感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒課件

1、感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒傷寒 (Typhoid Fever)感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒概論概論n傷寒桿菌傷寒桿菌(S.typhi)引起引起n持續(xù)發(fā)熱，相對緩脈，淡漠，腹痛持續(xù)發(fā)熱，相對緩脈，淡漠，腹痛 ，玫瑰疹，玫瑰疹 ，肝，肝脾腫大脾腫大 ，白細(xì)胞減少，白細(xì)胞減少n嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥:腸出血腸出血 腸穿孔腸穿孔n病理改變?yōu)槿韱魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，病理改變?yōu)槿韱魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，尤以回腸下段淋巴組織最明顯。尤以回腸下段淋巴組織最明顯。感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒病原學(xué)病原學(xué)n沙門菌屬沙門菌屬(Salmonella)中的中的D群群.nG-,無莢膜無莢膜,不形成芽胞不

2、形成芽胞,有鞭毛有鞭毛,能活動能活動.n在有膽鹽的培養(yǎng)基中生長良好在有膽鹽的培養(yǎng)基中生長良好.n對干燥寒冷抵抗力強(qiáng)對干燥寒冷抵抗力強(qiáng)感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒病原學(xué)病原學(xué)感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒病原學(xué)病原學(xué)n菌體菌體( (脂多糖胞壁脂多糖胞壁) )抗原抗原On鞭毛抗原鞭毛抗原Hn多糖毒力抗原多糖毒力抗原Vin菌體裂解時可釋放出有強(qiáng)烈致病力的菌體裂解時可釋放出有強(qiáng)烈致病力的內(nèi)毒素內(nèi)毒素(endotoxin).肥達(dá)反應(yīng)肥達(dá)反應(yīng), ,輔助診斷輔助診斷抗原性較弱抗原性較弱, , 篩查帶菌者篩查帶菌者. .感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒流行病學(xué)流行病學(xué)n本病以熱帶及亞熱帶地本病以熱帶及亞熱帶地區(qū)多見

3、，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)多見，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)有利于流行。區(qū)有利于流行。n近來發(fā)病率近來發(fā)病率(morbidity)和和病死率病死率(mortality)都有顯都有顯著下降著下降,但在衛(wèi)生條件差但在衛(wèi)生條件差的地區(qū)仍不斷有病例發(fā)的地區(qū)仍不斷有病例發(fā)生生.19982000年年,每年都每年都有有4萬萬5萬病例報告萬病例報告.感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒流行病學(xué)流行病學(xué)n傳染源：傳染源：病人和帶菌者病人和帶菌者n潛伏期帶菌者潛伏期帶菌者:病人從潛伏期即可由糞便排菌病人從潛伏期即可由糞便排菌,病期病期24周排菌最多周排菌最多.n暫時帶菌者暫時帶菌者:恢復(fù)期后仍排菌但不超過恢復(fù)期后仍排菌但不超過3個月者個月者n慢

4、性帶菌者慢性帶菌者:超過超過3個月者個月者n傳播途徑傳播途徑：糞口：糞口食物、水源食物、水源n易感人群易感人群：普遍易感，免疫力持久：普遍易感，免疫力持久. 傷寒與副傷寒間傷寒與副傷寒間 無交叉免疫無交叉免疫,任何季節(jié)夏秋多見任何季節(jié)夏秋多見感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒流行病學(xué)流行病學(xué)傷寒瑪麗 生于1869年，愛爾蘭人，廚師，10年間換了8個東家，感染了50（200）多人。逮捕后被判監(jiān)禁，被隔離在孤島上20多年。感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒流行病學(xué)流行病學(xué)水源污染是最重要的途水源污染是最重要的途徑徑,是造成暴發(fā)流行的主是造成暴發(fā)流行的主要原因之一要原因之一.食物也是一種重要的傳食物也是一種重要

5、的傳播途徑播途徑,能夠引起食物型能夠引起食物型暴發(fā)流行暴發(fā)流行.尤其在動物性尤其在動物性食物如乳食物如乳,蛋蛋,肉類以及豆肉類以及豆制品中制品中,傷寒桿菌甚至能傷寒桿菌甚至能夠繁殖夠繁殖.感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒發(fā)病機(jī)制pThe incubation phase begins after ingestion of s.typhi and usually lasts between 10 and 14 days. 傷寒桿菌傷寒桿菌( (數(shù)量數(shù)量, ,毒力毒力, ,防御防御)回腸下段回腸下段回腸集合回腸集合淋巴結(jié)淋巴結(jié)( (單核吞嗜細(xì)胞單核吞嗜細(xì)胞) )初發(fā)病灶初發(fā)病灶腸系膜腸系膜淋巴結(jié)淋巴結(jié)

6、胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管入血入血第一次第一次菌血癥菌血癥網(wǎng)狀內(nèi)皮網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)繁殖系統(tǒng)繁殖潛伏期潛伏期感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒全身播散全身播散(肝肝,脾脾,腎腎,膽膽,骨髓骨髓,皮膚皮膚)網(wǎng)狀內(nèi)皮網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)繁殖系統(tǒng)繁殖第二次第二次菌血癥菌血癥初期極期初期極期隨膽汁隨膽汁排到腸道排到腸道隨糞便隨糞便排出體外排出體外再次腸粘膜再次腸粘膜腸壁淋巴組織腸壁淋巴組織原致敏淋巴組織原致敏淋巴組織更嚴(yán)重炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重炎癥反應(yīng)潰瘍潰瘍(腸壁腸壁LN髓樣腫脹髓樣腫脹)增生壞死增生壞死清除清除緩解期緩解期恢復(fù)期恢復(fù)期感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒發(fā)病機(jī)制pAnd a late phase that includes dim

7、inishing symptoms,recovery,and possible carriage. 隨著機(jī)體免疫力的增強(qiáng)隨著機(jī)體免疫力的增強(qiáng),S.typhi被消滅被消滅,癥狀好轉(zhuǎn)癥狀好轉(zhuǎn),患者患者康復(fù)康復(fù).部分病人膽囊內(nèi)有細(xì)菌存活而成為慢性帶菌者部分病人膽囊內(nèi)有細(xì)菌存活而成為慢性帶菌者.感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒發(fā)病機(jī)制n傷寒桿菌傷寒桿菌內(nèi)毒素內(nèi)毒素是重要的致病因素是重要的致病因素,激活單核激活單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放白介素巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放白介素-1,TNF.引引起持續(xù)發(fā)熱起持續(xù)發(fā)熱,相對緩脈相對緩脈,表情淡漠表情淡漠,便秘便秘,休克休克,白白細(xì)胞減少等細(xì)胞減少等感染病學(xué)（上海交

8、通大學(xué)）傷寒病理解剖n主要病理特征是主要病理特征是全身網(wǎng)狀內(nèi)全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)皮系統(tǒng),單核巨噬細(xì)胞的增生單核巨噬細(xì)胞的增生性反應(yīng)性反應(yīng).n病變部位以腸道病變部位以腸道,尤其是回腸尤其是回腸末段最為顯著末段最為顯著.n病變過程包括增生病變過程包括增生,壞死壞死,潰瘍潰瘍形成形成,潰瘍愈合四個階段潰瘍愈合四個階段感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒病理解剖n傷寒細(xì)胞（傷寒細(xì)胞（typhoid celltyphoid cell）: :巨嗜細(xì)胞吞噬傷寒桿菌巨嗜細(xì)胞吞噬傷寒桿菌, ,紅細(xì)紅細(xì)胞胞, ,淋巴細(xì)胞及細(xì)胞碎片淋巴細(xì)胞及細(xì)胞碎片n傷寒肉芽腫（傷寒肉芽腫（typhoid typhoid granulomag

9、ranuloma）/ / 傷寒小結(jié)傷寒小結(jié)(typhoid nodule) :(typhoid nodule) :傷寒細(xì)傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)或結(jié)節(jié)狀胞聚集成團(tuán)或結(jié)節(jié)狀n具有病理診斷意義具有病理診斷意義感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒臨床表現(xiàn)n初期n極期n緩解期n恢復(fù)期感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒臨床表現(xiàn)n初期初期 病程第病程第1 1周周體溫階梯性上升體溫階梯性上升已能觸及腫大的脾臟和肝臟已能觸及腫大的脾臟和肝臟可伴乏力可伴乏力,食欲不振食欲不振,惡心嘔吐惡心嘔吐,輕度腹痛腹瀉或輕度腹痛腹瀉或便秘便秘感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒臨床表現(xiàn)n極期極期 病程第病程第23周周.高熱高熱 稽留熱稽留熱消化系統(tǒng)癥狀

10、消化系統(tǒng)癥狀 腹瀉或便秘腹瀉或便秘神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀 由內(nèi)毒素引起由內(nèi)毒素引起相對緩脈相對緩脈肝脾腫大肝脾腫大皮疹皮疹(roseola)感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒臨床表現(xiàn)感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒臨床表現(xiàn)感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒臨床表現(xiàn)n緩解期緩解期 病程第病程第3434周周, ,各種嚴(yán)重各種嚴(yán)重 并發(fā)癥仍可發(fā)生并發(fā)癥仍可發(fā)生. .n恢復(fù)期恢復(fù)期 病程第病程第5 5周周. .感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒臨床類型n輕型輕型n普通型普通型n暴發(fā)型暴發(fā)型n遷延型遷延型n逍遙型逍遙型l小兒及老年傷寒的特點小兒及老年傷寒的特點感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒臨床類型l復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)Relap

11、se 熱退后13周,又出現(xiàn)與初發(fā)時相似的癥狀.原因為機(jī)體免疫力未將S.typhi從體內(nèi)完全清除所致.l再燃再燃Recrudescence 在體溫開始下降但尚未正常時,體溫再度上升,機(jī)制同上.感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒并發(fā)癥n腸出血腸出血為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率約為發(fā)生率約為2.4%15% , 1.4%4%.多見于病程第多見于病程第23周周.病程中飲食成分不當(dāng)病程中飲食成分不當(dāng),過于粗糙過于粗糙,過量飲食過量飲食,以及不適當(dāng)以及不適當(dāng)?shù)闹委熜怨嗄c等均為誘因的治療性灌腸等均為誘因.頭暈頭暈,心率加快心率加快,面色蒼白面色蒼白,手足冷手足冷,大便大便OB陽性陽性感染病學(xué)（上海交

12、通大學(xué)）傷寒并發(fā)癥n腸穿孔腸穿孔為最嚴(yán)重并發(fā)癥為最嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率約為發(fā)生率約為1.4%4%.多見于病程第多見于病程第23周周.病程中飲食成分不當(dāng)病程中飲食成分不當(dāng),過于粗糙過于粗糙,過量飲食過量飲食,以及以及不適當(dāng)?shù)闹委熜怨嗄c等均為誘因不適當(dāng)?shù)闹委熜怨嗄c等均為誘因.右下腹痛右下腹痛,肢冷肢冷,氣促氣促,腹膜炎體癥腹膜炎體癥感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒并發(fā)癥n中毒性肝炎中毒性肝炎最常見的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率多數(shù)在發(fā)生率多數(shù)在10%50%.常見于病程第常見于病程第13周伴有嚴(yán)重毒血癥者周伴有嚴(yán)重毒血癥者.ALT輕度升高輕度升高,隨著病情好轉(zhuǎn)可較快恢復(fù)隨著病情好轉(zhuǎn)可較快恢復(fù).感染病學(xué)（上

13、海交通大學(xué)）傷寒并發(fā)癥l中毒性心肌炎中毒性心肌炎l支氣管炎及肺炎支氣管炎及肺炎l溶血性尿毒綜合癥溶血性尿毒綜合癥l膽囊炎膽囊炎, ,骨髓炎骨髓炎, ,腎盂腎炎腎盂腎炎, ,腦膜炎腦膜炎, ,血栓血栓性靜脈炎等性靜脈炎等感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒實驗室檢查n血象血象 白細(xì)胞總數(shù)下降白細(xì)胞總數(shù)下降,EOS,EOS下降下降. .n細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 是確診的依據(jù)是確診的依據(jù)血培養(yǎng)血培養(yǎng) 第第12周陽性率可達(dá)周陽性率可達(dá)70%90%.骨髓培養(yǎng)骨髓培養(yǎng) 陽性持續(xù)時間長陽性持續(xù)時間長,陽性率高陽性率高,不受抗生素影不受抗生素影響響.糞便培養(yǎng)糞便培養(yǎng) 第第34周時陽性率高周時陽性率高,但不如血培養(yǎng)但不如血培

14、養(yǎng)感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒實驗室檢查nWidal reaction病程第二周出現(xiàn)陽性病程第二周出現(xiàn)陽性,持續(xù)幾個月持續(xù)幾個月,動態(tài)觀察動態(tài)觀察“O”抗體抗體1:80,“H”抗體抗體1:160以上以上, 或或“O”抗體效價抗體效價4倍以倍以上升高才有診斷意義上升高才有診斷意義.只發(fā)現(xiàn)只發(fā)現(xiàn)H抗體上升而抗體上升而O抗體效價不高抗體效價不高,可能是回憶反應(yīng)可能是回憶反應(yīng).(H抗體持續(xù)抗體持續(xù)時間久時間久)O抗體效價上升抗體效價上升,不能區(qū)分傷寒或副傷寒不能區(qū)分傷寒或副傷寒.A,B群沙門菌感染人體群沙門菌感染人體,也可能導(dǎo)致抗體效價上升也可能導(dǎo)致抗體效價上升.陰性不能排除陰性不能排除 ;結(jié)締組織病

15、結(jié)締組織病 TB可肥達(dá)氏陽性可肥達(dá)氏陽性感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒診斷要點n流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n實驗室檢查實驗室檢查感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒鑒別診斷n菌痢菌痢n瘧疾瘧疾n敗血癥敗血癥nTBn惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒治療n一般治療與對癥治療一般治療與對癥治療隔離與休息隔離與休息 癥狀消失后癥狀消失后2次培養(yǎng)陰性次培養(yǎng)陰性飲食飲食 細(xì)軟無渣飲食細(xì)軟無渣飲食,少量多餐少量多餐.減少牛奶及糖類減少牛奶及糖類.激素的應(yīng)用激素的應(yīng)用物理降溫物理降溫禁用瀉藥禁用瀉藥不用鴉片制劑不用鴉片制劑,禁用新斯的明禁用新斯的明 感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒治

16、療n病原治療病原治療Quinolones (Norfloxacin,ofloxacin,ciprofloxacin,levofloxacin.)ChloromycetinThird-generation cephalosporins感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒治療n并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療腸出血腸穿孔中毒性肝炎n慢性帶菌者的治療慢性帶菌者的治療根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒副傷寒 (Paratyphoid Fever)感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒病原學(xué)n副傷寒甲桿菌副傷寒甲桿菌 分布局限,成人n副傷寒乙桿菌副傷寒乙桿菌 世界性分布,兒童n副傷寒丙桿菌副傷寒丙桿菌感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒流行病學(xué)n傳染源為病人和帶菌者傳染源為病人和帶菌者n傳播方式與傷寒大致相同傳播方式與傷寒大致相同,但以食物傳播但以食物傳播較常見較常見.感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒臨床表現(xiàn)n副傷寒甲副傷寒甲,乙乙 腸道病變淺,范圍廣,潛伏期短,病程短, 傷寒樣癥狀n副傷寒丙副傷寒丙傷寒型急性胃腸炎型膿毒血癥型n復(fù)發(fā)與再燃常見復(fù)發(fā)與再燃常見,尤以副傷寒甲為多尤以副傷寒甲為多.感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒診斷要點及治療n確診依靠細(xì)菌培養(yǎng)及肥達(dá)反應(yīng)確診依靠細(xì)菌培養(yǎng)及肥達(dá)反應(yīng)n一般治療及病原學(xué)治療一般治療及病原學(xué)治療感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）傷寒感染病學(xué)（上