臨床血脂測(cè)定的現(xiàn)狀與展望

1、臨床血脂測(cè)定的現(xiàn)狀與展望    【關(guān)鍵詞】  血漿脂蛋白    血漿脂蛋白和脂質(zhì)測(cè)定是臨床生化檢驗(yàn)的常規(guī)測(cè)定項(xiàng)目，其對(duì)早期發(fā)現(xiàn)與診斷高脂蛋白血癥，防治動(dòng)脈粥樣硬化（AS）性心腦血管疾病具有重大意義。目前，血脂測(cè)定及其臨床應(yīng)用已越來越受到臨床各學(xué)科的重視?，F(xiàn)就臨床血脂檢測(cè)的有關(guān)內(nèi)容作一綜述。    1  血脂監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義    1997年我國的“血脂異常防治建議”1 和2001年美國膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）成人教育組第三次指南（ATP ）2

2、都要求臨床常規(guī)血脂測(cè)定中應(yīng)包括TC、TG、LDL-C、HDL-C 等 4項(xiàng)指標(biāo)，2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)血脂專家委員會(huì)制訂的關(guān)于臨床血脂測(cè)定的建議中提出至少測(cè)定TC、TG、HDL-C、LDL-C，有條件的實(shí)驗(yàn)室可增加測(cè)定Lp(a）、apoAI、apoB3。    血脂水平異常在心血管疾病尤其是冠心?。–HD）的防治中極為重要，進(jìn)行血脂測(cè)定結(jié)果分析時(shí)應(yīng)考慮分析前變異對(duì)測(cè)定結(jié)果的影響。高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的主要危險(xiǎn)因素之一。血清TC水平越高，冠心病發(fā)病越多越早。人群中血清TG水平呈明顯的正偏態(tài)分布。前瞻性研究顯示高TG也是CHD的危險(xiǎn)因素，AS和CH

3、D時(shí)多有TG增高，特別是當(dāng)高TG同時(shí)伴有TC、LDL-C增高，HDL-C減低，并同時(shí)存在冠心病其他危險(xiǎn)因子（如冠心病家族史、飲酒、吸煙、肥胖等）時(shí)，對(duì)AS和CHD診斷意義更大。繼發(fā)性或遺傳性因素可出現(xiàn)高水平TG，但臨床中大部分血清TG升高主要見于代謝綜合征。    低HDL血癥也是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，血清HDL-C水平越低，發(fā)生AS的危險(xiǎn)性增加。LDL屬于致AS脂蛋白，血清LDL-C水平越高，AS的危險(xiǎn)性越大。apoA、apoB與AS和CHD關(guān)系最密切。一般情況下，血清apoA與HDL-C 呈明顯正相關(guān)。冠心病患者、腦血管病患者、酒精性肝炎、Tangier癥等a

4、poA 偏低。家族性高TG血癥患者HDL-C往往偏低，但apoA不一定低，不增加冠心病危險(xiǎn)；家族性混合型高脂血癥患者apoA和HDL-C都會(huì)下降，冠心病危險(xiǎn)性高。一般情況下血清apoB 與LDL-C呈顯著正相關(guān)。Lp (a） 可作為動(dòng)脈硬化性心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素指標(biāo)。血清Lp (a） 濃度主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重、適度體育鍛煉和降膽固醇藥物的影響。各種急性時(shí)相反應(yīng)、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和服用生長激素等時(shí)Lp (a）可增高。    需要注意的問題是血脂測(cè)定為診斷高脂蛋白血癥與異常脂蛋白血癥的必要指標(biāo)，但不能診斷CHD。血脂指標(biāo)主要反映脂

5、代謝狀態(tài)，可用作冠心病風(fēng)險(xiǎn)程度的估計(jì)，測(cè)定血脂的目的是評(píng)估血脂水平對(duì)AS性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)程度，而不是用于AS性疾病的診斷。應(yīng)避免把危險(xiǎn)因素當(dāng)作診斷指標(biāo)看待，才能做到血脂分析的合理應(yīng)用，恰如其分地評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。    2  血脂檢測(cè)的方法學(xué)及標(biāo)準(zhǔn)化    中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)于1995年分別就TC、TG、HDL-C、LDL-C的測(cè)定提出推薦方法，對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室提高血脂分析水平起到了積極推動(dòng)作用，但在實(shí)際應(yīng)用工作中仍有許多問題亟待進(jìn)一步解決。關(guān)于臨床血脂測(cè)定的建議針對(duì)臨床TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoAI、apoB、L

6、p (a） 的測(cè)定方法與臨床應(yīng)用等實(shí)際工作中出現(xiàn)的問題提出了以下建議：酶法如膽固醇氧化酶-過氧化物酶-氨基安替比林和酚法（CHOD-PAP 法）、甘油磷酸氧化酶-過氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法（GPO-PAP 法）分別作為臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清TC、TG的常規(guī)方法，有條件的實(shí)驗(yàn)室（如三級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)考慮開展游離甘油的測(cè)定或采用兩步酶法測(cè)定TG；勻相測(cè)定法作為臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清HDL-C、LDL-C的常規(guī)方法；免疫濁度法作為測(cè)定血清apoAI、apoB 和Lp (a） 的常規(guī)方法，首選免疫透射比濁法（ITA），再次為免疫散射比濁法（INA）。    血脂測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化就

7、是要做到測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確，使實(shí)驗(yàn)室之間的測(cè)定值有可比性，使常規(guī)測(cè)定的準(zhǔn)確性可溯源于公認(rèn)的參考系統(tǒng)。標(biāo)準(zhǔn)化工作的核心是量值溯源，即在建立一個(gè)可靠的參考系統(tǒng)作為準(zhǔn)確性基礎(chǔ)的情況下，通過標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃將準(zhǔn)確性轉(zhuǎn)移到常規(guī)測(cè)定中去，使常規(guī)測(cè)定結(jié)果可溯源到參考系統(tǒng)所提供的準(zhǔn)確性基礎(chǔ)上來。血脂測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化并非要求統(tǒng)一測(cè)定方法，而是實(shí)驗(yàn)室之間對(duì)同一批標(biāo)本的血脂測(cè)定值取得基本一致，要求測(cè)定值落入在可允許的不精密度（CV ）及不準(zhǔn)確度（與靶值的偏差）范圍4。血脂分析標(biāo)準(zhǔn)化有兩個(gè)主要內(nèi)容，即參考系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃。目前國際上具備完整參考系統(tǒng)的血脂指標(biāo)只有TC和TG，其量值可溯源至國際通用的國際標(biāo)準(zhǔn)，不隨時(shí)間和空間的變化而變化。

8、標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃是將常規(guī)分析與參考系統(tǒng)相聯(lián)系的過程，主要有應(yīng)用參考物質(zhì)和應(yīng)用參考方法兩種方式，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。應(yīng)用參考物質(zhì)相對(duì)簡單，是目前最常用的方式，但由于基質(zhì)效應(yīng)的影響，當(dāng)用參考物質(zhì)校準(zhǔn)的分析系統(tǒng)分析實(shí)際樣品時(shí)會(huì)產(chǎn)生誤差；由于參考物質(zhì)品種有限，在濃度和樣品成分方面不具備足夠的代表性，不能有效地鑒定和修正校準(zhǔn)以外的分析質(zhì)量問題(如特異性、線性等方面的問題）。應(yīng)用參考方法，即用參考方法和常規(guī)方法同時(shí)分析足夠數(shù)量的、有代表性的、分別取自不同個(gè)體的實(shí)際新鮮樣品，是最有效的標(biāo)準(zhǔn)化方式，但此方式復(fù)雜，受有無參考方法可用的限制。    自20世紀(jì)50年代發(fā)展至今，美國的膽固醇參考系統(tǒng)成為國際上最早建立、最完善、成效最顯著的臨床檢驗(yàn)參考系統(tǒng)。它的主要組成部分是美國標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)研究所（NIST）的決定性方法和一級(jí)參考物質(zhì)、疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的Abell-Kendall（A-K）參考方法和二級(jí)參考物質(zhì)及以此為基礎(chǔ)的多種標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃。一種標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃是CDC/ 國家心肺血液研究所（NHLBI）的血脂標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃，該計(jì)劃考慮到凍干血清的基質(zhì)效應(yīng)問題，用冰凍血清作二級(jí)參考物質(zhì)進(jìn)行量值傳遞。鑒于有些檢驗(yàn)分析系統(tǒng)甚至對(duì)冰凍血清也呈現(xiàn)基質(zhì)效應(yīng)，用新鮮血清進(jìn)行量值傳遞是最有效的方式，CDC又于20世紀(jì)80年代末建立膽固醇參考