嚴(yán)重心律失常

1、惡性心律失常（1）伴有癥狀）伴有癥狀-CHF, Syncope, Angina，shock 等，如等，如VT, TdP, SSS.(2) 即刻死亡威脅者即刻死亡威脅者如如VF, Vf (3) 有轉(zhuǎn)成以上兩種心律失?？赡苷哂修D(zhuǎn)成以上兩種心律失?？赡苷?心心電圖電圖六六步分析法步分析法 Six-Step Procedure 分析分析頻率頻率 (rate) 分析分析節(jié)律節(jié)律(rhythm) 分析分析P波波 (P Wave) 分析分析PR間間期期 (P-R Interval) 分析分析 QRS 波波 (QRS wave) 分析分析病人情況病人情況 (patient)ECG診斷（1）盡可能找到以前的）盡

2、可能找到以前的ECG, 從而能夠知從而能夠知道平時(shí)有無道平時(shí)有無MI,WPW,BBB, VPC等，有利等，有利于鑒別診斷。于鑒別診斷。(2) 做做12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECG，熒光屏熒光屏上的上的QRS波寬窄均不等同于常規(guī)波寬窄均不等同于常規(guī)12導(dǎo)導(dǎo)ECG.(3) 處理心律失常時(shí)，連續(xù)記錄處理心律失常時(shí)，連續(xù)記錄ECG, 觀察其如何停止的，例如突然終止，可能觀察其如何停止的，例如突然終止，可能PSVT, 先有先有VPC，且且VPC形態(tài)與失常圖形形態(tài)與失常圖形一致者，有助一致者，有助VT的診斷。的診斷。(4) HOLTER (5) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（6）EP study (7) HRV病人是否有癥狀病人

3、是否有癥狀 ? ? 是否有意識(shí)的改變是否有意識(shí)的改變 (altered level of consciousness) ? 是否有低灌注的表現(xiàn)是否有低灌注的表現(xiàn) (signs of hypoperfusion) ? 是否有嚴(yán)重的胸痛或氣急是否有嚴(yán)重的胸痛或氣急(significant chest pain or shortness of breath)?心律心律失常的原因失常的原因 心心肌缺血肌缺血Myocardial Ischemia ，壞死或梗死，壞死或梗死, Necrosis, or Infarction 自自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂Autonomic Nervous System

4、Imbalance 心心室或心房擴(kuò)大室或心房擴(kuò)大Distention of the Chambers of the Heart 血血?dú)猱惓猱惓lood Gas Abnormalities 電電解質(zhì)紊亂解質(zhì)紊亂 Electrolyte Imbalances 心心肌損傷肌損傷Trauma to the Myocardium 藥物藥物作用和毒性作用和毒性Drug Effects and Drug Toxicity 電電擊擊Electrocution 體溫體溫過低過低Hypothermia 中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷CNS Damage 某些原發(fā)病因某些原發(fā)病因Idiopathic Even

5、ts 生理生理正常發(fā)作正常發(fā)作Normal Occurrences房房性心動(dòng)過速性心動(dòng)過速 Atrial Tachycardia多源性房性心動(dòng)過速多源性房性心動(dòng)過速 Multifocal Atrial Tachycardia房房性早搏性早搏Premature Atrial Contractions陳陳發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)性室上性心動(dòng)過速Paroxysmal Supraventricular Tachycardia房房撲撲Atrial Flutter房房顫顫Atrial Fibrillation心房起源的心房起源的心律心律失常失常Dysrhythmias Dysrhythmias Origina

6、ting in the AtriaOriginating in the Atria心房起源的心律失常心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Dysrhythmias Originating in the AtriaAtria 陳陳發(fā)性室上性發(fā)性室上性心動(dòng)過速心動(dòng)過速 Paroxysmal Supraventricular Tachycardia房室交界區(qū)起源的心律失常房室交界區(qū)起源的心律失常( (房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯) ) Dysrhythmias Dysrhythmias Originating Within the AV Junction O

7、riginating Within the AV Junction (AV Blocks)(AV Blocks)Type II Second-Degree AV Block房室交界區(qū)起源的心律失常房室交界區(qū)起源的心律失常( (房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯) ) Dysrhythmias Dysrhythmias Originating Within the AV Junction Originating Within the AV Junction (AV Blocks)(AV Blocks)Third-Degree AV Block房室交界區(qū)起源或存在的心律房室交界區(qū)起源或存在的心律失常失常 D

8、ysrhythmias Sustained or Dysrhythmias Sustained or Originating in the AV JunctionOriginating in the AV Junction交界性逸搏心律Junctional Escape Complexes房室交界區(qū)起源或存在的心律房室交界區(qū)起源或存在的心律失常失常房室交界性加速心律房室交界性加速心律Accelerated Junctional Rhythm 心房起源的心律失常心房起源的心律失常 Dysrhythmias Dysrhythmias Originating in the AtriaOriginat

9、ing in the Atria 多源性房性心多源性房性心動(dòng)過速動(dòng)過速M(fèi)ultifocal Atrial Tachycardia 房室交界區(qū)起源或存在的心律房室交界區(qū)起源或存在的心律失常失常陣發(fā)性交界性陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速心動(dòng)過速 Paroxysmal Junctional Tachycardia心室起源的心律失常心室起源的心律失常室室性逸搏性逸搏Ventricular Escape Complexes加速性心室自主心律多數(shù)不引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，多數(shù)不引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，120bpm 治療針對(duì)心臟病本身及誘發(fā)因素治療針對(duì)心臟病本身及誘發(fā)因素 心室起源的心律失常心室起源的心律失常室室性心動(dòng)過速性

10、心動(dòng)過速Ventricular Tachycardia尖端扭轉(zhuǎn)性尖端扭轉(zhuǎn)性室速室速 Torsade de Pointes 心室起源的心律失常心室起源的心律失常VT分類Non-sustained VTSustained VTMonomorphic VTPolymorphic or pleomorphic VT心室起源的心律失常心室起源的心律失常室顫Ventricular Fibrillation心室起源的心律失常心室起源的心律失常停停搏搏Asystole心室起源的心律失常心室起源的心律失常人人工起搏器心工起搏器心律律Artificial Pacemaker Rhythm無脈搏性心電活動(dòng)無脈搏性心

11、電活動(dòng) Pulseless Electrical ActivityPulseless Electrical Activity 特點(diǎn)：特點(diǎn)：心心電活動(dòng)仍然存在，但心臟沒有機(jī)械收縮電活動(dòng)仍然存在，但心臟沒有機(jī)械收縮.要治療要治療病人病人,不要被監(jiān)護(hù)上的波形迷惑不要被監(jiān)護(hù)上的波形迷惑. 原因：原因：低低血容量血容量,心包填塞心包填塞 ,張張力性氣胸力性氣胸,缺缺氧氧,酸酸中毒中毒, 大大面積肺栓塞，心室壁破裂面積肺栓塞，心室壁破裂.無脈搏性心電活動(dòng)無脈搏性心電活動(dòng) Pulseless Electrical Activity Pulseless Electrical Activity Rhythms

12、with NO pulseRhythms with NO pulse 治療方法并不困難治療方法并不困難 如果病人有癥狀，要考慮心律是否如果病人有癥狀，要考慮心律是否有以下問題：有以下問題：無脈無脈No pulse過慢過慢 slow過快過快 Fast不規(guī)整不規(guī)整 Irrigular治療除顫以及除顫以及 AED, ICD.電復(fù)律電復(fù)律消融及手術(shù)消融及手術(shù)藥物藥物- Cordarone, Propafenone, Adenosine, Esmolol, Verapamil, Diltiazide, Lidocaine, Verapamil(特特發(fā)性發(fā)性VT) 室顫室顫/ /無脈性室速無脈性室速VF/

13、Pulseless VTVF/Pulseless VTA 氣道: :開放氣道開放氣道B呼吸: :提供正壓通氣提供正壓通氣C循環(huán): :胸外按壓胸外按壓D除顫: : 評(píng)估室顫評(píng)估室顫/ /無脈室速并行除顫無脈室速并行除顫, ,如果需要可除顫如果需要可除顫最多至最多至3 3次次(200 J, 200 (200 J, 200 至至300 300 J, 360 J, J, 360 J, 或相應(yīng)的雙相波或相應(yīng)的雙相波) )首要的 ABCD評(píng)估重點(diǎn): 基礎(chǔ)CPR 和 除顫 檢查患者的反應(yīng)如何 啟用急診救治系統(tǒng) 準(zhǔn)備除顫器 3次除顫后的心律?室顫室顫/ /無脈的室速無脈的室速A氣道氣道: : 盡快放置氣道通氣

14、設(shè)備盡快放置氣道通氣設(shè)備B呼吸呼吸: : 應(yīng)用輔助設(shè)備確認(rèn)氣道通氣設(shè)備放置正確應(yīng)用輔助設(shè)備確認(rèn)氣道通氣設(shè)備放置正確B呼吸呼吸: : 固定氣道通氣設(shè)備固定氣道通氣設(shè)備; ;優(yōu)先使用專門制做的固定器優(yōu)先使用專門制做的固定器B呼吸呼吸: : 確定有確定有 有效的有效的 氧合氧合 和和 通氣通氣C循環(huán)循環(huán): : 建立靜脈通路建立靜脈通路C循環(huán)循環(huán): : 確定心律（應(yīng)用監(jiān)護(hù)確定心律（應(yīng)用監(jiān)護(hù)) )C循環(huán)循環(huán): : 應(yīng)用可改善節(jié)律和一般情況的藥物應(yīng)用可改善節(jié)律和一般情況的藥物D鑒別診斷鑒別診斷: : 尋找并治療確定的可逆的病因?qū)ふ也⒅委煷_定的可逆的病因第二次 ABCD 評(píng)估重點(diǎn): 更進(jìn)一步的評(píng)估和治療持續(xù)

15、或復(fù)發(fā)的室顫/室速室顫室顫/ /無脈的室速無脈的室速腎上腺素 1 1 mg mg 靜推靜推 push,push,每每3 3到到5 5 分鐘可重復(fù)給藥一次分鐘可重復(fù)給藥一次或或血管加壓素40 40 U U 靜推靜推, , 單一劑量單一劑量, ,只用一次只用一次繼續(xù)除顫在在3030到到6060秒內(nèi)秒內(nèi)1 x 360 J (1 x 360 J (或相應(yīng)的雙相波或相應(yīng)的雙相波) )考慮藥物除顫胺腆酮 ( (llb for llb for 持續(xù)或復(fù)發(fā)的室顫持續(xù)或復(fù)發(fā)的室顫/ /無脈的室速無脈的室速) )利多卡因 ( (對(duì)持續(xù)或復(fù)發(fā)的室顫對(duì)持續(xù)或復(fù)發(fā)的室顫/ /無脈的室速作用不確切無脈的室速作用不確切)

16、)鎂 ( (llb llb 如果有低鎂如果有低鎂) )普魯卡因胺 ( (對(duì)持續(xù)的室顫對(duì)持續(xù)的室顫/ /無脈的室速作用不確切無脈的室速作用不確切; ;llb for llb for 復(fù)發(fā)的室顫復(fù)發(fā)的室顫/ /無脈的室速無脈的室速) )繼續(xù)除顫（PEAPEA）無脈搏性心電活動(dòng)無脈搏性心電活動(dòng)A氣道氣道: : 盡快放置氣道通氣設(shè)備盡快放置氣道通氣設(shè)備B 呼吸呼吸: : 應(yīng)用輔助設(shè)備確認(rèn)氣道通氣設(shè)備放置正確應(yīng)用輔助設(shè)備確認(rèn)氣道通氣設(shè)備放置正確B 呼吸呼吸: : 固定氣道通氣設(shè)備固定氣道通氣設(shè)備; ;優(yōu)先使用專門制做的優(yōu)先使用專門制做的固定器固定器B 呼吸呼吸: : 確定有確定有 有效的有效的 氧合氧合

17、 和和 通氣通氣C 循環(huán)循環(huán): : 建立靜脈通路建立靜脈通路C 循環(huán)循環(huán): : 確定心律（應(yīng)用監(jiān)護(hù)確定心律（應(yīng)用監(jiān)護(hù)) )C 循環(huán)循環(huán): : 應(yīng)用可改善節(jié)律和一般情況的藥物應(yīng)用可改善節(jié)律和一般情況的藥物D 鑒別診斷鑒別診斷: : 尋找并治療確定的可逆的病因?qū)ふ也⒅委煷_定的可逆的病因第二次 ABCD 評(píng)估重點(diǎn): 更進(jìn)一步的評(píng)估和治療無脈搏性心電活動(dòng)無脈搏性心電活動(dòng)阿托品 1 mg 靜推 (如果 PEA頻率慢),若有指征可每3到5分鐘重復(fù)一次，總劑量達(dá)到0.04 mg/kg 低血容量低血容量 缺氧缺氧 氫離子酸中毒 高鉀或低鉀高鉀或低鉀 低體溫低體溫 藥物 (口服,誤服) 心包填塞心包填塞 張力性

18、氣胸張力性氣胸 血栓血栓,急性冠脈綜合征 血栓血栓, 肺栓塞最常見的病因最常見的病因31腎上腺素腎上腺素 1 mg 靜推 ,每 3到 5 分鐘重復(fù)2停搏停搏 診治流程診治流程A氣道氣道: : 盡快放置氣道通氣設(shè)備盡快放置氣道通氣設(shè)備B 呼吸呼吸: : 應(yīng)用輔助設(shè)備確認(rèn)氣道通氣設(shè)備放置正確應(yīng)用輔助設(shè)備確認(rèn)氣道通氣設(shè)備放置正確B 呼吸呼吸: : 固定氣道通氣設(shè)備固定氣道通氣設(shè)備; ;優(yōu)先使用專門制做的固定器優(yōu)先使用專門制做的固定器B 呼吸呼吸: : 確定有確定有 有效的有效的 氧合氧合 和和 通氣通氣C 循環(huán)循環(huán): : 建立靜脈通路建立靜脈通路C 循環(huán)循環(huán): : 確定心律（應(yīng)用監(jiān)護(hù)確定心律（應(yīng)用監(jiān)

19、護(hù)) )C 循環(huán)循環(huán): : 應(yīng)用可改善節(jié)律和一般情況的藥物應(yīng)用可改善節(jié)律和一般情況的藥物D 鑒別診斷鑒別診斷: : 尋找并治療確定的可逆的病因?qū)ふ也⒅委煷_定的可逆的病因第二次 ABCD 評(píng)估重點(diǎn): 更進(jìn)一步的評(píng)估和治療停搏停搏 診治流程診治流程經(jīng)皮起搏:如果考慮可行要馬上執(zhí)行如果考慮可行要馬上執(zhí)行腎上腺素腎上腺素 1 mg 靜推 ,每 3到 5 分鐘重復(fù)阿托品 1 mg 靜推 (如果 PEA頻率慢),每3到5分鐘重復(fù)一次，總劑量達(dá)到0.04 mg/kg若停搏持續(xù)暫停還是放棄復(fù)蘇治療復(fù)蘇治療? ? 考慮復(fù)蘇質(zhì)量如何考慮復(fù)蘇質(zhì)量如何? ? 有無非典型的臨床表現(xiàn)有無非典型的臨床表現(xiàn)? ? 有無相關(guān)放

20、棄復(fù)蘇治療的治療指南可用有無相關(guān)放棄復(fù)蘇治療的治療指南可用? ?心動(dòng)過緩診治流程心動(dòng)過緩診治流程治療措施治療措施阿托品阿托品 0.5 至1.0 mg如果條件允許應(yīng)行經(jīng)皮起搏經(jīng)皮起搏多巴胺 5至 20 g/kg 每分鐘腎上腺素腎上腺素 2 to 10 g/min異丙腎異丙腎 2 to 10 g/min有無心動(dòng)過緩引起的嚴(yán)重癥有無心動(dòng)過緩引起的嚴(yán)重癥狀或體征狀或體征?II II度度II II型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯或IIIIII度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯? ?觀察觀察準(zhǔn)備經(jīng)靜脈起搏如果癥狀惡化,先應(yīng)用經(jīng)皮起搏直到經(jīng)靜脈起搏器放置好 否是是否心動(dòng)過速心動(dòng)過速Tachycardia第一個(gè)判斷第一

21、個(gè)判斷:穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？穩(wěn)定穩(wěn)定: 無嚴(yán)重的癥狀或體征無嚴(yán)重的癥狀或體征.不穩(wěn)定不穩(wěn)定: 心動(dòng)過速引發(fā)嚴(yán)重的癥狀和體征心動(dòng)過速引發(fā)嚴(yán)重的癥狀和體征. 如果為不穩(wěn)定如果為不穩(wěn)定,準(zhǔn)備做即刻的心律轉(zhuǎn)復(fù)準(zhǔn)備做即刻的心律轉(zhuǎn)復(fù).穩(wěn)定性心動(dòng)過速穩(wěn)定性心動(dòng)過速Stable tachycardia 首要的治療首要的治療: 吸氧吸氧 開放靜脈通路開放靜脈通路 連接監(jiān)護(hù)連接監(jiān)護(hù) 做做12導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 照便攜式胸部照便攜式胸部x光片光片穩(wěn)定性心動(dòng)過速穩(wěn)定性心動(dòng)過速Stable tachycardia確認(rèn)為心律失常，并按以下確認(rèn)為心律失常，并按以下4類將其分類類將其分類:1. 房顫房顫/房撲房

22、撲2.穩(wěn)定窄穩(wěn)定窄QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速3. 起源不明的穩(wěn)定寬起源不明的穩(wěn)定寬QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速,4. 穩(wěn)定性單形室速穩(wěn)定性單形室速 和和/或穩(wěn)定性多形性室速或穩(wěn)定性多形性室速房顫房顫/房撲房撲A-fib/Atrial flutter 判斷判斷:有無有無 WPW? 判斷判斷: 持續(xù)時(shí)間小于還是大于持續(xù)時(shí)間小于還是大于48小時(shí)小時(shí)?第一第一,控制頻率控制頻率First, control rate心功能正常時(shí)心功能正常時(shí):應(yīng)用鈣離子拮抗劑或應(yīng)用鈣離子拮抗劑或受體阻受體阻滯劑控制心率。滯劑控制心率。兩者不要同時(shí)使用兩者不要同時(shí)使用,否則可能有低血壓，心動(dòng)否則可能有低血壓，心動(dòng)過緩等副作用

23、過緩等副作用.心功能不全時(shí)心功能不全時(shí): 應(yīng)用胺腆酮應(yīng)用胺腆酮,地高辛或地爾硫地高辛或地爾硫卓控制心率卓控制心率.第二，轉(zhuǎn)復(fù)心律第二，轉(zhuǎn)復(fù)心律 Now, convert rhythm 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 48小時(shí)小時(shí),有房性血栓和栓塞形成有房性血栓和栓塞形成的危險(xiǎn)的危險(xiǎn).或者抗凝或者抗凝3周周,或者在復(fù)律后再抗凝或者在復(fù)律后再抗凝4周周.或或,肝素化肝素化,食管后超聲排除心房血栓食管后超聲排除心房血栓, 復(fù)律后抗復(fù)律后抗凝凝4周周.WPW與CMTOrthodromicAntidromicDouble accessory pathwayWPW與af旁道不應(yīng)期短，室率可很快，影響血流動(dòng)旁道不應(yīng)期短，

24、室率可很快，影響血流動(dòng)力學(xué)，而發(fā)展為力學(xué)，而發(fā)展為vf, 有生命危險(xiǎn)，鑒別為旁有生命危險(xiǎn)，鑒別為旁道下傳，或由道下傳，或由AVN下傳發(fā)生差異，時(shí)常困下傳發(fā)生差異，時(shí)常困難，室率難，室率200bpm 時(shí)，應(yīng)懷疑旁道下傳時(shí)，應(yīng)懷疑旁道下傳 伴隨伴隨WPW的房顫的房顫對(duì)于對(duì)于WPW, 受體阻滯劑受體阻滯劑, 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑, 和和 地高辛地高辛 (betablockers, Ca channel blockers, and Digoxin) 不主張使用不主張使用. 主張應(yīng)用直流電復(fù)律主張應(yīng)用直流電復(fù)律,或胺腆酮或胺腆酮, 普魯卡因胺普魯卡因胺,氟卡胺氟卡胺 , 普羅帕酮普羅帕酮,伊布利特伊

25、布利特 (DC cardioversion, or Amiodarone, Procainamide, Flecainide, Propafenone, Ibutilide).如果有心功能不全如果有心功能不全, 應(yīng)用直流電復(fù)律或胺腆酮應(yīng)用直流電復(fù)律或胺腆酮 (Amiodarone).如果如果 48小時(shí)小時(shí), 抗凝抗凝.窄窄QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速 Narrow complex tachycardia 設(shè)法確定診斷設(shè)法確定診斷: 12導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖.收集臨床信息收集臨床信息(有無地高辛或氨茶堿中有無地高辛或氨茶堿中毒？毒？).迷走神經(jīng)刺激術(shù)迷走神經(jīng)刺激術(shù) 應(yīng)用腺苷應(yīng)用腺苷 (adenos

26、ine) ，有治療作用同，有治療作用同時(shí)又可有診斷作用時(shí)又可有診斷作用.窄窄QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速治療治療/診斷診斷:迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)刺激, 腺苷腺苷.判斷判斷:心功能正常還是不全心功能正常還是不全?如果心功能不全如果心功能不全,不要使用負(fù)性肌力藥物不要使用負(fù)性肌力藥物.而應(yīng)而應(yīng)使用胺腆酮或地爾硫卓使用胺腆酮或地爾硫卓.窄窄QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速 PAT（陣發(fā)性房性心動(dòng)過速）陣發(fā)性房性心動(dòng)過速） 和和 MAT（多源性房性心動(dòng)過速）多源性房性心動(dòng)過速） 為自律性心動(dòng)為自律性心動(dòng)過速，直流電復(fù)律無效果過速，直流電復(fù)律無效果. (同竇速同竇速) 應(yīng)用可對(duì)房室傳導(dǎo)有阻滯作用的藥物控應(yīng)用可對(duì)

27、房室傳導(dǎo)有阻滯作用的藥物控制心率制心率: 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑, 受體阻滯劑受體阻滯劑. 如果如果 心功能不全心功能不全, 應(yīng)用胺腆酮或地爾硫應(yīng)用胺腆酮或地爾硫卓卓. 糾正病因糾正病因: 電解質(zhì)電解質(zhì),中毒中毒來源不明穩(wěn)定寬來源不明穩(wěn)定寬QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速 設(shè)法確定診斷設(shè)法確定診斷: 12導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 食管導(dǎo)聯(lián)食管導(dǎo)聯(lián) 臨床信息臨床信息寬大畸形心動(dòng)過速的鑒別診斷（1）室上性心動(dòng)過速伴）室上性心動(dòng)過速伴aberration (2) 室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速+原有原有BBB (3) VTWellens鑒別要點(diǎn)（1）AVD, S1強(qiáng)弱不等，頸強(qiáng)弱不等，頸V強(qiáng)烈搏動(dòng)強(qiáng)烈搏動(dòng)（2

28、）心室）心室capture或或fusion beat（3）RBBB, 室率室率170 ，不利于，不利于VT (4) RR 節(jié)律明顯不齊，節(jié)律明顯不齊，af 伴差異或經(jīng)旁伴差異或經(jīng)旁道道 （5 ）QRS0.14” (6) EAD 左偏，有利于左偏，有利于VT(7)cRBBB時(shí)，時(shí)，V1-單相單相R波或雙相波或雙相qR,QR,RS-VT; V1-三相波形三相波形, rSR, 和和V6有有q波者波者SVT, V1呈兔耳呈兔耳VT(8)cLBBB, V6呈呈QR或或QS 形者，形者，VT(9)V1V6, 一致向上或向下者，一致向上或向下者， VTBrugada鑒別要點(diǎn)（1）心前導(dǎo)聯(lián)）心前導(dǎo)聯(lián)QRS波，

29、無一呈波，無一呈RS圖形，圖形， -VT,如有的導(dǎo)聯(lián)為如有的導(dǎo)聯(lián)為RS, 下一步下一步（2）有一導(dǎo)聯(lián)）有一導(dǎo)聯(lián)R-S間距間距100ms 者者-VT, 否則下一步否則下一步 （3 ）有）有AVD-VT, 否則下一步否則下一步 （4 ）觀察）觀察V1 至至V6 的的QRS 波形態(tài)，以波形態(tài)，以判斷是判斷是VT 或或SVT 伴差異，見伴差異，見Wellen 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 寬寬QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速Wide complex tachycardia如果為室上性如果為室上性,按照處理窄按照處理窄QRS波室速的方法波室速的方法治療治療.如果為室性如果為室性, 按照處理有脈室速的方法治療按照處理有脈室速的方法

30、治療.如果無法判斷如果無法判斷: 直流電復(fù)律或胺腆酮直流電復(fù)律或胺腆酮 (或普魯卡或普魯卡因胺，在心功能完好的情況下因胺，在心功能完好的情況下.)穩(wěn)定的單形性室速穩(wěn)定的單形性室速Stable monomorphic VT 判斷判斷:有無心功能不全有無心功能不全? 心功能完好心功能完好:應(yīng)用普魯卡因胺或索他洛爾或應(yīng)用普魯卡因胺或索他洛爾或胺腆酮或利多卡因胺腆酮或利多卡因. 有心功能不全有心功能不全: 胺腆酮或利多卡因或同步復(fù)胺腆酮或利多卡因或同步復(fù)律律. 記住記住:對(duì)于任何有脈搏的室速，你可以直接對(duì)于任何有脈搏的室速，你可以直接應(yīng)用心律轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)用心律轉(zhuǎn)復(fù) 。穩(wěn)定的多形性室速穩(wěn)定的多形性室速Stab

31、le polymorphic VT判斷判斷: 基線上的基線上的 QT 間期是否有延長間期是否有延長?如果沒有延長如果沒有延長,治療缺血和糾正電解質(zhì)治療缺血和糾正電解質(zhì).應(yīng)用應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑, 胺腆酮胺腆酮, 普魯卡因胺普魯卡因胺 或利多卡因或利多卡因.如果如果 心功能不全心功能不全,應(yīng)用胺腆酮或利多卡應(yīng)用胺腆酮或利多卡因因, 再行直流電復(fù)律再行直流電復(fù)律.穩(wěn)定多形性室速穩(wěn)定多形性室速Stable polymorphic VT如果在基線上如果在基線上QT延長延長,或如果看上去象或如果看上去象TdP(伴有伴有QT間期延長者稱為間期延長者稱為TdP, 否則稱為否則稱為多形性多形性VT)糾正電

32、解質(zhì)失衡糾正電解質(zhì)失衡.應(yīng)用鎂應(yīng)用鎂, 利多卡因或苯妥英利多卡因或苯妥英.考慮超速起搏考慮超速起搏 準(zhǔn)備治療可能的室顫準(zhǔn)備治療可能的室顫.不穩(wěn)定心律失常不穩(wěn)定心律失常Unstable Tachycardia心律轉(zhuǎn)復(fù)心律轉(zhuǎn)復(fù) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 和和 房撲房撲: 50 J, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J 房顫和室速房顫和室速: 100 J, 200 J, 300 J, 360 J 多形性室速多形性室速 (治療類似室顫治療類似室顫): 200 J, 200 to 300 J, 360 J鎮(zhèn)靜和麻醉治療鎮(zhèn)靜和麻醉治療病例病例 1 164 歲男性發(fā)現(xiàn)摔倒在

33、地歲男性發(fā)現(xiàn)摔倒在地3分鐘分鐘.無動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸無動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)4分鐘后開始救治分鐘后開始救治在第一個(gè)救護(hù)人員到達(dá)前沒有在第一個(gè)救護(hù)人員到達(dá)前沒有人對(duì)患者進(jìn)行過人對(duì)患者進(jìn)行過 CPR在距離你在距離你3米遠(yuǎn)的地方有米遠(yuǎn)的地方有心臟監(jiān)護(hù)設(shè)備和除顫器心臟監(jiān)護(hù)設(shè)備和除顫器首先你應(yīng)該做什么首先你應(yīng)該做什么 ?最初的心律最初的心律怎么辦怎么辦?你進(jìn)行了三次除顫你進(jìn)行了三次除顫但心律沒有改變但心律沒有改變下一步該怎么辦下一步該怎么辦 ?你想應(yīng)用腎上腺素你想應(yīng)用腎上腺素, 但你無但你無法建立靜脈通路法建立靜脈通路下一步該怎么辦下一步該怎么辦 ?你給病人插管后，氣管給藥腎上腺素你給病人插管后，氣管給藥腎

34、上腺素 2.5mg，再給生理鹽水再給生理鹽水10ml，然后使然后使病人過度通氣病人過度通氣.在等待在等待_ 秒后以秒后以 360J的能量除顫的能量除顫心律仍未改變心律仍未改變下一步怎么辦下一步怎么辦 ?現(xiàn)在你終于建立了靜脈通路現(xiàn)在你終于建立了靜脈通路 300 mg of Amiodarone IV push你等待了你等待了 60 秒后以秒后以360J除除顫顫 但病人仍維持室顫但病人仍維持室顫下一步怎么辦下一步怎么辦?你第二次應(yīng)用腎上腺素你第二次應(yīng)用腎上腺素, 等待等待 60秒后秒后再次以再次以 360J除顫除顫心律仍未改變心律仍未改變你應(yīng)用了利多卡因你應(yīng)用了利多卡因 ,等待等待 60秒后再次秒后再次以以 360J除顫除顫心律仍未改變心律仍未改變下一步怎么辦下一步怎么辦?第三次應(yīng)用腎上腺素第三次應(yīng)用腎上腺素