非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)備案證明申請(qǐng)書

1、3附件3：申請(qǐng)編號(hào):申請(qǐng)日期:受理編號(hào):受理日期:非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)書申請(qǐng)事項(xiàng)：第一類 第二類口 第三類 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可備案口許可證變更口申請(qǐng)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳 真填寫日期國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣表1、申請(qǐng)單位基本情況表申請(qǐng)單位基本情況名稱地址郵政編碼電子郵箱原許可證（備案證明）編 號(hào)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人企業(yè)類型成立日期從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷售、管理人員人 數(shù)上年固定資產(chǎn)凈值（萬(wàn)元）上年銷售收入（萬(wàn)元）僅經(jīng)營(yíng)單位填寫經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存設(shè)施地址產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存能力（噸）申請(qǐng)單位意見(jiàn)本單位在申請(qǐng)書中所填內(nèi)容是真實(shí)的，并對(duì)此及其后果負(fù)責(zé)。主要負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）年月日林心打覽序號(hào)口

2、 Q 口口省銷售量（噸/年）主要流向表3、經(jīng)營(yíng)單位申請(qǐng)表注：第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位，在標(biāo)識(shí)“許可”的方框中打U v; 第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位，在標(biāo)識(shí)“備案”的方框中打"4林心打覽表5、提交材料清單序號(hào)提交材料名稱備注林心打覽序號(hào)經(jīng)營(yíng)條件要素內(nèi)容提交材料 編號(hào)1工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)及主要經(jīng) 營(yíng)范圍2危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)3經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是否固定；經(jīng) 營(yíng)場(chǎng)所屬于租賃的，是否有書 面租賃合同4銷售方式（直銷、代銷，批發(fā)、 零售）情況；若存在分銷機(jī)構(gòu)， 說(shuō)明其機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理情況， 以及代理商的資質(zhì)和分布情 況5法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和 銷售、管理人員具有易制毒化 學(xué)

3、品有關(guān)知識(shí)考核情況6法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和 銷售、管理人員無(wú)毒品犯罪記 錄的說(shuō)明以及出具證明材料 的單位名稱7符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn) 品包裝和使用說(shuō)明書情況 l1注：已取得危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證的單位，免填笫1項(xiàng)內(nèi)容。表7、經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)營(yíng)條件情況表表9、易制毒化學(xué)品倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施情況表序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容提交材 料編號(hào)1庫(kù)房或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所建筑面 積，儲(chǔ)存的易制毒化學(xué)品 名稱及數(shù)量2同庫(kù)儲(chǔ)存的其他化學(xué)品名 稱、數(shù)量3庫(kù)房或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所有無(wú)符合 規(guī)定的隔離措施,安全、防 盜措施及監(jiān)控設(shè)施等情況4儲(chǔ)罐（容器）名稱、容積、 數(shù)量及儲(chǔ)存的易制毒化學(xué) 品名稱5倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施是否符合國(guó)家標(biāo) 準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定的自我評(píng)價(jià)6其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)表11、易制毒化學(xué)品管理制