高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范4資料

1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民。每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓n 140mmHg和（或）舒張壓n 90mmHg的居 民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。 非同日3次血壓高 于正常，可診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診。2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健 康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3、建議高危人群每半年至少測(cè)量 1次血壓，并接受義務(wù)人員的生活 方式指導(dǎo)。（二）隨訪

2、評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況。如出現(xiàn)收縮壓n140mmHg和（或）舒張壓n 110mmHg:意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔 吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺 乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病 時(shí)，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。(4)詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、

3、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。(5) 了解患者服藥情況。(三)分類干預(yù)(1)對(duì)血壓控(收縮壓 140mmHg且舒張壓 90mmHg)、無(wú)藥物 不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者， 預(yù)約進(jìn)行下一 次隨訪時(shí)間。(2)對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，及收縮壓n 140mmHg和(或) 舒張壓n 90mmHg,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性， 必須時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。(3)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(4)對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康

4、教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí) 應(yīng)立即就診。(四)健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行一次交全面的健康檢查， 可與隨訪相 結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、 聽力和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行粗側(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民規(guī)范健康檔案管理服務(wù)健康體檢表。三、服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì) 未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)

5、與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地 區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的 地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高 血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥的特 色和作用，積極應(yīng)用中康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高 血壓患者總?cè)苏f(shuō)數(shù)X

6、100%。注：轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人 高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用 本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的 人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)X 100%。（三）管理人群血壓控制率 =最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高 血壓人數(shù)X 100%。六、附件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓防治干預(yù)措施隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo) 致高血壓患病率明顯上升，且具逐漸年車5化的趨勢(shì)；同時(shí)，我國(guó)社區(qū)高 血壓防治還處于較低水平，因多數(shù)患者對(duì)于高血壓的基本知識(shí)掌握

7、太 少，具有患病率高、致殘率高、病死率高，知曉率低、控制率低、治療 率低，有病不愿服藥、不難受不服藥、不按病情服藥的特點(diǎn)。成為慢 性非傳染性疾病的防治重點(diǎn)。一、開展社區(qū)三級(jí)預(yù)防措施（一）一級(jí)預(yù)防即消除高血壓病的病因或易患因素有前瞻性對(duì)照研究證明：健康生活方式能使高血壓病發(fā)病率下降。健康生活方式獲得離不開健康教魚，預(yù)防和控制高血壓病的基礎(chǔ)和前 提是健康教育。因而健康教育的效果直接影響患者的健康生活模式， 正確的健康生活模式，有利于病人提高服藥依從性。健康教育形式可 以多樣，可以通過(guò)書面指導(dǎo)、個(gè)別咨詢、團(tuán)體授課、張貼科普宣傳畫、 出黑板報(bào)等形式，使患者了解高血壓病的并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素、預(yù)后和 隨訪的

8、重要性，并建立正確的健康生活方式理念。（二）二級(jí)預(yù)防即做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療二級(jí)預(yù)防的措施多樣，大致有以下：要求對(duì)于 35歲以上的人群建立 健康檔案應(yīng)該首診測(cè)血壓，可以早期發(fā)現(xiàn)高血壓病患者；基層衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)建立高血壓病慢病檔案，確定專人負(fù)責(zé)預(yù)防、隨訪跟蹤服務(wù)，對(duì)于 早期發(fā)現(xiàn)的患者需要定期監(jiān)測(cè)血壓。這種在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中固定專人 和以患者為中心的良好醫(yī)患關(guān)系，能提高了病人治療的依從性。（三）三級(jí)預(yù)防即減少病殘或死亡，促使其恢復(fù)自理能力三級(jí)預(yù)防是以臨床治療為主，針對(duì)高血壓患者采取住院和門診相結(jié) 合，以避免延誤治療?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生治療時(shí)要詳細(xì)告知病人所 用藥物的作用和不良反應(yīng)，消除其對(duì)不良反應(yīng)的

9、顧慮。只有醫(yī)患雙方 共同努力，才能促使病情康復(fù)，降低并發(fā)癥和致死率。二、指導(dǎo)生活方式的改變（一）合理膳食限制食鹽攝入WHO推薦一般成人一天攝入鹽5g6g,因而要減少膳食的鹽的攝 入。并且高脂血癥的患者過(guò)多攝入脂肪也是高血壓病的一個(gè)危險(xiǎn)因 素。要嚴(yán)格控制飲食，選擇低膽固醇食物，多吃蔬菜、豆制品、雞肉、 海蟹和魚類等，尤其應(yīng)多吃富含纖維素的蔬菜。要限制食用動(dòng)物脂肪、 蛋類、內(nèi)臟等。膳食要合理，品種多樣，以谷類為主，增加新鮮蔬菜、 牛奶、水果等。（二）限制體重除了宣教教育肥胖的危害外，還應(yīng)指導(dǎo)病人如何減少腹部脂肪，安 排適度增加有氧活動(dòng)量，肥胖者要多參與運(yùn)動(dòng)，逐步減輕體重，要注 意應(yīng)保證補(bǔ)充足夠的蛋

10、白質(zhì)。若飲食中缺乏蛋白質(zhì)，可引起營(yíng)養(yǎng)不良， 抵抗力下降等。（三）加強(qiáng)適度的 體育鍛煉建議患者每天堅(jiān)持從事一些戶外活動(dòng)，并持之以恒。適度運(yùn)動(dòng)能預(yù) 防和治療高脂血癥，尤其是久坐的勞動(dòng)者每天早晚可以跑步或快走， 逐步地增加運(yùn)動(dòng)量。（四）避免過(guò)度緊張患者生活要有安排，有規(guī)律，以保持正常的神經(jīng)活動(dòng)。過(guò)度興奮、過(guò)度緊張、劇烈的情緒波動(dòng)都不利于高血壓病的防治， 會(huì)加重病情變 化。（五）限制飲酒，提倡戒煙生化研究顯示，長(zhǎng)期飲酒者其血液中低密度脂蛋白高，易引起高脂 血癥，應(yīng)戒酒，偶爾飲少量的酒關(guān)系不大。但吸煙已肯定成為冠心病 的誘發(fā)因素之一，應(yīng)當(dāng)戒煙。告知病人吸煙對(duì)心血管系統(tǒng)的毒害作用， 對(duì)已吸煙者勸其戒煙。三

11、、建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系高血壓病的治療、護(hù)理目的，不是單純的降低血壓，而要著眼于高 血壓病人治療、護(hù)理的個(gè)體化。醫(yī)患關(guān)系的和諧保持，有利于醫(yī)療活 動(dòng)的開展，更重要的是為病人良好的服藥依從性提供保障。國(guó)外研究也表明醫(yī)護(hù)人員尊重、體諒、理解病人，病人信任醫(yī)護(hù)人員，有利于 提高病人的服藥依從性。目前我國(guó)高血壓病防治現(xiàn)狀是嚴(yán)峻的。 面對(duì) 這1.6億的高血壓病人群，高血壓病防治僅僅依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床 迨 后是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須重視并加強(qiáng)基層人群生活方式改善和對(duì)患者的 危險(xiǎn)因素的控制。要做到實(shí)現(xiàn)控制高血壓病的發(fā)病率目標(biāo)就必須做到 高血壓病防治觀念的轉(zhuǎn)變，即要從以醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)向以醫(yī)院和基層相 銜接；以臨床醫(yī)

12、生為中心轉(zhuǎn)向以醫(yī)患互相溝通； 以單純治療為中心轉(zhuǎn) 向以預(yù)防保健為重點(diǎn)。只有這樣才能將我國(guó)高血壓病的防治工作做 好。首診測(cè)血壓工作制度隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活行為和方式的改變，高血壓等慢 性非傳染性疾病已日益成為危害人群健康的主要疾病之一。我市慢性非傳染性疾病基線調(diào)查顯示，35歲以上人群高血壓患病率高達(dá) 31.0%,存在明顯 高三低”（患病率高、知曉率低、治療率低、控 制率低）現(xiàn)象。為做好我市居民高血壓的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早期給予 積極的健康指導(dǎo)和合理的治療，降低心腦血管疾病的死亡率，提高生 命質(zhì)量，促進(jìn)廣大人民群眾健康水平的提高，特制定本方案。一、工作目標(biāo)35歲以上人群首診測(cè)血壓率為0%。二

13、、測(cè)量對(duì)象所有35歲以上到醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診者。三、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)高血壓防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，按照方案 要求，統(tǒng)一組織實(shí)施轄區(qū)內(nèi)35歲以上人群首診測(cè)量血壓工作，并將此 項(xiàng)工作納入對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位的日?？己耍?定期督查，確保血壓測(cè) 量工作制度化、規(guī)范化、科學(xué)化。（二）明確工作職責(zé)，落實(shí)工作制度。全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為責(zé)任單位，其所有的臨床醫(yī)護(hù)人員為責(zé) 任人。各責(zé)任單位應(yīng)建立本單位首診測(cè)血壓制度， 認(rèn)真組織對(duì)本單位 的醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，把首診測(cè)血壓工作列入相應(yīng)責(zé)任人員崗 位目標(biāo)考核管理。對(duì)就診的35歲以上病人須在門診日志或?qū)Ｓ醚獕旱?記簿上記錄血壓測(cè)

14、量結(jié)果，同時(shí)在病歷首頁(yè)上注明血壓值及測(cè)量日 期。初診為高血壓的病人要同時(shí)發(fā)放相關(guān)的健康教育處方。各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)35歲以上人群首診測(cè)量血壓工作 的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，各市（區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)建立高血壓登記簿，分 社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）登記發(fā)現(xiàn)的高血壓病人，并將高血壓病人相關(guān)資料及 時(shí)反饋給病人所在社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（三）加強(qiáng)信息管理，建立報(bào)告制度各責(zé)任單位應(yīng)明確專人，每旬對(duì)35歲以上首診人數(shù)、測(cè)血壓數(shù)和 高血壓檢出數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按月上報(bào)至所在市（區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)； 各市（區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)每半年向市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告本轄 區(qū)35歲以上人群首診測(cè)量血壓工作開展情況和質(zhì)量控制結(jié)果。（

15、四）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，確保完成工作目標(biāo)。各地要定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)35歲以上人群首診測(cè)量血壓工作開 展情況進(jìn)行督查，針對(duì)實(shí)施過(guò)程中存在的薄弱環(huán)節(jié)和重點(diǎn)問(wèn)題，不斷加大統(tǒng)一管理和指導(dǎo)力度，確保完成工作目標(biāo)。四、技術(shù)要求1、被測(cè)量者稍作休息后取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘 部置心臟同一水平。如疑有外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量雙臂血壓。 特殊情況下可以取臥位或站立位；老年人、糖尿病病人及常出現(xiàn)體位 性低血壓者，應(yīng)測(cè)立位血壓。立位血壓測(cè)量應(yīng)在臥位改為站立位2分鐘后。2、使用大小適宜的袖帶，袖帶內(nèi)氣囊應(yīng)包囊 80%的上臂。3、將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上 2.5cm ;將 聽診器的探頭置

16、于肘窩肱動(dòng)脈處。4、使用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。5、測(cè)量時(shí)快速充氣，氣囊內(nèi)氣壓應(yīng)達(dá)到模動(dòng)脈搏動(dòng)消失并升高30mmHg ,然后以恒定速率（2 6mmHg）緩慢放氣。心率較慢時(shí)放 氣速率也較慢。獲取舒張壓讀數(shù)后快速放氣到零。6、在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí) 相水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時(shí)相，舒張壓讀 數(shù)取柯氏音第V時(shí)相（消失音）。妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān) 閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相（變音）為舒張壓。7、血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg）, 1 mmHg =0.133kPa。8、相隔2分鐘重復(fù)測(cè)量，取兩次讀數(shù)的平均值。如果兩

17、次測(cè)量的 收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差大于5 mmHg,則相隔2分鐘再次測(cè)量，取 三次讀數(shù)的平均值。五、判定標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO） /國(guó)際高血壓聯(lián)盟（ISH）及中 國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）將高血壓定義為：18歲以上成 人在未服用抗高血壓藥的情況下，收縮壓 育40mmHg和/或舒張壓 為0mmHg。收縮壓力40mmHg和舒張壓90mmHg單列為單純性收 縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓 雖已低于140/90mmHg ,亦診斷為高血壓。附表：血壓水平的定義和分類表類另I收縮壓（mmHg ）舒張壓（mmHg ）理想血壓<120<8

18、0正常血壓<130<85正常局值130 13985-891級(jí)高血壓（輕度）140 15990-99亞組：臨界局血壓140 14990-942級(jí)高血壓（中度）160 179100-1093級(jí)局血壓（重度）*80木0單純收縮期高血壓*40<90亞組：臨界收縮期高血壓140 149<9035歲以上首診測(cè)血壓工作制度11 I I I I I Illi I I I III I I I I 11 III I I I 11 I I I I I li I I Illi I I I I I li Illi I I I li Illi I li I I I I I III Illi III I li I I I I I I li I I Illi I I li Illi I I I 11 Illi I I in I I I I I I I III I I I in Illi I I li I I I I I I