慢病管理方案

1、基本公共衛(wèi)生高血壓、2 型糖尿病患者管理服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)方案（試行）根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）為做好慢性?。ǜ哐獕?、2 型糖尿?。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，特制定本方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平，實(shí)現(xiàn) 關(guān)口前移、重心下移的策略。（二）掌握個(gè)體和人群高血壓、2 型糖尿病狀況。（三）對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓和2 型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。（四）在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對(duì)高血壓和2 型糖尿病患者進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。二、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上原發(fā)性高血壓和2 型糖尿病患者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓管理1高血壓篩查。（ 1）對(duì)轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上常住居民，每年在其第

2、一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量 血壓。（2）對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓A140mmHg和（或）舒張壓A90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查， 非同日 3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。（ 3）建議高危人群每半年至少測(cè)量1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每年要提供 至少 4 次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如由現(xiàn)收縮壓A 180mm

3、Hg和/或舒張壓A 110mmHg;意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、 惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊 娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處 理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室應(yīng)在2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪其轉(zhuǎn)診情況。（ 2） 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次就診到此次就診期間的癥狀。（ 3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI ） 。（ 4） 詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（ 5）了解患者服藥情況。（ 6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分 類干預(yù)。對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不

4、良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次由現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓n140和（或）舒張壓A90mmHg,或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 周時(shí)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 7）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（ 高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1 次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體

5、重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。（ 二）2型糖尿病管理（ . 2型糖尿病篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1 次空腹血糖和1 次餐后 2 小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（ 對(duì)確診的2 型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要提供每年至少4 次的面對(duì)面隨訪。（ 1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，

6、如出現(xiàn)血糖 >16.7mmol/L 或血糖 <3.9mmol/L ;收縮壓 A 180mmHg 和/或舒張壓n 110mmHg;有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、 皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100 次 / 分鐘） ；體溫超過(guò)39 度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）應(yīng)在2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 2） 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（ 3）測(cè)量體重

7、，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI ） ，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（ 4） 詢問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（ 5）了解患者服藥情況。（ 6）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。（ 對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L ） ， 無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。對(duì)第一次由現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值A(chǔ)7.0mmol/L ）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 周時(shí)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的

8、并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 7）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診3. 2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、 尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、 心電圖、胸部X線片、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表 四、服務(wù)流程（一）高血壓管理1.

9、高血壓篩查流程圖2.高血壓患者隨訪流程圖轄區(qū)內(nèi)5M以上確i 勺原發(fā)性i 血壓患者1 .測(cè)量血壓2 .評(píng)估是否存在危急情 況： 收縮壓180mmHg 舒弓EEHOmmHg 意識(shí)改變 劇烈頭痛或頭暈 惡心嘔吐' 視力模糊、眼痛 心悸胸悶喘憋不能平臥 心前區(qū)疼痛 血壓高于正常的妊娠 期或哺乳期婦女評(píng)估上次隨訪到此Z 訪期間癥狀評(píng)估并存的臨床癥用評(píng)估并記錄最近一 Z 項(xiàng)輔助檢查結(jié)果測(cè)量體重、心率，iBMI評(píng)估患者生活方式, 括吸煙、飲酒、運(yùn)Z 攝鹽情況等評(píng)估患者服藥情況據(jù)估果行類預(yù)根評(píng)結(jié)進(jìn)分干-k有上述情況之一緊急處理 后轉(zhuǎn)診猾內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn) 診情況（二）2型糖尿病管理轄區(qū) 中35 歲以 上確

10、診為2型 糖尿 病的 常住 居民1 .測(cè)量血糖、血壓2 .評(píng)估是否存在危急情況：血糖 >16.7mmol/L 或血糖 <3.9mmol/L收縮壓）180mmH和/或舒張壓>110mmHg有意識(shí)改變呼氣有爛蘋果樣丙酮味心悸、出汗食欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速 體溫超過(guò)39g 視力模糊、眼痛評(píng)估上次就診 到此次就診期 間癥狀并存的臨床 癥狀最近一次各 項(xiàng)輔助檢查結(jié) 果測(cè)量體重， 計(jì)算BMI檢 查足背動(dòng)脈搏 動(dòng)生活方式， 包括吸煙、飲 酒、體育鍛 煉、飲食控制 等服藥情況根評(píng)結(jié)進(jìn)分干據(jù)估果行類預(yù)五、組織實(shí)施（一）職責(zé)分工血壓控制滿意即收縮后&l

11、t;140mmHg 張壓<90mmHg藥物不良反T按期隨證一 應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或反有非發(fā)癥無(wú)加重初次出現(xiàn)血壓控制不滿意, 收縮壓140mmHg或） 舒弓壓90mmHgnJ或奉一 藥物不良反應(yīng)如整藥物,2周時(shí)一 p 隨訪蓬數(shù)次隨訪血壓控制不滿意蓬數(shù)次隨訪藥物不良沒(méi)有改善文應(yīng)建議轉(zhuǎn)診, 凋內(nèi)主功告訴所有接受區(qū)的高血壓患者應(yīng)立即就診進(jìn)行針對(duì)性生; 方式指導(dǎo) 每年應(yīng)進(jìn)欽較 全面健康檢查有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有 并發(fā)癥加重按期 隨訪血糖控制滿意（空腹血 糖<7.0mmol/D，無(wú)藥 物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并 發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加 重。初次出現(xiàn)血糖控制不滿 意（空腹血糖>7.0mmol/L.,

12、下同）或有藥物不良反應(yīng)連續(xù)兩次隨訪血糖控 制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不 良反應(yīng)沒(méi)有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或 原有并發(fā)癥加重隨訪轉(zhuǎn)診 況調(diào)整藥 物，2 周時(shí)隨 訪建議轉(zhuǎn) 診，2 周內(nèi)主 動(dòng)隨訪 轉(zhuǎn)診情 況告訴所有患者出現(xiàn)哪些異 常時(shí)應(yīng)立即就 診進(jìn)行針對(duì)性 生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行 一次較全面健 康檢查。有上述情況之 一緊急處理后 轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主 動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情 況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實(shí)施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實(shí)施單位，要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范各項(xiàng)工作， 并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來(lái)。（二）實(shí)施要求1高血壓和2 型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能

13、按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù) 性。2、隨訪管理包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓和2 型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓和 2型糖尿病患者的患病情況。對(duì)于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群， 建議每半年測(cè)量 1次血 壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。4積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)5 加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)。6

14、每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。1.高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表2.2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表周集鄉(xiāng)衛(wèi)生院高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻螞出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫口/ 口/ 口/ / / / 口/ 口/ 口/ / / 口/ 口/ 口/ 口/ 口其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)心率/其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）/日飲酒量（兩）/運(yùn)動(dòng)次/

15、周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/這次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況 （克/天）/次/周力、鐘/心理調(diào)整1良好2一般3差 口1良好2 力殳3差 口1良好 2一般 3差口1良好 2一般 3差口遵醫(yī)行為1良好2一般3差 口1良好2 力殳3差 口1良好 2一般 3差口1良好 2一般 3差口輔助檢查*服藥依從性1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有_ 口1無(wú)2有_ 1無(wú)2有_1無(wú)2有_ 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

16、口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口用藥情況藥物名稱1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn) 診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1 本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評(píng)估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指

17、數(shù)= 體重（ kg） / 身高的平方（m2） ，如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“XX支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“X X支” 。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩” 。白酒1兩相 當(dāng)于葡萄酒4 兩，黃酒半斤，啤酒1 瓶，果酒4 兩。運(yùn)動(dòng)

18、：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量 “X克/天” ，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4 輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥

19、物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4 種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在 “” 中填上相應(yīng)的數(shù)字。 “控制滿意”意為血壓控制滿意，無(wú)其他異常、 “控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、 “不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。9 .轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如XX市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10隨訪

20、醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名:隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1無(wú)癥狀 / / / / 癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫其他其他其他其他血壓（mmHg）體體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)征足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口其他日吸煙量/支/支/支/支生日飲酒量/兩/兩/兩/兩活 方運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次式 指 導(dǎo)主食（克

21、/天）/心理調(diào)整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2一般3差 口遵醫(yī)行為1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2一般3差 口空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L輔 助糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%檢查日期：_月日檢查日期：_月日檢查日期：_月日檢查日期：_月日其他檢查*服藥依從性1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口低血糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁 口1無(wú)2偶爾3頻

22、繁口1無(wú)2偶爾3頻繁 口1無(wú)2偶爾3頻繁 口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口藥物名稱1用用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2藥用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3情用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg況胰島素轉(zhuǎn)原因診機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1本表為2 型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評(píng)估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)= 體重（kg） / 身高的平方（m2） 。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3生活方式指導(dǎo)：詢問(wèn)患者生活方式的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“XX支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“X X支” 。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“