新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎外科手術(shù)治療專家共識(shí)(完整版)

1、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎外科手術(shù)治療專家共識(shí)(完整版)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis , NEC)是新生兒 期特有的一種累及回腸和/或結(jié)腸的腸道炎癥壞死性疾病，在早產(chǎn)兒中尤為 多見，是嚴(yán)重威脅新生兒生命的最常見疾病之一123。近年來，隨著早 產(chǎn)兒救治技術(shù)的不斷進(jìn)步,早產(chǎn)兒病死率不斷下降，但隨之帶來了 NEC 發(fā)病率的迅速升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在出生體重低于1 500 g的早產(chǎn)兒中NEC 發(fā)病率為5%10% ,病死率可達(dá)20% 30% ,其中超過30% 50%的 NEC患兒需要接受外科手術(shù)治療口 目前臨床上在NEC手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握、 手術(shù)方法的選擇、腸造瘦方式、腸

2、造痿術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持、腸造痿關(guān)閉時(shí)間 的選擇及術(shù)后并發(fā)癥處理等仍面臨難點(diǎn)及挑戰(zhàn)4。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒 外科學(xué)分會(huì)新生兒外科學(xué)組系統(tǒng)分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀及專 家經(jīng)驗(yàn)，對(duì)NEC外科手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法，腸造痿手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā) 癥的處理等達(dá)成共識(shí)，供同仁參考。一、NEC手術(shù)時(shí)機(jī)(-)NEC急性期手術(shù)時(shí)機(jī)NEC急性期手術(shù)干預(yù)應(yīng)在明確腸壞死出現(xiàn)后盡早進(jìn)行5。但臨床上早 期缺乏判斷腸壞死的特異臨床征象及輔助檢查方法，往往很難及時(shí)明確是 否存在腸壞死，而更多的是依靠接診醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷，因而極易造成手術(shù) 時(shí)機(jī)判斷的偏差。(圖1)NEC急性期手術(shù)時(shí)機(jī)1 .絕對(duì)的手術(shù)指證腹部X線片提示氣腹，是目前公認(rèn)

3、的NEC絕對(duì)手術(shù)指證5£7。但對(duì) 于發(fā)生氣腹征象而臨床暫時(shí)不能很好耐受手術(shù)的NEC患兒可以在積極非 手術(shù)治療的前提下，密切觀察24-48 h ,同時(shí)結(jié)合反復(fù)腹腔穿刺結(jié)果， 在患兒各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)、內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定而臨床氣腹癥狀沒有消失或 好轉(zhuǎn)情況下，再考慮進(jìn)一步手術(shù)探查8。推薦意見：對(duì)于出現(xiàn)氣腹且腹腔穿刺液中可見糞汁或膽汁的NEC病例 均應(yīng)選擇積極手術(shù)探查，對(duì)于無法耐受手術(shù)病例應(yīng)積極加強(qiáng)非手術(shù)對(duì)癥支 持治療，并在具備手術(shù)麻醉?xiàng)l件下積極手術(shù)探查。2 .相對(duì)的手術(shù)指證對(duì)于未出現(xiàn)腸穿孔的NEC病例，在積極非手術(shù)治療后病情繼續(xù)進(jìn)展惡 化仍具備手術(shù)探查指征，但具體判斷指標(biāo)目前仍存爭(zhēng)議。目前認(rèn)為

4、患兒出 現(xiàn)持續(xù)性腹脹、便血進(jìn)彳亍性加重、非滲出性腹水、腹壁紅斑、腹部出現(xiàn)可 捫及的包塊、低血壓等臨床表現(xiàn)均有手術(shù)探查指證。影像學(xué)資料提示存在 門靜脈積氣、固定腸神及嚴(yán)重的腸壁積氣均提示NEC進(jìn)展惡化亦有較強(qiáng) 的手術(shù)指證。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)NEC發(fā)病96 h內(nèi)血培養(yǎng)陽(yáng)性，發(fā)病24 h 內(nèi)出現(xiàn)低鈉血癥（130 010101人），持續(xù)性嚴(yán)重酸中毒8117.25）,血小板 減少（血小板計(jì)數(shù)50 000/mm3）,中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞絕對(duì)值2 000/mm3）及C反應(yīng)蛋白升局等均提不需要手術(shù)干預(yù) 9,10,11,12,13,14/5,16/7,18,19。推薦意見：對(duì)于非腸穿孑恥象NEC病例，應(yīng)結(jié)合臨

5、床癥狀、體征、實(shí) 驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果綜合分析判斷。如存在腹脹與便血等癥狀進(jìn)行性加 重、出現(xiàn)腹膜炎體征并進(jìn)展惡化、腹部X線片發(fā)現(xiàn)腸神固定、實(shí)驗(yàn)室檢杳 提示存在嚴(yán)重感染、酸中毒及電解質(zhì)紊亂等，且上述情況經(jīng)積極非手術(shù)治 療無效后應(yīng)選擇手術(shù)探查。3 .診斷性腹腔穿剌術(shù)在判斷NEC手術(shù)時(shí)機(jī)中的應(yīng)用診斷性腹腔穿刺（diagnostic abdominal paracentesis , DAP）仍然是 目前臨床上明確NEC腸管壞死及判斷NEC病情進(jìn)展的重要手段之一。 DAP發(fā)現(xiàn)糞汁，膽汁或血性腹水均提示有手術(shù)探查指證6,20,21,22。目 前更多建議DAP應(yīng)用在非腸穿孔NEC病例輔助判斷手術(shù)時(shí)機(jī)。DAP

6、 超過0.5 ml自由流動(dòng)的棕黃色液體，革蘭氏染色含細(xì)菌可提示陽(yáng)性結(jié)果。 對(duì)于已明確腸穿孔的NEC病例，DAP結(jié)果并不作為判斷手術(shù)時(shí)機(jī)的主要 依據(jù)。推薦意見對(duì)于非腸穿孔或出現(xiàn)少量氣腹但腸穿孔不明確的NEC病例, 建議行診斷性腹腔穿刺輔助判斷手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于明確腸穿孔NEC病例并 不建議行診斷性腹腔穿刺結(jié)果。4 .床旁超聲檢查在判斷NEC手術(shù)時(shí)機(jī)中的應(yīng)用床旁多普勒超聲可以敏感地發(fā)現(xiàn)腸壁增厚、腸蠕動(dòng)消失，、腸壁積液 等腸管壞死征象，其判斷腸管壞死的敏感度明顯高于腹部X線，可達(dá) 100% ,有助于臨床醫(yī)生早期診斷腸壞死并準(zhǔn)確把握NEC手術(shù)時(shí)機(jī)，尤其 適合于病情危重、呼吸機(jī)支持中的早產(chǎn)兒，且對(duì)于手術(shù)指證

7、難以把握的病 例，床旁多普勒超聲可反復(fù)多次進(jìn)行。但超聲檢查結(jié)果不能單獨(dú)作為判斷 手術(shù)時(shí)機(jī)的指標(biāo)，而需與NEC臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等相結(jié)合進(jìn) 行綜合判斷23,24。推薦意見：床旁多普勒超聲可用于NEC病情危重且手術(shù)指證難以把握 的病例中輔助判斷手術(shù)時(shí)機(jī)。(-)NEC后腸狹窄并發(fā)癥的手術(shù)時(shí)機(jī)腸狹窄是NEC急性期后最常見的并發(fā)癥之一，在NEC患兒中發(fā)生率 為9%36%18,25,26,27。腸狹窄多見于NEC急性期后2 3個(gè)月內(nèi)， 遲發(fā)性的也可出現(xiàn)于發(fā)病后20個(gè)月18。NEC后腸狹窄好發(fā)于末端回腸 及結(jié)腸，多發(fā)性狹窄較常見18,28。NEC后腸狹窄患兒主要表現(xiàn)為反復(fù) 的喂養(yǎng)不耐受或反復(fù)的腸道感

8、染、血便、生長(zhǎng)不良或遲緩、腹脹或腸梗阻, 禁食后可緩解，最終確診則有賴于鋼劑灌腸或消化道碘水檢查29,30。 NEC后腸狹窄一經(jīng)確診，均需手術(shù)治療。對(duì)于鋼劑灌腸未能確診的NEC 病例，如反復(fù)出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，腹部X線片表現(xiàn)為某一固定腸神或小腸 低位腸梗阻，梗阻近端腸腔擴(kuò)大較明顯,需高度懷疑NEC后腸狹窄可能, 也應(yīng)選擇積極的手術(shù)治療29,30。另外腹部B型超聲在回腸狹窄的診斷上 亦有一定幫助。推薦意見：對(duì)于NEC急性病程控制1個(gè)月以上，根劑灌腸檢查明確存 在腸狹窄的NEC患兒均應(yīng)接受手術(shù)治療。對(duì)于鋼劑灌腸檢查未能明確腸 狹窄的NEC患兒，如臨床出現(xiàn)反復(fù)喂養(yǎng)不耐受，反復(fù)腹脹，多次腹部攝 片提示腸

9、管管型充氣且固定，應(yīng)懷疑末端回腸腸狹窄可能，亦應(yīng)積極手術(shù) 探查。二、NEC手術(shù)治療方法(一)NEC急性期手術(shù)方式目前治療NEC手術(shù)方式主要分為剖腹探查術(shù)與腹腔引流術(shù)兩種 31,32。近年來包括兩項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在內(nèi)的多項(xiàng)研究結(jié)果顯示上述 兩種手術(shù)方式在患兒存活率及早期預(yù)后等方面無顯著差異3 3,34,3 5,3 6。 NEC手術(shù)方式的選擇主要取決于NEC病變部位、范圍，患兒全身情況及 是否合并其他系統(tǒng)臟器功能障礙等因素。因此，NEC手術(shù)方式的選擇應(yīng)針 對(duì)不同的患兒制定個(gè)性化的治療方案37。(§2)圖2NEC急性期手術(shù)方式1 .剖腹探查術(shù)剖腹探查手術(shù)治療急性期NEC的目的包括控制感染

10、，切除壞死腸管及 盡可能保留足夠長(zhǎng)度的腸管32,38,39,40。NEC根據(jù)病變范圍可分為局灶 型（病變累計(jì)單個(gè)腸段），多病灶型（病變累計(jì)兩個(gè)及以上腸段，但仍保留有 超過50%的健康小腸）及廣泛病變型（病變廣泛累及小腸及結(jié)腸，剩余的健 康腸管不足腸管總長(zhǎng)的25%）32,39。手術(shù)方式的選擇取決于患兒的體重、 全身情況及NEC病變的部位及范圍。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了多種剖腹 探查手術(shù)方式，如壞死腸管切除+腸造痿術(shù)、壞死腸管切除+ 1期腸吻合 術(shù)、單純小腸造痿術(shù)、"clip and drop"與"patch , drain and wait"等 31,32,

11、41.（1）壞死腸管切除+腸造瘦術(shù)該術(shù)式是目前應(yīng)用最為廣泛、安全的外科手術(shù)治療方法，適用于絕大 多數(shù)NEC病例5,31。其優(yōu)點(diǎn)在于切除NEC病變壞死腸管迅速阻斷NEC 所引發(fā)的機(jī)體病理生理狀態(tài)，有利于減少細(xì)菌移位及改善NEC患兒的感 染狀況31。然而，腸造痿后會(huì)導(dǎo)致患兒機(jī)體大量水電解質(zhì)丟失，營(yíng)養(yǎng)、 代謝及生長(zhǎng)發(fā)育異常，可能出現(xiàn)的造痿口回縮、脫垂、狹窄、梗阻及造口 周圍皮膚損傷等各種相關(guān)并發(fā)癥均是臨床面臨的困難，且腸造痿術(shù)后仍需 要再次手術(shù)關(guān)閉造痿等諸多問題31,36,42。有研究表明，腸造痿術(shù)后并 發(fā)癥的發(fā)病率可高達(dá)68%31O（2）壞死腸管切除+1期腸吻合術(shù)該手術(shù)方式保持了腸管連續(xù)性，避免腸

12、造痿帶來的水電解質(zhì)酸堿平衡 紊亂、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙及造痿口相關(guān)并發(fā)癥，近年來，多項(xiàng)研究顯示接受I 期腸吻合手術(shù)的急性期NEC患兒術(shù)后存活率可達(dá)76%89% ,病死率在 10%左右31,43。但由于NEC時(shí)存在腸管血供障礙、腸壁炎癥及腹膜炎 等，并不利于吻合口的愈合而極易導(dǎo)致吻合口漏等相關(guān)并發(fā)癥36,47。也 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)接受I期腸吻合術(shù)的極低出生體重患兒存活率較腸造痿患兒明 顯降低31,44。目前該手術(shù)方式主要應(yīng)用于局灶型且患兒全身情況穩(wěn)定病 例，也有學(xué)者將該術(shù)式應(yīng)用于多病灶型NEC病例中并獲得良好效果31。 迄今為止，對(duì)于該術(shù)式在NEC外科治療中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。2 .腹腔引流術(shù)該手術(shù)主要作為剖腹

13、探查手術(shù)前的輔助治療，應(yīng)用于無法耐受剖腹探 查手術(shù)的極低出生體重NEC腸穿孔病例(<1 000 g)o通過將腹腔中的糞 汁和氣體引流出體外來緩解腸穿孔所引發(fā)的腹腔間隙綜合征，穩(wěn)定和改善 患兒全身感染情況，使患兒能夠耐受后續(xù)的剖腹探查手術(shù)31。近年來, 越來越多的專家嘗試將腹腔引流術(shù)作為一種獨(dú)立治療NEC的手術(shù)方法 31o但近期多項(xiàng)研究顯示單純應(yīng)用腹腔引流手術(shù)并不能改善極低出生體 重兒的預(yù)后，且引發(fā)許多并發(fā)癥，降低NEC患兒存活率45,46,47。3 .廣泛病變型NEC的手術(shù)治療廣泛病變型NEC病變壞死腸管廣泛，患兒感染嚴(yán)重，全身狀況不穩(wěn)定, 病死率高，處理十分棘手。對(duì)于該類型病例的處理并

14、不追求一次性切除全 部壞死腸管，而以穩(wěn)定患兒的全身情況及等待可能出現(xiàn)的腸道功能愈合為 主要目的。(1)高位空腸造瘦術(shù)該手術(shù)將遠(yuǎn)端病變的腸管減壓并曠置，68周病情穩(wěn)定后再次剖腹探 查并重建腸道以盡可能保留足夠長(zhǎng)度的腸管31,48。該術(shù)式可有效提高廣 泛病變型NEC患兒的存活率，但未切除壞死腸管可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的細(xì) 菌移位與感染進(jìn)行性加重31。(2) 'clip and drop ,手術(shù)該手術(shù)將病變壞死腸管切除，保留近遠(yuǎn)端腸管并用鈦夾鉗夾封閉腸腔 后放回腹腔，48 72 h后再次剖腹探查評(píng)估腸管活性并行腸吻合術(shù)，術(shù) 后存活率接近50%31,49f50o(3) 'Patch, dra

15、in and wait ,手術(shù)該手術(shù)原則為不切除腸管，不行腸造屢。打開腹腔后在雙側(cè)腹壁從膈 肌下至盆腔放置煙卷引流并從下腹部引流出體外，并延遲關(guān)腹，經(jīng)完全腸 外營(yíng)養(yǎng)，病情穩(wěn)定2周以上再進(jìn)一步行剖腹探查手術(shù)51,52。該手術(shù)方法 適用于廣泛病變型，病情危重且合并有嚴(yán)重腹腔間隙綜合征的NEC病例。推薦意見：對(duì)于確診NEC并具備手術(shù)指證的病例，均應(yīng)選擇積極剖腹 探查手術(shù)。對(duì)于極低出生體重兒與極早產(chǎn)兒同時(shí)明確存在持續(xù)性代謝酸中 毒、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常、高頻呼吸機(jī)輔助通氣、呼吸衰竭等危重病情暫 時(shí)無法耐受麻醉手術(shù)的病例，可暫行床旁腹腔引流術(shù)，2448 h病情好 轉(zhuǎn)且具備手術(shù)條件時(shí)，應(yīng)積極行剖腹探查手術(shù)。推薦意見：對(duì)于局灶型病例應(yīng)首選壞死腸管切除+腸造痿術(shù)，個(gè)別全 身情況穩(wěn)定的局灶型病例可行壞死腸管切除+1期腸吻合術(shù)。對(duì)于多發(fā)病 灶型病例首選單純性近端小腸造痿術(shù)，如病變腸管廣泛行小腸造痿困難時(shí) 可先選擇"clip and drop"手術(shù)，病情穩(wěn)定后用亍二次剖腹探查手術(shù)。對(duì)于 廣泛病變型病例首選高位空腸造痿術(shù)，如病變范圍廣泛，病情危重并合并 嚴(yán)重腹腔間隙綜合征，可選擇"Patch, drain and