放射診療許可證變更法人

1、放射診療許可證變更法人的申請表放射診療許可變更申請表變更項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）申請日期安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請變更許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打VO五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日

2、操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。1 1、放射診療許可變更申請表；2 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、附本（復(fù)印件）；3 3、原放射診療許可證正、附本（原件、復(fù)印件）;4 4、上級主管部門和（或）有關(guān)部門批準(zhǔn)文件；5 5、上級主管部門的任職證明或文件；6 6、大型醫(yī)用設(shè)備變更的提供配置許可證或批準(zhǔn)文件（復(fù)印件）；7 7、放射診療許可現(xiàn)場審查表；8 8、設(shè)立放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)的文件；9 9、放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案；1010、 變更的放射診療設(shè)備清單及放射診療工作人員一覽表；醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證書本申請表所申報的內(nèi)容和所附的資料均真實(shí)、

3、合法；如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）法定代表人（簽字）年月日年月日放射診療許可變更申請表療構(gòu)稱E機(jī)負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真法人身份組織機(jī)構(gòu)放射工作人員數(shù)請可更目申許變項(xiàng)一、變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：二、變更法定代表人或負(fù)責(zé)人：三、變更診療場所：四、變更放射診療項(xiàng)目：放射治療口立體定向（X X刀）治療口立體定向（丫刀）治療口醫(yī)用加速器治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PETPET 影像診斷口CT-PETCT-PET 影像診斷口SPECTSPECT 影像診斷口丫相機(jī)影像診斷原醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：原法定代表人或負(fù)責(zé)人：原診療場所：鉆-60-60 機(jī)治療口后裝治

4、療口敷貼治療口丫骨密度測量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口介入放射學(xué)口其他影像設(shè)備DSADSA 介入介入放射診療口放射診療口X X 射線影像診斷口X X射線C CT T影像乳腺X X射線影像診斷口診斷口CRCR 影像診斷口普通 X X 射線機(jī)影DRDR 影像診斷口像診斷口其它 X X 射線影牙科 X X 射線影像像診斷口診斷口裝置名稱型號生廣)家備號設(shè)編、4土參要所在場所、41-4寸線核素名稱用途大操量最年作日作大操量操作場所變更(Bq)(Bq)(Bq)(Bq)4方工作場所級別(個數(shù))甲級口()乙級口( j j丙級口()變更密封型放射同位素核素名稱活度(Bq)(Bq)活度狽量日用I生產(chǎn)廠家所在場所更密源置變含封裝編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠