膿毒癥和感染性休克第三版國際共識(shí)定義

1、膿毒癥和感染性休克第三版國際共識(shí)定義 主要內(nèi)容一、膿毒癥定義的演變二、新的膿毒癥定義產(chǎn)生的必要性三、新標(biāo)準(zhǔn)的形成過程四、Sepsis 3.0的定義及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)五、膿毒癥休克定義的演變六、膿毒癥和膿毒癥休克的主要概念七、膿毒癥和膿毒性休克的識(shí)別流程 一、膿毒癥定義的演變 Sepsis 3.0到來1、Sepsis 1.01991年SCCM/ACCP共識(shí) 首次統(tǒng)一與膿毒癥相關(guān)的術(shù)語、定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥：感染+SIRS2嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥合并器官功能障礙感染性休克：由膿毒癥所致，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)的持續(xù)低血壓 2、Sepsis 與SIRS的關(guān)系3、Sepsis 1.0的不足 首先，SIRS作

2、為膿毒癥的重要診斷依據(jù)，卻不只由感染引起，創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素也均可導(dǎo)致SIRS?；赟IRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性。其次，感染除導(dǎo)致炎癥反應(yīng)外，也可引起抗炎反應(yīng)的增強(qiáng)。因此，基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏敏感性。再者，基于感染和SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能客觀反映感染導(dǎo)致器官功能損害及其嚴(yán)重程度的病理生理特征。另外，感染除引起炎癥和抗炎反應(yīng)的改變外，還可導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝和凝血等的異常。 4、Sepsis 2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識(shí)共識(shí)Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基礎(chǔ)上+2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指

3、標(biāo)、組織灌注參數(shù)）嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥: : 指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克膿毒性休克: : 指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓。器官功能障礙指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo): 低氧血癥(PaO2/ FiO2 300 mm Hg)急性少尿( 尿量 1. 5 或活化部分凝血激酶時(shí)間 60 s )腹脹( 腸鳴音消失)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù) 40 mg/ L 或70 mmol/ L)5、Sepsis2.0的不足診斷過于復(fù)雜，臨床很少應(yīng)用，對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值不高 SIRS太過敏感，缺乏特異性缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用

4、廣泛的仍是Sepsis 1.0標(biāo)準(zhǔn)。 二、新的膿毒癥定義產(chǎn)生的必要性 Sepsis 3.0到來以前的定義的局限性包括過度關(guān)注炎癥反應(yīng)、認(rèn)為膿毒癥遵循一個(gè)從嚴(yán)重膿毒癥發(fā)展至休克的連續(xù)性誤導(dǎo)模式、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性與敏感性不足，不能對(duì)膿毒癥做出科學(xué)客觀的診斷。多個(gè)術(shù)語用于膿毒癥、感染性休克以及器官功能障礙的定義，導(dǎo)致在報(bào)告發(fā)生率與觀察死亡率時(shí)出現(xiàn)差異。1、以前定義的局限性2、修改定義的必要性、修改定義的必要性 考慮到膿毒癥病理學(xué)（器官功能、形態(tài)學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)以及循環(huán)的變化）、管理以及流行病方面已經(jīng)取得的進(jìn)展，因此需要對(duì)該定義進(jìn)行復(fù)審。 公眾在這方面的意

5、識(shí)較差。加之臨床表現(xiàn)的多樣導(dǎo)致診斷困難，即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也是公眾在這方面的意識(shí)較差。加之臨床表現(xiàn)的多樣導(dǎo)致診斷困難，即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也是如此。因此，公眾需要了解膿毒癥的定義，而衛(wèi)生保健從業(yè)者需要改進(jìn)臨床提示和診斷如此。因此，公眾需要了解膿毒癥的定義，而衛(wèi)生保健從業(yè)者需要改進(jìn)臨床提示和診斷方法，使人們對(duì)膿毒癥早期的認(rèn)識(shí)及準(zhǔn)確量化變得簡單。方法，使人們對(duì)膿毒癥早期的認(rèn)識(shí)及準(zhǔn)確量化變得簡單。 20022002年巴塞羅那宣言：呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會(huì)要年巴塞羅那宣言：呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會(huì)要像當(dāng)年重視像當(dāng)年重視“中風(fēng)中風(fēng)”和和“急性

6、心梗急性心梗”一樣，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭取在一樣，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭取在5 5年內(nèi)把膿毒年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低癥的病死率降低2525。膿毒癥與急性心梗死亡率變化的比較 1960年年 2000年年 膿毒癥膿毒癥10%20%30%40%50%急性心急性心梗梗死亡率死亡率 理想情況下，這些臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)可識(shí)別膿毒癥所有因素（感染、宿主反應(yīng)和器官功能障礙），并容易獲得，及時(shí)利用，并在一個(gè)合理的成本或支出范圍內(nèi)。 測試?yán)么笮团R床數(shù)據(jù)庫得出的標(biāo)準(zhǔn)的效度應(yīng)該成為可能，最終都是前瞻性的。 臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該提供給院外醫(yī)生、急診科醫(yī)生、和有更好能力確定疑似感染，并有可能進(jìn)展到危及患者生命的病房醫(yī)生。

7、 這樣的早期識(shí)別尤為重要，因?yàn)槟摱景Y患者得到及時(shí)的救治可改善患者預(yù)后。3、Sepsis定義的修訂應(yīng)考慮的因素：在各地研究中更可靠對(duì)Sepsis的認(rèn)識(shí)逐漸深入在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現(xiàn)終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來定義Sepsis 4、Sepsis定義的修訂主要基于三方面考慮：三、新標(biāo)準(zhǔn)的形成過程 Sepsis 3.0到來1、病歷來源美國賓夕法尼亞州西南地區(qū)匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心附屬醫(yī)院和12家社區(qū)醫(yī)院的130萬例患者的電子病歷數(shù)據(jù)。有148907例可疑存在感染的患者，經(jīng)確認(rèn)均進(jìn)行了體液培養(yǎng)及接受抗生素治療。通過了4個(gè)美國外部或非美國的數(shù)據(jù)庫的驗(yàn)證，數(shù)據(jù)庫包括了超過700000例來自社區(qū)和醫(yī)院

8、獲得性感染的患者（在社區(qū)和三級(jí)護(hù)理機(jī)構(gòu)中治療的患者）。2、評(píng)估方法通過查詢大量假設(shè)存在感染的住院患者的病歷來進(jìn)行，評(píng)估現(xiàn)行的炎癥反應(yīng)評(píng)分（SIRS）或器官功能障礙評(píng)分（如SOFA，LODS）之間的一致性（構(gòu)想效度）以及描述它們與隨之而來的臨床結(jié)果之間的相關(guān)性（預(yù)測效度）2001的工作組還提出了應(yīng)用多變量回歸來分析21條床旁和實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況兩種臨床預(yù)后（ 住院病死率和死亡率，住ICU時(shí)間3天，或二者同時(shí)使用）常用于評(píng)估總體預(yù)測效度及由年齡、性別和合并癥所確定的基線風(fēng)險(xiǎn)十分位區(qū)間的預(yù)測效度。3、SOFA評(píng)分系統(tǒng)4、結(jié)論在匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)庫中，存在可疑感染的ICU患者，其住院死亡率

9、的差別，使用SOFA評(píng)分（AUROC=0.74; 95% CI,0.73-0.76）和LODS評(píng)分（AUROC=0.75; 95% CI,0.72-0.76）優(yōu)于使用SIRS評(píng)分（AUROC=0.64; 95% CI,0.62-0.66）。在SOFA評(píng)分2分的變化上，預(yù)測效度是相似的（AUROC=0.72; 95% CI,0.70-0.73）。對(duì)于ICU外可疑存在感染的患者，其住院病死率的差別，使用SOFA評(píng)分（AUROC=0.79; 95% CI,0.78-0.80）或SOFA評(píng)分變化（AUROC=0.79; 95% CI,0.78-0.79）與SIRS評(píng)分相似（AUROC=0.76; 95

10、% CI,0.75-0.77）。4、結(jié)論SOFA評(píng)分較LODS評(píng)分有著更好的知曉率及更簡單的操作工作組推薦使用SOFA評(píng)分較基線改變2分作為器官功能障礙表現(xiàn)（框3）。SOFA評(píng)分的基線一般認(rèn)為是0分，除非患者在發(fā)生感染前就已存在（急性或慢性）器官功能障礙。SOFA評(píng)分2分的患者，其總體死亡率風(fēng)險(xiǎn)大約為全部住院可疑存在感染患者的10%。這個(gè)比例高于ST段抬高型心肌梗死（被社區(qū)醫(yī)生或臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)為威肋生命的疾病狀況）的總體死亡率8.1%。根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)基線水平，SOFA評(píng)分2分者與SOFA評(píng)分18mg/dL)。4、SepticShock3.0優(yōu)點(diǎn)更高死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)：血壓、血乳酸水平和液體復(fù)蘇

11、量。這一組合既包括細(xì)胞功能障礙還包括了心血管功能損害，且與風(fēng)險(xiǎn)校正后的死亡率顯著升高直接相關(guān)。這個(gè)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)診斷的感染性休克患者相關(guān)的住院死亡率40%。5、關(guān)于定義中血乳酸的分歧縱然乳酸水平受到多種因素的影響, 如組織供氧不足、有氧呼吸受損、糖酵解加速和肝臟清除減少等。高乳酸血癥是疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)恰當(dāng)?shù)臉?biāo)志物，其水平越高預(yù)測的死亡率也就越高。而“充分的液體復(fù)蘇”或“需要使用升壓藥”用作感染性休克的診斷指標(biāo)并不是很明確，它們高度依賴使用該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷的醫(yī)生，不同的監(jiān)測方式和治療的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果。而其他方面的治療，如鎮(zhèn)靜和容量狀態(tài)評(píng)估，也是低血壓與血管活性藥物關(guān)系潛在的干擾因素。六

12、、膿毒癥和膿毒癥休克的主要概念 Sepsis 3.0到來七、膿毒癥和膿毒性休克的識(shí)別流程 Sepsis 3.0到來八、新版定義爭議和局限性 Sepsis 3.0到來膿毒癥是一個(gè)廣義的術(shù)語，用于描述一個(gè)尚未完全認(rèn)知的進(jìn)程，到目前為止，還沒有簡單和清楚的臨床標(biāo)準(zhǔn)或生物、影像、或?qū)嶒?yàn)室特征可以獨(dú)一無二的識(shí)別一個(gè)膿毒血癥患者。工作組認(rèn)識(shí)到不可能達(dá)到全部的共識(shí)，實(shí)用的折中方案還是需要的，所以要把重點(diǎn)放在診斷標(biāo)準(zhǔn)的普遍性和尋找容易測量的標(biāo)識(shí)上，這些標(biāo)識(shí)能最好能體現(xiàn)膿毒癥當(dāng)前根本機(jī)制的構(gòu)想。qSOFA評(píng)分大部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于美國的數(shù)據(jù)庫，其穩(wěn)健性和納入下次定義的潛在可能性有待進(jìn)一步研究。更新沒有針對(duì)兒童人群的類

13、似概念，目前應(yīng)用的臨床標(biāo)準(zhǔn)需要考慮到與年齡相關(guān)的，在正常生理范圍和病理生理反應(yīng)的變化。1、局限性當(dāng)前器官功能障礙評(píng)分系統(tǒng),預(yù)警得分,正在進(jìn)行的研究和評(píng)分路徑的發(fā)展之間存在著矛盾。許多這樣的評(píng)分系統(tǒng)和路徑已經(jīng)形成了共識(shí)，而當(dāng)前工作的一個(gè)重要方面是數(shù)據(jù)的可靠性，盡管這些數(shù)據(jù)入選了大量的患者并且是回顧性研究。工作組認(rèn)為,標(biāo)準(zhǔn)化的定義和臨床標(biāo)準(zhǔn)是至關(guān)重要的，以確保清晰的交流和膿毒癥預(yù)測的準(zhǔn)確性。另外一個(gè)問題是感染治療開始時(shí)很少經(jīng)過微生物正攝，即使完成了微生物培養(yǎng)試驗(yàn)，培養(yǎng)陽性的“膿毒癥”也只有30%-40%。因此，當(dāng)談到膿毒癥流行病學(xué)的評(píng)估和報(bào)道時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程必須包括諸如初始抗菌素或者感染臨床診斷的可能性，將來的流行病學(xué)研究應(yīng)該包括微生物培養(yǎng)陽性的膿毒癥的比例。1、局限性有些人爭論乳酸測定應(yīng)該采納為一個(gè)感染患者的重要的膿毒癥生物學(xué)標(biāo)記物，但是由于在一個(gè)qSOFA2 分，可能成為膿毒癥的患者中，乳酸測定不能在預(yù)測效度提供有意義的變化，相比較簡易床邊評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，乳酸測定增加了診斷的復(fù)雜性和醫(yī)療費(fèi)用，工作組無法證明這一措施是正確的。工作組推薦不應(yīng)該把乳酸測定捆綁為指導(dǎo)治療