湖北見證取樣送檢委托單

1、湖北見證取樣送檢委托單混凝土試件見證取樣送樣委托單委托編號(hào):工程名稱潛江市潤(rùn)基建材城F1-F4區(qū)I：程地點(diǎn)潛江市潤(rùn)基建材城委托單位荊州市舜天建筑有限公司施工單位荊州市舜天建筑有限公司建設(shè)單位潛江潤(rùn)基市場(chǎng)管理服務(wù)有限公司監(jiān)理單位荊州市江明工程建設(shè)監(jiān)理有限公司潛江分公司見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期年月日聯(lián)系電話檢驗(yàn)編號(hào)試件尺寸設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)成型日期要求試驗(yàn)齡期送樣數(shù)量代表批量養(yǎng)護(hù)方法使用部位2 / 13檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期年月日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期年月日付款方式1、見證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員，說

2、2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。明3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告一律無效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見證單位（紅）湖北見證取樣送檢委托單委托編號(hào):工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期2012年10月25日聯(lián)系電話檢驗(yàn)編號(hào)樣品名稱規(guī)格型號(hào)送樣數(shù)量代表批量生產(chǎn)廠家使用部位自粘防水卷材3mm1

3、組1000卷武漢宏豐建筑防水裝飾有限公司頂板檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期年月日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告一律無效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見證單位（紅）防水材料見i區(qū)委托單工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單

4、位建設(shè)單位監(jiān)理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期2009年7月日聯(lián)系電話檢驗(yàn)編號(hào)試件名稱強(qiáng)度等級(jí)牌號(hào)代號(hào)規(guī)格鋼筋標(biāo)志表面形狀生產(chǎn)廠家送樣數(shù)量代表批量使用部位原檢驗(yàn)編號(hào)熱扎鋼筋HRB33510光圓長(zhǎng)江鋼鐵1組12.639主體熱扎鋼筋HRB33512光圓南昌長(zhǎng)力1組1.99主體熱扎鋼筋HRB40014光圓冷水江鋼鐵1組4.792主體熱扎鋼筋HRB40025帶肋晉城鋼鐵1組22.176主體檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期年月日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及

5、取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告一律無效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見證單位（紅）建筑鋼筋試證取樣送樣委托單工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期2012年5月140聯(lián)系電話檢驗(yàn)編號(hào)試件名稱鋼筋母材情況送樣數(shù)量代表批量使用部位原檢驗(yàn)編號(hào)強(qiáng)度等級(jí)牌號(hào)代號(hào)規(guī)格鋼筋標(biāo)志表面形狀生

6、產(chǎn)廠家電渣壓力焊HRB33516帶肋信鋼1組300屋面層柱檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期年月日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告一律無效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證第四聯(lián)：交見證單位（紅）鋼筋連接接頭試曲制取樣送委托單4 / 13

7、湖北見證取樣送椅等桿單委托編號(hào):托單工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期2012年5月30日聯(lián)系電話檢驗(yàn)編號(hào)樣品名稱規(guī)格產(chǎn)地送樣數(shù)量代表批量使用部位河砂、。中粗巴河1組80m3砌體、裝飾裝修檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期年月日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任

8、由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告一律無效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見證單位（紅）6 / 13湖北見證取樣;關(guān)椅等桿單委托編號(hào):（混凝土）配合比見椒樣送委托單工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期年月日聯(lián)系電話檢驗(yàn)編號(hào)水泥砂石摻和料摻和料外加劑使用部位委托單位的要求設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)碎拌合物稠度抗?jié)B等級(jí)砂漿稠度（mm）其它要求坍落度（mm）維勃稠度（S）收樣日期年月日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設(shè)單位或監(jiān)

9、理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告一律無效。7 / 13湖北見證取樣;關(guān)椅等桿單委托編號(hào):其它建送委托單8 / 13工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期年月日聯(lián)系電話檢驗(yàn)編號(hào)樣品名稱規(guī)格型號(hào)送樣數(shù)量代表批量生產(chǎn).家使用部位塑鋼中空玻璃窗5m

10、m厚1組武漢市偉峰建筑裝飾有限公司門窗工程檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期年月日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告一律無效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見證單位（紅）委托編號(hào):湖北見證取樣;關(guān)椅等桿單砂漿試件見證取樣送

11、委托單工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期2012年10月10日聯(lián)系電話檢驗(yàn)編號(hào)試件尺寸設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)成型日期要求試驗(yàn)齡期送樣數(shù)量代表批量養(yǎng)護(hù)方法使用部位70.7*70.7*70.7M52012.9.1328d1組100m3標(biāo)養(yǎng)地下室檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期年月日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)

12、，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)，4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告一律無效。9 / 13湖北見證取樣送椅等桿單委托編號(hào):水泥試件見1國(guó)委托單11 / 13工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見證單位（蓋章）見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期年月日聯(lián)系電話檢驗(yàn)編號(hào)廠家牌號(hào)品種等級(jí)出廠編號(hào)送樣數(shù)量代表批量出廠日期使用部位湖北華祥水泥有限公司PSA32.51組40T2012.10.1裝飾裝修檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期年月日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期年月日付款方式說明1、見證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑

13、施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告一律無效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見證單位（紅）湖北見證取樣送檢委單現(xiàn)場(chǎng)見證抽樣檢驗(yàn)委標(biāo)，委托編號(hào)：委托日期：年月日（監(jiān)制委托單位工程名稱建設(shè)單位工程地點(diǎn)施工單位檢驗(yàn)編號(hào)見證單位（蓋章）見證人（簽字）檢測(cè)原因：回填土檢測(cè)檢測(cè)項(xiàng)目：建設(shè)單位代表（簽字、蓋章）施工單位代表（簽字、蓋章）