d稱為蛋白尿，超過3. 5g/d稱為大量蛋白尿。2 .生理性蛋白尿：泌尿系統(tǒng)無器質(zhì)性病變，尿內(nèi)暫時(shí)出現(xiàn)蛋白尿。病理性的蛋白尿分為6類：（兩腎兩水一分組）腎小球性蛋白尿：電荷屏障一白蛋白一選擇性蛋白尿；分子屏障一大分子血漿蛋白（最多）+白蛋白一非選擇性蛋白 尿腎小管性蛋白尿：腎小管對(duì)濾過蛋

3、白質(zhì)的重吸收障礙所致。多見于同質(zhì)性腎炎（蛋 白尿不會(huì)超過2g）。混合型蛋白尿：腎小球和腎小管同時(shí)損傷，最常見糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。溢出性蛋白尿：多見于多發(fā)性骨髓瘤。分泌性蛋白尿：尿中IgA排泄增多見于腎小管一間質(zhì)疾病。組織性蛋白尿：腎組織破壞后，多為小分子蛋白尿。三、管型尿：12h尿沉渣計(jì)數(shù)超過5000個(gè)透明管型或鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)大量透明管型或其他 管型。管型尿不一定代表腎小球有病變，正常人尿中偶見透明管型，發(fā)熱和運(yùn)動(dòng)后也可見 少量透明及顆粒管型。急性急進(jìn)腎小紅：紅細(xì)胞管型見于急性腎盂腎炎、急性型腎炎腎盂間質(zhì)腎炎白：白細(xì)胞管型見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎上皮管型小管死：上皮細(xì)胞管型見于腎小管壞死蠟樣管

4、型慢腎衰：蠟樣管型見于慢性腎衰竭脂肪管型腎病綜：脂肪管型見于腎病綜合癥：四、白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿：L白細(xì)胞尿：高倍鏡視野白細(xì)胞超過5個(gè)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試筆記2.細(xì)菌尿：培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過IO5個(gè)/ml。第二節(jié)腎小球疾病一、概述：L急性腎炎、急性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制：免疫。2臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能惡化。注：腎病性水腫：原因是低蛋白血癥，水腫從眼瞼開始。二、急性腎小球腎炎：（自身免疫性、自限性疾?。┳冃渭t細(xì)胞70%L病因：溶血性鏈球菌，本病主要由感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起。感染上呼吸道, 特別是扁桃體。2.病理類型：病變毛細(xì)血管增生性腎小球腎炎。3.臨床表現(xiàn)：多見于兒童，男多于女。血

5、尿（最突出，100%鏡下血尿，40%肉眼血尿）。C3補(bǔ)體下降，8周恢復(fù)。抗鏈球0滴度升高，只能說明有鏈球菌感染，不能說明一定有急性腎小球腎炎。 注：3周的上呼吸道感染（扁桃體炎）+血尿=急性腎小球腎炎。4 .確診：C3補(bǔ)體下降，8w未恢復(fù)正常的，腎活檢。5 .治療：休息和對(duì)癥為主。（絕對(duì)不能使用激素和細(xì)胞毒性藥物）三、急進(jìn)性腎小球腎炎：（新月體性腎炎）RPGN1 .概念：腎炎綜合癥的基礎(chǔ)上，腎功能短期惡化。2 .常見病因及分型：I型：抗腎小球基底膜（GBM）抗體型，血中存在GBM抗體。 IgG+C3線條樣，約占RPGN中的20%II型：免疫復(fù)合物型，IgG+C3顆粒狀，約占RPGN 40%II

6、I型：80%患者血中存在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性。1型抗膜線條樣2型復(fù)合顆粒狀3型安卡非免疫好怕血漿13來注:急進(jìn)性腎小球腎炎二急性腎小球腎炎+腎功能短期惡化（少尿/無尿+氮質(zhì)血癥）。3 .診斷：腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有大新月體。4 .治療：激素：甲潑尼龍：適用于H、HI型。環(huán)玲酰胺：（RPGN不能單獨(dú)使用）激素反復(fù)和激素?zé)o效的情況下，加用。血漿置換（PE）：主要用于I型，HI型和Goodpasture綜合癥q注：Goodpasture綜合征為病因不明的過敏性疾病，血內(nèi)有循環(huán)抗腎小球基底膜抗體及 免疫球蛋白和補(bǔ)體呈線樣沉積于腎小球基膜，造成肺出血伴嚴(yán)重進(jìn)展性發(fā)展的腎小球腎

7、炎為特點(diǎn)。四、慢性腎小球腎炎：血尿等持續(xù)一年。L臨床表現(xiàn)：慢性腎炎主要病變部位在腎小球，其臨床表現(xiàn)呈多樣性，主要表現(xiàn)為 血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功能不全=尿毒癥。2.治療：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為 主要目的，而不以消除蛋白尿及尿紅細(xì)胞為目標(biāo)。一般不宜用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。低蛋白飲食。0. 3g/（kg*d）,以植物蛋白為主，不限鹽控制高血壓。治療原則：蛋白尿21g/L,血壓控制在125/75mmHg以下；蛋白尿lg/L,血壓控制在 130/80mmHg以下。（大二五七五,小三八）7執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試筆記ACEI；注：腎功能不全要防治高血鉀，血肌

8、酊350uinol/L的非透析治療患者不用活慎用。 五、腎病綜合癥：L可分為原發(fā)性、繼發(fā)性。原發(fā)性的：兒童見于微小病變型；成人、青少年見于系膜增生型：中老年見于膜性 腎病。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白超過3.5g/d；血漿白蛋白低于30g/L；水腫；高脂血癥。3治療：首選激素，機(jī)制：抑制免疫反應(yīng)及免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)減少滲出、細(xì)胞增 生和浸潤(rùn)，改善腎小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌。激素反復(fù)或無效的情況下改用其他免疫抑制藥物以提高療效。（環(huán)磷酰胺、環(huán)范素A）4 .繼發(fā)性腎病綜合癥的原因及特點(diǎn)：青少年：過敏性紫瘢腎炎：典型的皮膚紫瘢、關(guān)節(jié)痛：腎活檢：IgA沉積為主。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：好

9、發(fā)于青壯年女性。自身免疫性病。 乙肝病毒相關(guān)腎炎：腎活檢：有乙肝病毒抗原沉積可確診。老年人：糖尿病腎?。?0年糖尿病史：臨床：水腫+蛋白尿+特征性眼底病變。 腎淀粉樣變：腎活檢：腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積；持續(xù)性蛋白尿。骨髓瘤性腎?。簼{細(xì)胞惡性增生?；颊哂泄峭?、扁骨X線片可有溶骨現(xiàn) 象。5 .并發(fā)癥：感染，最常見。血栓和栓塞：部位腎靜脈血栓。急性腎衰竭、脂肪代謝紊亂致心血管并發(fā)癥。六、IgA腎?。? .以系膜區(qū)顯著性IgA沉積為特征的以系膜增生為主要病理改變的一組腎小球疾病。2 .臨床表現(xiàn)：突出的血尿。（無蛋白尿、水腫）；40虬患者有一過性IgA增高。注：一個(gè)病人只有血尿，沒有蛋白尿和水腫 =IgA腎

10、病。七、無癥狀性血尿或蛋白尿L隱匿型腎小球腎炎：無水腫、高血壓及腎功能損害，僅表現(xiàn)為腎小球源性血尿或 （和）蛋白尿的一組腎小球疾病。注：1.區(qū)別血尿和血紅蛋白尿的主要方法：尿沉渣鏡檢。2 . Tamm-Horsfall蛋白：由腎小管髓神開支及遠(yuǎn)曲小管曲部的上皮細(xì)胞合成分泌的 糖蛋白。（管型尿的成分）3 .大量蛋白尿患者，最有意義的檢查是：尿圓盤電泳。其臨床意義：低分子蛋白 尿：主要蛋白帶在白蛋白以下，表明有腎小管損害中分子蛋白尿（24W）主要蛋白 帶在白蛋白左右，表示有腎小球疾患大分子蛋白尿：主要蛋白帶在白蛋白以上，表示 有嚴(yán)重的腎小球疾病。（區(qū)分是以蛋白帶在白蛋白的上、下）4 . Bence

11、 Jones蛋白（本周蛋白）：多發(fā)性骨髓瘤的特征：骨髓漿細(xì)胞瘤和免疫球 蛋白或Bence Jonesmann蛋白質(zhì)過度增生。5 .鑒別腎小球源性血尿及非腎小球源性血尿最簡(jiǎn)單的方法是：新鮮尿離心沉渣相差 顯微鏡檢查及尿紅細(xì)胞容積分布曲線。（鑒別點(diǎn)是紅細(xì)胞是否變形，最簡(jiǎn)單的方法顯微 鏡即可）6 .少尿的定義：每日尿量400ml,每小時(shí)尿量持續(xù)無尿的定義：每日尿量100ml或12小時(shí)內(nèi)完全無尿。7 .血肌好（Cr）正常值：男53106mmol/L；女4497mmol/L。高出正常值多數(shù)意味著腎臟受損。，能較準(zhǔn)確的反應(yīng)腎實(shí)質(zhì)受損的情況。8 .血尿素氮（BUN）：腎功能的主要指標(biāo)：正常：3. 27. I

12、mmol/L；BUN21. 4mmol/L即為尿毒癥的指標(biāo)之一。9 .急性腎炎臨床表現(xiàn)中消失或恢復(fù)正常最慢的是血尿和微量蛋白尿。最早恢復(fù)的是 水腫，其次為高血壓。10 .成人引起腎性高血壓最常見的疾病是：慢性腎小球腎炎。11 腎小球疾病出現(xiàn)大量蛋白尿的主要原因是：電荷屏障遭到破壞。12 .正常腎小球?yàn)V過膜允許順利通過的蛋白質(zhì)分子量為：24Wo （即為白蛋白分子 量）13.貧血出現(xiàn)最早的是：系膜毛細(xì)血管性腎炎。（腎病綜合癥的病理分型之一） 腎小球腎炎病名稱電鏡病理免疫熒光急性“性增 生性腎小球腎 炎急性腎小球 腎炎（大紅 腎、蚤咬腎）腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 和系膜細(xì)胞增生、鴕峰狀、 小丘狀c C c CnC3補(bǔ)體下降，8 周恢復(fù)彌漫性系膜增 生性腎小球腎 炎系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生彌漫性新月體 性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小 球腎炎新月體和腎小球上皮單核 細(xì)胞和壁層上皮細(xì)胞連續(xù)的線性熒光彌漫性膜性增 生性腎小球腎