退出腦出血臨床路徑的影響因素分析與評價(jià).docx

1、0.05）。表1調(diào)查對象基本住院信息項(xiàng)目分類例數(shù)構(gòu)成比（%）性別男15765.15女8434.85年齡40歲及以下135.394160歲9338.596180歲11447.3081歲及以上218.71入院時(shí)間35月5020.7568月6426.569-11月6526.97】22月6225.73在被調(diào)查的241例對象中，共有80人退出臨床路徑，臨床路徑溢出率為33.20%。對退出臨床路徑的來源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，造成退出的原因有五類：出現(xiàn)并發(fā)癥（43例）；患者要求出院（18例）；與系統(tǒng)相關(guān)因素（14例）；與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)因素（3例）；治愈提前出院（2例）。對退出臨床路徑的時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì),入院前7天即退出的患者

2、共46人,8至14天出徑的患者共16人，入院15天后退出的患者共18人。2.2醫(yī)療指標(biāo)分析2.2.1平均住院日。正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果提示患者住院日呈正態(tài)分布，故采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對出徑患者和完成路徑患者住院日進(jìn)行比較，兩組數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P。05）,完成路徑組平均住院日為（13.70土4.天，出徑組平均住院日為（15.938.34）天。2. 2.2住院費(fèi)用。腦出血患者總住院費(fèi)用分為藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、耗材費(fèi)及其他費(fèi)用五類。采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）對這五類費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用進(jìn)行分析，除藥品費(fèi)和檢查費(fèi)之外,退出路徑患者其余的住院資用均高于完成路徑患者,結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)

3、學(xué)差異（P0.05,見表2）。表2不同路徑狀態(tài)的腦出血患者住院費(fèi)用分析（元）路徑狀態(tài)總費(fèi)用藥品費(fèi)抗菌藥物費(fèi)用檢驗(yàn)費(fèi)檢查費(fèi)耗材費(fèi)其他費(fèi)用退出23766.7116935.112557.85971.601396.171381.523082.32完成16006.1611525.97848.30666.921122.98748.851941.45P0.0430.0770.0150.0120.2580.0160.0072.3影響因素分析為探索退出臨床路徑的影響因素，分別對年齡、性別、入院時(shí)間、是否出現(xiàn)并發(fā)癥、患者依從性、抗生素使用天數(shù)等變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的是抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)、

4、是否出現(xiàn)并發(fā)癥、是否發(fā)生院內(nèi)感染、是否伴有合并癥、變異次數(shù)、患者依從性七個(gè)指標(biāo)。將這七個(gè)指標(biāo)作為自變量，采用logistic多元逐步回歸方法進(jìn)行分析,影響腦出血患者退出臨床路徑的關(guān)鍵因素按危險(xiǎn)度大小依次是患者依從性、是否出現(xiàn)并發(fā)癥、住院夭數(shù)、變異次數(shù)（見表3）,抗生素使用天數(shù)、是否發(fā)生院內(nèi)感染、是否伴有合并癥三個(gè)指標(biāo)在多元逐步回歸分析中作為混雜因素被剔除方程模型。表3退出腦出血臨床路徑的影響因素分析3討論變斜偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤WaldOR95%ar信區(qū)間下限上限住院天數(shù)0.1320.03415.370,1.1411.0681.219并發(fā)癥1.0080.3329.236.2.7401.4305.2

5、49患者依從性2.0890.46620.1248.0743.24220.109變異次數(shù)-0.3120.05729.615.0.7320.6540.819常數(shù)項(xiàng)-2.1570.53016.568*0.116臨床路徑是依托于循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，針對某一疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，試點(diǎn)工作自開展以來，已在提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本等方面取得了優(yōu)異成效,并作為診療過程中公認(rèn)的衡量標(biāo)準(zhǔn)，受到各級醫(yī)院的廣泛關(guān)注。但每個(gè)患者均存在個(gè)體差異,并不一定都能依照事先制定好的路徑進(jìn)行臨床治療，出現(xiàn)變異是合理的也是無法避免的。根據(jù)變異的性質(zhì)，可將變異分為正性變異和負(fù)性變異;根據(jù)變異管理的難易程度，可將變異分為可控

6、變異和不可控變異，來源于系統(tǒng)和醫(yī)護(hù)人員的變異屬F可控變異。3.1臨床路徑變異退出指標(biāo)分析原衛(wèi)生部在“十二五”期間要求臨床路徑溢出率不得高于30%，而該研究結(jié)果為33.20%,稍高于國家規(guī)定的目標(biāo)要求。從退出路徑的時(shí)間上分析，大多是發(fā)生在入院后的1個(gè)星期內(nèi)，原因可能是患者剛?cè)朐翰∏椴环€(wěn)定，或依據(jù)流程治療后效果不理想。該研究中有2名患者因治愈而提前出院,屬于正性退出，占總溢出比例的2.5%,正性退出對疾病的轉(zhuǎn)歸及臨床路徑的完善具有積極意義，縮短住院天數(shù)的同時(shí)可減少住院費(fèi)用，減輕患者的負(fù)擔(dān)?；颊咭蟪鲈杭俺霈F(xiàn)并發(fā)癥這兩個(gè)不可控因素造成出徑的構(gòu)成比均為76.25%，可控變異導(dǎo)致的退出共17例，如常規(guī)檢

7、查、化驗(yàn)結(jié)果未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)回報(bào)，支援部門的延遲，設(shè)備故障等，構(gòu)成比為21.25%,雖然可控變異占比較低，但是發(fā)生這種現(xiàn)象是不合理的，應(yīng)采取相應(yīng)措施予以避免或杜絕。醫(yī)療指標(biāo)分析結(jié)果提示完成臨床路徑可縮短平均住院時(shí)間，有利于提高病床周轉(zhuǎn)率，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，然而藥品費(fèi)與檢查費(fèi)沒有減少,原因町能是由于常規(guī)檢查必不可少，同時(shí)基本藥物的使用也遵照路徑規(guī)范執(zhí)行，因此這兩類費(fèi)用在完成組與退出組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異抗菌藥物費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)、耗材費(fèi)的降低說明臨床路徑有利于降低不合理費(fèi)用，減少抗菌藥物的使用，避免過度醫(yī)療,有效控制醫(yī)療成本。3.2 影響退出臨床路徑的因素分析從OR值和95%可信區(qū)間看，住院時(shí)間長、出現(xiàn)

8、并發(fā)癥、依從性差、變異次數(shù)少會(huì)增加患者在接受腦出血臨床路徑診療過程中退出的風(fēng)險(xiǎn)，其中患者依從性對影響臨床路徑退出的危險(xiǎn)度最高。出現(xiàn)并發(fā)癥(如肺部感染、肝功能損害)也是影響退出臨床路徑的危險(xiǎn)因素之一，而且會(huì)增加患者退出臨床路徑的風(fēng)險(xiǎn),這與劉冬梅等的研究結(jié)果一致。隨著住院時(shí)間的延長，患者退出路徑的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加c原衛(wèi)生部公布的腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為814天，住院時(shí)間長的患者病情相對復(fù)雜，多伴有嚴(yán)重的合并癥，病情不易控制,治療效果不佳，因此，需改變治療方案而退出路徑。值得注意的是，變異次數(shù)少反而會(huì)增加患者退出臨床路徑的風(fēng)險(xiǎn)，原因可能是由于醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑的理解存在誤區(qū)，認(rèn)為在實(shí)施路徑過程中只

9、有與標(biāo)準(zhǔn)完全相同才能完成路徑,如果出現(xiàn)偏差就必須退出，因此造成退出臨床路徑的現(xiàn)象大幅度增加。3.3 管理與控制3.1做好病情評估。由于腦出血的特殊性，患者年齡普遍偏大,多伴有高血壓、高血脂等心血管疾病。針對不同病情，臨床一線工作人員不能盲目套用現(xiàn)有的臨床路徑，應(yīng)在嚴(yán)格遵循納入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對患者身體狀況進(jìn)行全面評估，并有效控制原有基礎(chǔ)疾病后才能進(jìn)入路徑;對合并癥較多且病情不穩(wěn)定的患者不宜在急性期時(shí)進(jìn)入路徑。3.3.2端正工作態(tài)度。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)意識到臨床路徑是一個(gè)優(yōu)化醫(yī)療流程和提高醫(yī)療質(zhì)量的管理工具，在操作時(shí)不能根據(jù)個(gè)人習(xí)慣隨意更改流程、用藥品種和時(shí)間，出現(xiàn)變異現(xiàn)象后，應(yīng)及時(shí)記錄并有效評估，盡快對

10、偏離路徑的變異進(jìn)行修正，減少退出路徑的發(fā)生，而不是機(jī)械地套用路徑。出現(xiàn)變異就立即退出的錯(cuò)誤觀念需糾正，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。3.3.3加強(qiáng)與患者的淘通?；颊邔εR床路徑不了解，往往會(huì)要求延長住院時(shí)間或增加檢查項(xiàng)目，床位醫(yī)生應(yīng)與患者或其家屬充分溝通，詳細(xì)告知診療計(jì)劃和恢復(fù)過程，保證患者的知情權(quán)，取得患者的信任,緩解病人緊張焦慮的情緒,減輕心理壓力，使其積極配合臨床路徑的治療。3.3.4強(qiáng)化集團(tuán)內(nèi)部管理。醫(yī)院在完善各項(xiàng)管理制度的基礎(chǔ)上，需嚴(yán)格規(guī)范各臨床科室與相關(guān)醫(yī)技科室的職責(zé)，同時(shí)科室之間應(yīng)積極創(chuàng)造溝通機(jī)會(huì)，加強(qiáng)交流聯(lián)絡(luò),確?；颊叩某Ｒ?guī)檢查結(jié)果能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)回報(bào)，杜絕可控變異的出現(xiàn)。3.3.

11、5完善系統(tǒng)信息化建設(shè)。目前電子版的臨床路徑缺乏靈活性，一旦出現(xiàn)變異，修改起來費(fèi)時(shí)費(fèi)力，管理人員需聽取一線工作人員的建議，定期維護(hù)更新系統(tǒng),優(yōu)化入徑流程，減輕工作最，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，提高工作效率?？傊?醫(yī)護(hù)人員在患者進(jìn)入路徑前需認(rèn)真做好病情評估，嚴(yán)格把握入徑的臨床指征;入徑接受治療過程中，應(yīng)高度重視患者依從性，密切關(guān)注患者病情變化；病人出院后，及時(shí)討論總結(jié)變異退出的原因，制定有效的干預(yù)措施，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，細(xì)化臨床路徑流程，防止相同失誤造成的退出再次發(fā)生,促進(jìn)臨床路徑順利完成。參考文獻(xiàn)1 劉鵬珍,陶紅兵,武廣華，等.國內(nèi)外臨床路徑變異管理的現(xiàn)狀分析J.中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(2):100-103.2 霍添琪，韓杰，靳峰，等.臨床路徑管理試點(diǎn)工作中患者變異與退出原因分析J分中國醫(yī)院,2011,15(2):8-10.3楊中良，物秀云,郭梅鳳，等.老年腦出血昏迷患者繼發(fā)多器官功能障礙綜合征的危險(xiǎn)因素分析J.中華老年心腦血管病雜志,2013,15(8):835-837.4劉芳，胡旦紅,張玉芳，等.PDCA循環(huán)在子宮切除術(shù)臨床路徑變異管理中的應(yīng)用J.中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(3):194-196.5J壯平，張春紅,魏金文，等消化內(nèi)科疾病臨床路徑變異退出的因素分析J.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012,33(18):246