譫妄疊加癡呆的相關護理研究進展

1、譫妄疊加癡呆的相關護理研究進展譫妄疊加癡呆(Delirium Superimposed on De-mentia,DSD)是指譫妄發(fā)生在癡呆患者中,以病程波動、注意力分散、思維不連貫、意識水平改變?yōu)樘卣?。國內(nèi)對DSD沒有明確的定義,在文獻中出現(xiàn)的與之類似的名詞有癡呆合并譫妄2、阿爾茨海默病(AD)伴發(fā)譫妄3。癡呆患者譫妄的發(fā)生可導致嚴重的并發(fā)癥和不良的預后,但是目前DSD還未被普遍認識,其癥狀在臨床上經(jīng)常被忽略。現(xiàn)就國內(nèi)外DSD相關的護理研究進行綜述,旨在幫助臨床護士識別疾病,及時采取積極有效措施延緩疾病進展,改善患者預后。1概念及流行病學癡呆是一種以逐漸出現(xiàn)持續(xù)存在的、不可逆的認知功能缺陷

2、為特征的綜合征,首先表現(xiàn)為記憶的減退和認知障礙,這種認知的缺陷明顯損害了患者社會和職業(yè)功能4-6。阿爾茨海默病是癡呆最常見的病因,發(fā)生于50%80%的癡呆病例中7。而譫妄是一種急性起病、以可逆性的認知障礙和意識波動為特征的常見臨床綜合征,主要表現(xiàn)為較短時間內(nèi)知覺、注意力、定向力、記憶力等的紊亂8-10。臨床上譫妄分為活動過多、活動過少及混合3種亞型11。儲興等3通過病例對照研究探討AD伴發(fā)譫妄的臨床特征,與對照組(AD組)相比,研究組(AD伴發(fā)譫妄組)最突出的癥狀為注意力障礙、定向力障礙、思維不連貫、意識障礙水平、睡眠-覺醒周期紊亂和行為變化速度較快,注意力障礙是其核心癥狀。由于調(diào)查方法不同,

3、研究人群各異等原因,DSD的流行病學調(diào)查結果不盡相同。從2002年Fick等1對文獻的二次分析中可以看出,在醫(yī)院和社區(qū)中DSD的發(fā)病率為22%89%。這類調(diào)查主要是在老年人群(發(fā)達國家以年齡65歲,發(fā)展中國家以年齡60歲為標準)中進行的。Fick等12進行了另一項為期3年的橫斷面回顧性調(diào)查研究,此研究對象為美國某大型照護機構的76 688名老年人,9.6%(n=7 347)被診斷患有癡呆,其中有13.2%(n=976)出現(xiàn)譫妄,占整個樣本的1.3%;而非癡呆患者譫妄的發(fā)生率是1.0%(n=763)。目前還沒有文獻報道DSD發(fā)生率存在性別差異。2DSD的病因譫妄主要由于疾病本身、感染、藥物不良反

4、應、脫水、缺氧、代謝紊亂、營養(yǎng)不良等原因引起,65歲老年患者尤為多見5。Inouye等13設計和檢驗了譫妄的多因素模型,結果顯示,譫妄是由某些易感因素和誘發(fā)因素聯(lián)合引起的,其中主要的易感因素是高齡、嚴重疾病、視力和認知缺損、脫水,誘發(fā)因素包括身體約束、營養(yǎng)不良、服用3種及以上藥物、導尿等醫(yī)源性事件14。Voyer等15通過二次資料分析,結果顯示,嚴重認知功能障礙是老年住院患者發(fā)生譫妄的一個重要的誘發(fā)因素。儲興等3的研究發(fā)現(xiàn),譫妄與血壓驟然波動,體溫、白細胞、血細胞比容、血清肌酐升高,低血鉀以及急性病或慢性病急性發(fā)作,尤其是循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病顯著相關;認知功能損害與譫妄程度和持續(xù)時間顯著

5、相關。雖然已證實譫妄和癡呆存在高度的相關性,癡呆是譫妄的易感因素,譫妄是癡呆患者認知功能進一步下降的危險因素,但是DSD的發(fā)病機制還有待進一步研究1,12。3DSD的預后譫妄是預后不良的危險因素,常易導致并發(fā)癥(感染、跌倒等),惡化患者的功能和認知狀態(tài),增加康復時間,延長住院時間,增加住院次數(shù),增加出院6個月時的死亡率5,16。一些研究報道了DSD可能導致的不良后果。Fick等12將76 688名老年人分為癡呆組、譫妄組、DSD組、對照組進行比較,數(shù)據(jù)經(jīng)過log轉換和多因素校正,DSD組校正后的總醫(yī)療費用顯著高于癡呆組、譫妄組和對照組。Bellelli等17在某康復中心1 278例老年患者中分

6、別選取47例DSD、癡呆、譫妄、對照患者并進行配對比較,DSD組出院后1年生存率顯著低于其他組;經(jīng)過共病率與入院前Bar-thel指數(shù)評分校正,DSD組病死率顯著高于對照組;在住院期間出現(xiàn)譫妄的癡呆患者出院后1年內(nèi)死亡的危險比單純患有癡呆、譫妄及無癡呆和譫妄者增加2倍。可見,DSD的發(fā)生對個人、家庭、社會等的危害是重大的,及早識別、及早干預是改善預后的關鍵。4DSD的識別Fick等1研究發(fā)現(xiàn),護士能夠識別41%的譫妄病例,卻只能識別21%同時存在譫妄和癡呆的病例,癡呆的存在是不能識別譫妄的主要原因18-19。癡呆患者譫妄的識別比無癡呆患者譫妄的識別困難,這是因為癡呆與譫妄都出現(xiàn)大腦機能不全,其

7、癥狀重疊,很難確定癡呆患者的基礎精神狀態(tài)和癥狀是否為急性出現(xiàn),且譫妄的癥狀有惡化癡呆癥狀的傾向等20。但是Voyer等15的研究發(fā)現(xiàn),譫妄的主要癥狀中只有思維不連貫也是癡呆的癥狀。而且癡呆患者很少出現(xiàn)癥狀急性并波動、注意力不集中、意識水平改變21,當患者癥狀突然變化或癡呆突然加重,意識水平下降時,往往提示發(fā)生了譫妄3?？梢?對于癡呆患者,發(fā)現(xiàn)其急性的病情改變是識別譫妄的關鍵。目前沒有專門用于識別DSD的量表,DSD的識別主要依賴于譫妄的識別。已有很多研究報道了用于篩選和輔助診斷譫妄的量表及其應用22。譫妄評定方法(Confusion Assessment Method,CAM)是由美國Inou

8、ye教授根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第3版修訂本)譫妄的診斷標準編制的,具有較好的信度和效度,已在國外廣泛應用于臨床實踐和研究22-23。李娟等24通過對國際通用的CAM進行修訂,成為設有詳細評分標準的譫妄評定方法中文修訂版(CAM Chinese Reversion,CAM-CR),其具有滿意的信度、結構效度和診斷效度,并開發(fā)相應的計算機輔助診斷系統(tǒng),成為適合國內(nèi)臨床老年譫妄評定和輔助診斷的工具。Lemiengre等25的研究表明,經(jīng)過培訓的護士比未培訓的護士更能有效地使用CAM,特別是在評估癥狀急性、波動性和意識水平改變等特點時。然而CAM作為一種標準的、實證的診斷準則,即使沒有經(jīng)過正

9、式精神病學培訓的人員也能使用并快速準確地識別譫妄21。當精神狀態(tài)基于基礎水平出現(xiàn)急性波動性的改變、注意力不集中這兩項同時存在時,思維不連貫、意識水平改變這兩項至少出現(xiàn)一項時,CAM可以鑒別出譫妄26。CAM應用于癡呆患者譫妄的識別,其信度和效度已得到檢驗。靈敏度在94%100%,特異性在90%95%23。5DSD處理和護理譫妄是一種急性的、可逆性的,需要及時、適當評估和處理的緊急情況。目前還很少有研究為DSD的評估、預防和處理提供實證依據(jù),并且很多關于譫妄及其處理的研究將癡呆患者排除在外,或者沒有關注他們的需要27-28。對于譫妄患者,推薦的干預措施是非藥物性的多維度方法,包括增加家庭支持和定

10、向交流、減少藥物使用、保證充足的水分以及滿足患者感覺需求(如有視覺、聽覺障礙者)29,這些同樣適用于DSD患者。有研究表明,環(huán)境干預,如提供定向物品(時鐘、日歷等)、調(diào)整照明、減少身體約束用具的使用、簡化周圍的環(huán)境設施,減少了癡呆患者譫妄的發(fā)生1。但是這些措施缺少臨床驗證。How to Try This30是一個為期3年的項目,由John A Hartford基金會資助、紐約大學護理學院Hartford老年護理機構和美國護理雜志合作完成。這個項目的目的在于提供免費的在線老年評估工具和評估技巧,包括演示視頻和研究文章,為更好地進行老年護理提供幫助。其中包括了評估和處理DSD的方法研究。DSD處理

11、原則是在臨床經(jīng)驗和多項隨機臨床試驗結果的基礎上建立的。雖然還沒有進行臨床和理論驗證,但它確實為DSD患者的評估和處理提供了結構式途徑21。首先評估患者入院前認知功能,應用CAM快速評估和鑒別譫妄,評估譫妄的生理原因和危險因素,然后從處理病因和危險因素、預防傷害等方面進行干預,最后進行隨訪評估。在所有醫(yī)務人員中,護士和患者接觸的時間最多,護士在識別和匯報患者精神狀態(tài)中占最主要的地位。所以對臨床護士進行培訓非常重要,內(nèi)容包括DSD的流行病學特點、病因、預后、識別的方法等,并引起她們對DSD的重視。Fick等21在文章中總結到:護理老年住院患者特別是癡呆患者時,首先要評估可能引起譫妄的各種因素,如藥物、病情急性變化、脫水、感覺狀態(tài)、環(huán)境因素等;預防傷害及減少并發(fā)癥的發(fā)生,如摔倒、壓瘡、誤吸等;減少服用不必要的藥物(如鎮(zhèn)靜藥、安眠藥等),盡可能采用非藥物性的方法;拔除或者適當隱藏導管或其他侵入性的設備;提供必要的感覺協(xié)助,如眼鏡、助聽器等;維持患者的活動度;監(jiān)測其水分、營養(yǎng)、軀體功能;必要時提供出院指導和家庭照顧咨詢。綜上所述,由于各種原因老年癡呆患者更容易出現(xiàn)譫妄,對患者預后產(chǎn)生不良影響,及時準確地識別這種譫妄并進行處理和護理是非常必要的。但至今DSD還未得到廣泛性的研究,國外這類研究主要集中在幾位學者的描述性研究,這些研究是針對DSD的定義和表現(xiàn)、流行病學調(diào)查、病因和識別展開的,