質(zhì)控活動(dòng)記錄本.docx

1、質(zhì)控小組活動(dòng)及持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)控小組職責(zé)一、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)控小組組成。組長 11；副組長22 ；成員3344 o二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì) 量的第一責(zé)任者。三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。六、科室質(zhì)控工作小組活動(dòng)內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本?？剖屹|(zhì)質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)

2、控工作。二、質(zhì)控小組的活動(dòng)每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸 納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。三、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示 范操作，每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安 全意識(shí)。四、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù) 理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整 改措施并落實(shí)。2014年1月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份病歷現(xiàn)病史不清；2、專科檢查記錄簡單3、輔助檢查重要指標(biāo)未在病歷中即時(shí)反應(yīng)。改進(jìn)措施：1、重視現(xiàn)病史

3、書寫的真實(shí)性、條理性；2、輔助檢查要有結(jié)果分析。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：按病歷書寫要求持續(xù)改進(jìn)，提高下月的書寫質(zhì)量。2011年7月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：科內(nèi)三個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的執(zhí)行情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、顯示中醫(yī)特色治療不夠；2、中醫(yī)辨證及選方不規(guī)范；3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；2、熟悉常用中藥的藥性；3、學(xué)習(xí)掌握腦病、呼吸方面的常用方劑。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋） 個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的執(zhí)行情況良好。主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：手消毒。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題

4、：1、醫(yī)生在查房換藥過程中未全程按手衛(wèi)生消毒原則行手消毒。2、護(hù)士執(zhí)行得較好。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)手衛(wèi)生消毒認(rèn)識(shí)；2、對(duì)七步洗手法進(jìn)行考核，人過關(guān)。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：全體人員通過手衛(wèi)生七步洗手法。主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致；2、部份病歷現(xiàn)病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述；3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認(rèn)真修改，前后矛盾；4、中醫(yī)辨證格式化。改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)辨病辨證水平。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：醫(yī)生認(rèn)識(shí)

5、到位，進(jìn)一步提高。主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月病歷書寫即時(shí)認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)特殊情況。改進(jìn)措施：繼續(xù)提高病歷書寫的質(zhì)量。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：病歷書 寫較上月明顯改善。主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。上月醫(yī)務(wù)科行病歷質(zhì)量大檢查，抽取我科歸檔和在架病歷，通過檢查，存在以下問題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯(cuò)記；2、部份日常病程記錄缺少分析；3、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞未即時(shí)修改，前后矛盾；4、護(hù)理體溫單未寫出院時(shí)間。改進(jìn)措施：1、強(qiáng)化認(rèn)真書寫病歷的重要性；2、強(qiáng)調(diào)工作的態(tài)度和認(rèn)真性；結(jié)果評(píng)價(jià)（

6、主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：本月病歷質(zhì)量與上月相同。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：合理用藥檢查質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、抗生素使用未嚴(yán)格按分級(jí)管理制度落實(shí)；2、中成藥不規(guī)范聯(lián)用；3、中成藥未辯證使用；改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)抗生素分級(jí)管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)；2、合理使用中成藥制劑。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）抗生素分級(jí)使用逐步規(guī)范，合理用藥意識(shí)進(jìn)一步提高。主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：醫(yī)保政策學(xué)習(xí)。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、新入病人未及時(shí)申報(bào)醫(yī)保信息；2、部分科室存在掛床住院，我科未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。改進(jìn)措施：加強(qiáng)醫(yī)保政策

7、的再學(xué)習(xí)。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：加強(qiáng)學(xué)習(xí)改進(jìn)提高主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、一份病歷模板復(fù)制后未即時(shí)修改；2、有一份病歷病人出院體溫單未標(biāo)出院時(shí)間。改進(jìn)措施：繼續(xù)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上次病例質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋） 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：如何提高中醫(yī)特色治療。根據(jù)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審要求，我科應(yīng)實(shí)施中 醫(yī)藥特色治療舉措18項(xiàng)，要求開展的項(xiàng)目多，任務(wù)堅(jiān)巨。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、主要是醫(yī)生對(duì)實(shí)施中醫(yī)特色治療的認(rèn)識(shí)不足；2、二是醫(yī)生對(duì)本科要求的實(shí)施內(nèi)容不完全了解；3、三

8、是不結(jié)合病人病情認(rèn)真開據(jù)醫(yī)囑。改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，特別是關(guān)系到科室要求的18項(xiàng)內(nèi)容方面的理論技術(shù)操作學(xué)習(xí)。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：醫(yī)療護(hù) 理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠。主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、有文字涂改現(xiàn)象；2、部份病歷現(xiàn)病史描述不清；3診斷與現(xiàn)病史不含接；4、重整醫(yī)囑于病程記錄中無反應(yīng)。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)管理搞高認(rèn)識(shí)；2、規(guī)定若病歷中出現(xiàn)三次以上，此病歷重寫。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）歷書寫較上月有明顯改進(jìn)。主持者：參加人員（簽名）：

9、活動(dòng)內(nèi)容：控感知識(shí)培訓(xùn)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、考核發(fā)現(xiàn)部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)消毒、滅菌的概念不清；2、部份醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生手的操作程序不清；3、部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)傳染病分級(jí)管理不清4、部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗生素分級(jí)管理的內(nèi)容不清。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)控感知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)工作；2、加強(qiáng)抗生素的使用和管理。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：加強(qiáng)控感知識(shí)和抗生素的相關(guān)培訓(xùn)工作，杜絕以上情況發(fā)生。急診科質(zhì)控小組職責(zé)一、急診科科質(zhì)控小組組成。組長馮登華副主任醫(yī)師；副組長趙瑞霞 士長；成員劉敏山主治醫(yī)師、謝解英護(hù)士。二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)

10、及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問 題，提出整改措施。六、科室質(zhì)控工作小組活動(dòng)內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。急診科質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。二、質(zhì)控小組的活動(dòng)每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸 納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。三、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示 范操作，每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人

11、員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安 全意識(shí)。四、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù) 理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整 改措施并落實(shí)。2012年3月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：劉新生參加人員：邵春云活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、中醫(yī)辨病辨證記錄不充分；2、病程記錄未體現(xiàn)中醫(yī)“理、法、方、藥”的記錄形式。改進(jìn)措施：1、強(qiáng)化中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；2、使病歷書寫規(guī)范常態(tài)化。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：我科只有一位中醫(yī)師，其余臨床醫(yī)師均為西醫(yī)師，中醫(yī)基礎(chǔ)理論薄弱，在提 高方面有一個(gè)漸進(jìn)的過程。主持者：馮登華參加人

12、員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、護(hù)理記錄單中醫(yī)術(shù)語不規(guī)范；2、一份護(hù)量記錄單靜脈滴注未寫滴速；3、部份輔助檢查結(jié)果無分析。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；2、強(qiáng)強(qiáng)零缺陷管理。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：按零缺陷管理要求施實(shí)施管理。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、護(hù)理一份病歷體濕單漏填 BP、出、入量；2、記理中醫(yī)記錄不完善；3、部份病例抗生素使用不合理，如非嚴(yán)重感染病人多聯(lián)應(yīng)用抗生素4種;4、活血化瘀藥聯(lián)合應(yīng)用。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)抗生素管控；2、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)

13、理論學(xué)習(xí)。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋） ：抗生素管控不力。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、上級(jí)醫(yī)師未鑒名；2、藥名書寫劑量不標(biāo)準(zhǔn)；3、中藥服法不規(guī)范；4、護(hù)理體溫單有漏填現(xiàn)象；5、檢查報(bào)告單不在病程記錄中反應(yīng)；6、鑒別診斷單純提病名。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)管理，提高認(rèn)識(shí)；2、鑒別診斷至少應(yīng)提2個(gè)病并有分析;3、完善病程記錄的書內(nèi)容。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：病歷書寫質(zhì)量較上月有明顯反彈（下降）。2012年13月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山

14、、解月英活動(dòng)內(nèi)容：病歷處方書寫制度的執(zhí)行情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份藥品劑量不清，如“甲硝噗lOOmHvgtt ”應(yīng)為甲硝唾lOOmHvgtt；2、處方書寫無劑量，發(fā)“氨必仙一盒”3、部份檢查報(bào)告單未在病程記錄中反應(yīng)。4、護(hù)理有漏畫體溫現(xiàn)象。改進(jìn)措施：1 熟悉藥品規(guī)格劑量。2、完善病歷書寫內(nèi)容。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋） ：處方病歷書寫較上月明顯改善。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：未發(fā)現(xiàn)不良問題。改進(jìn)措施：保持提高。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：醫(yī)療護(hù) 理質(zhì)量控制良好。

15、主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病記錄中體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師查房中的中醫(yī)“理、法、方、藥”記錄不完善；2、方藥：“加減、加味、減味”書寫概念不清，有的是加味寫成“加減”,有 的是加減寫成“加味”。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)提高中醫(yī)病歷書寫水評(píng)；2、加強(qiáng)中醫(yī)方劑學(xué)的學(xué)習(xí)；3醫(yī)生認(rèn)識(shí)到位。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋） ：改進(jìn)措施得以落實(shí)。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙培霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：電子化病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、電子化病歷熟練程度不夠；2、部份病歷校對(duì)工作不認(rèn)真，出現(xiàn)文不對(duì)題；3、病歷書

16、寫模塊化，未按醫(yī)務(wù)科指定執(zhí)行，五花八門；4、入院時(shí)間與病程記錄時(shí)間與真實(shí)時(shí)間不相符。改進(jìn)措施：與醫(yī)教科加強(qiáng)溝通，隨時(shí)解決電子化病歷中存在的問題。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：病歷書 寫進(jìn)入電子化熟練過程中。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙培霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：控感知識(shí)培訓(xùn)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1、考核發(fā)現(xiàn)部份外科醫(yī)生對(duì)消毒、滅菌的概念不清;2、部份外科醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生手的操作程序不清;3、部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)傳染病分級(jí)管理不清4、部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗生素分級(jí)管理的內(nèi)容不清。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)控感知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)工作;2、加強(qiáng)抗生素的使用和管理。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)

17、措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：加 強(qiáng)控感知識(shí)和抗生素的相關(guān)培訓(xùn)工作，杜絕以上情況發(fā)生主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：如何提高中醫(yī)特色治療。根據(jù)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審要求，我科應(yīng)實(shí)施中 醫(yī)藥特色治療舉措18項(xiàng)，要求開展的項(xiàng)目多，任務(wù)堅(jiān)巨。根據(jù)進(jìn)一個(gè)月來 檢查的情況分析，如果按此進(jìn)度無法完成，存在下列問題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、主要是醫(yī)生對(duì)實(shí)施中醫(yī)特色治療的認(rèn)識(shí)不足；2、二是醫(yī)生對(duì)本科要求的實(shí)施內(nèi)容不完全了解；3、三是不結(jié)合病人病情認(rèn)真開據(jù)醫(yī)囑。改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，特別是關(guān)系到科室要求的18項(xiàng)內(nèi)容方面的理論技術(shù)操作學(xué)習(xí)。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和

18、成效評(píng)價(jià)、反饋）主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量；反饋上月實(shí)施中醫(yī)特色治療的進(jìn)展情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不 顯結(jié)合率不夠。改進(jìn)措施：進(jìn)一步加強(qiáng)改進(jìn)提高結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：優(yōu)勢(shì)病種的病歷書寫質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病種證型模板不完全規(guī)范；2、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)不充分；3、病程記錄中舌脈書寫混亂，證脈分離；4、中醫(yī)治療舉措特色不夠。改進(jìn)措

19、施：按等級(jí)醫(yī)院要求加強(qiáng)整改。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋） 般病人病歷書寫質(zhì)量良好，目前重點(diǎn)是加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)病種的書寫質(zhì)量，使其急診科質(zhì)控小組職責(zé)一、急診科科質(zhì)控小組組成。組長馮登華副主任醫(yī)師；副組長趙瓊霞士長；成員劉敏山主治醫(yī)師、謝解英護(hù)士。二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì) 量的第一責(zé)任者。三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。六、

20、科室質(zhì)控工作小組活動(dòng)內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本?？剖屹|(zhì)質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。二、質(zhì)控小組的活動(dòng)每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸 納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。三、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示 范操作，每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安 全意識(shí)。四、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù) 理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整 改措施并落實(shí)。2013年5月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：馮登華參

21、加人員（簽名）：趙培霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：優(yōu)勢(shì)病種病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：中醫(yī)治療舉措特色仍然不夠。改進(jìn)措施：優(yōu)勢(shì)病種病歷辨證模板已全面進(jìn)行了修改整理，做到記錄準(zhǔn)確而 規(guī)范，中醫(yī)治療舉措特色督促加強(qiáng)。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）優(yōu)勢(shì)病種病歷辨證模板已全面進(jìn)行了修改整理，做到記錄準(zhǔn)確而規(guī)范，中醫(yī)治療舉措特色督促加強(qiáng)。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：醫(yī)院二次“等級(jí)醫(yī)院”督查存在問題反饋。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、中醫(yī)處方完成量及比例仍不符合要求；2、個(gè)別科室中醫(yī)治療與參與治療率不夠；3、各科中醫(yī)綜合治療室建設(shè)還不完備；4、優(yōu)勢(shì)病種制定

22、后個(gè)別個(gè)室還不完全掌握；5、中醫(yī)文化建設(shè)要求記憶背誦的內(nèi)容不能完全速答；6、部份支撐材料還不完善。改進(jìn)措施：參照科室存在的問題，按等級(jí)醫(yī)院要求持續(xù)整改。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋） 速查找問題即時(shí)有效持續(xù)整改主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙培霞、劉敏山、解月英活動(dòng)內(nèi)容：電子化病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病歷書寫核對(duì)工作仍然存在問題；2、現(xiàn)病史書寫簡單，部份病歷缺少重要的陰性及陽性體征描述；3、日常病程記錄不完善，有的缺少輔助助項(xiàng)目。改進(jìn)措施：1、進(jìn)一步熟悉電子化病歷書寫規(guī)范；2、粘粘復(fù)制的內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真修改。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：經(jīng)多次強(qiáng)電子病歷書定工作后較上月有明顯改善。主持者：參加人員：活動(dòng)內(nèi)容：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、住院病案首頁填寫不完整，存在漏